Основные направления исследований в патопсихологии Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»
И. А. Горьковая
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПАТОПСИХОЛОГИИ
Рассматриваются соотношение патопсихологии и психопатологии, различные взгляды на предмет патопсихологии. Выделяются следующие основные направления исследований в патопсихологии: исследование количественных и качественных нарушений психических процессов; психометрический подход, при котором делается акцент на способах, приемах замера каких-либо свойств психических процессов или состояний и интерпретации полученных результатов с целью повышения валидности и надежности предлагаемых опросников или проективных тестов; синдромологический подход, в рамках которого предлагаются различные типологии патопсихологических синдромов или симптомокомлексов. Автор статьи предлагает четвертый подход, при котором исследуются патопсихологические проявления при определенных психических расстройствах в зависимости от их формы, стадии и течения заболевания.
Ключевые слова: патопсихология и психопатология, нарушения психических процессов, психометрия, симптомокомплексы, синдромы, психические заболевания.
I. Gorkovaya
MAIN TRENDS OF RESEARCH IN PATHOPSYCHOLOGY
The correlation between pathopsychology and psychopathology, and different views on subject of pathopsychology are examined. The following main trends of research in pathopsychology are identified: 1) the study of quantitative and qualitative disorders of mental processes; 2) a psychometric approach in which the emphasis is placed on methods and techniques of measurement of some characteristics of mental processes or states and an interpretation of the finfings in order to raise validity and reliability of questionnaires or projective tests; 3) a syndromic approach in which different typologies of pathopsychological syndromes or symptom complexes are suggested.
Патопсихология является одним из прикладных разделов медицинской психологии, где отражены основные положения, общие закономерности и факты научных исследований психологии и психи-
атрии, т. е. она носит междисциплинарный характер.
Встает вопрос о разграничении предмета патопсихологии и предмета психопатологии, так как объект один и тот же — нару-
Фактически того же мнения придерживался известный отечественный психиатр А. В. Снежневский, который отмечал, что психопатология, то есть общая психиатрия, использует медицинские понятия (этиология, патогенез, симптом, синдром) и патологические критерии (возникновение, течение и исход болезни), в то время как психология исходит из закономерностей психического развития.
Другого мнения о соотношении патопсихологии и психопатологии придерживался О. П. Росин [6]. Ученый рассматривал патопсихологию как необходимое звено в общей патологии психического. Предметом исследования патопсихологии является определенное звено в структуре симптомо-образования, которое предшествует психопатологическим образованиям в патогенезе болезни, а не закономерности и стереотипы развития психической болезни.
Существуют иные основания для разделения патопсихологии и психопатологии. Так, В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков во главу угла ставят методы, которыми пользуются для изучения расстройств психики. Так, патопсихология использует методы психологии, а психопатология тради-
ционно применяет клинико-описательный метод. «Однако, изучая одни и те же проявления психической патологии, например, разорванность мышления или резонерство, патопсихологи исследуют их психологическую структуру, а психопатологи дают клиническое описание этих признаков, прослеживают особенности их возникновения и связь с другими наблюдаемыми в клинике расстройствами мышления» [1, с. 10].
Одна из ведущих специалистов Европы в области клинической психологии М. Вольф расширяет предмет патопсихологии. По ее мнению, с патопсихологией связаны не только психология и психиатрия, но и психоанализ и философия. Автор акцентируется на интерпретации данных патопсихологического исследования: «В зависимости от того, связано ли заболевание с травмой в результате несчастного случая или с травмой психической, с неблагоприятной окружающей средой или с другими особыми факторами, привлекаются науки, которые в наибольшей мере способствуют объяснению причин болезни; чтобы определить специфику патопсихологического исследования, можно привлечь столько наук, сколько необходимо для объяснения этой специфики и для уточнения предмета и границ патопсихологии» [2, с.
Можно выделить три основных направления развития патопсихологии: патопсихология психических процессов, психометрия в патопсихологии и патопсихологические синдромы.
Представители первого направления исследуют психические процессы в норме и их количественные и качественные нарушения. На сегодняшний день накопленные данные о нарушениях психических процессов при различных формах заболеваний позволяют определить структуру дефекта и установить степень психических нарушений, что используется для дифференциально-диагностических целей, для рассмотрения качества ремиссий, при определении
характера действия новых фармакологических средств и т. д.
Одним из самых ярких представителей этого направления является Б. В. Зейгар-ник, которая в 1927 году защитила дипломную работу под руководством К. Левина «О запоминании завершенных и незавершенных действий». В 30-е годы она была ближайшим помощником Л. С. Выготского, в послевоенные годы возглавляла лабораторию экспериментальной патопсихологии в НИИ психиатрии МЗ РСФСР, с 1967 года, будучи профессором, читала курс патопсихологии на факультете психологии МГУ. Б. В. Зейгарник [3] обобщила и подробно описала патопсихологические исследования познавательной деятельности, например, нарушения мышления в виде нарушения операциональной стороны мышления, нарушения личностного компонента мышления и нарушение динамики умственной деятельности.
Вторым направлением является психометрия в патопсихологии. Представители этого направления разрабатывают, апробируют и/или адаптируют экспериментальные методики для исследования психики больных. Так, одна из представителей классической отечественной психологии С. Я. Рубинштейн [7] опубликовала практическое руководство по применению экспериментальных методик с опытом применения их в клинике, которые направлены на исследование сенсомотор-ной сферы, внимания, памяти, мышления, самооценки психики здоровой и отклоняющейся личности.
Особенно следует отметить, что в последние годы в некоторых случаях у вра-чей-психиатров возникает соблазн применять экспериментально-психологические
методики самостоятельно. Это приводит к размыванию границ предмета патопсихологии и психиатрии, к потере новых фактов, существенных для клинической карти-
ны психически больного, так как полученные данные, проанализированные и проинтерпретированные без применения категорий психологической теории, дают факты, которые врач может выявить в процессе клинической беседы и которые носят узкий характер.
Представители третьего направления считают наиболее целесообразным выделение патопсихологических синдромов. Сущность патопсихологического синдрома, как и в психиатрии, состоит в совокупности патогенетических симптомов, признаков психических расстройств, которые взаимообусловлены и взаимосвязаны и приближают к определению нозологической принадлежности заболевания. Это положение о единстве понимания синдрома с позиций психологии и психиатрии признают все ученые, которые вообще признают понятие патопсихологического синдрома. Однако В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков видят существенные различия между патопсихологическим и психопатологическим синдромом: «… различие это обусловлено не столько формой синдрома, его составом, сколько различными уровнями функционирования центральной нервной системы, на которых эти синдромы выделяются» [1, с. 35]. На основе научных разработок А. Р. Лурия и Ю. Ф. Полякова ими рассматриваются патобиологический (нарушения морфологической структуры тканей мозга и соответственно протекания биохимических процессов и т. п.), физиологический (изменение течения физиологических процессов), пато- и нейропси-хологический (нарушение протекания психических процессов и свойств психики), психопатологический (симптомы и синдромы психической патологии) уровни в системе иерархии мозговых процессов.
Эти уровни обусловливают иерархию функционирования психики человека как очень сложного процесса, который предопределяет необходимость усилий специалистов из разных областей знаний.
Итак, врач-психиатр констатирует наличие или отсутствие симптомов и синдромов психической патологии и, при их наличии, описывает особенности их течения, тогда как патопсихолог исследует компоненты и факторы мозговой деятельности, нарушения которых влекут за собой формирование болезненной симптоматики.
Впервые представлена типология патопсихологических симптомокомлексов (синдромов) И. А. Кудрявцевым, который является дважды доктором наук по специальностям психиатрия и медицинская психология и одним из ведущих судебных экспертов России еще с 1982 года. В дальнейшем при разработке этой проблемы ученый дает следующее определение: «Патопсихологический симптомокомплекс — это относительно специфический паттерн (определенным образом организованный комплекс, структурированная совокупность) внутренне связанных, родственных по происхождению (патогенезу) и механизмам развития психологических феноменов (симптомов) — признаков нарушения поведения, эмоционального реагирования и познавательной деятельности, несущих информацию об уровне (глубине), объеме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической «окраске») [4, с. 55]. Автором выделяется четыре основных патопсихологических симптомокомплекса, которые наиболее часто встречаются при производстве комплексной судебной психоло-го-психиатрической экспертизы: шизофренический, органический, психопатический и психогенной дезорганизации психической деятельности.
Обобщая научные изыскания и многолетний опыт практической работы, И. А. Кудрявцев делает вывод о том, что «проведенное динамическое сопоставление повторных психиатрических нозологических и патопсихологических синдромаль-ных диагнозов выявило высокую степень
их соответствия, подтвердив диагностическую надежность и информативность патопсихологических симптомокомплексов.
На основании полученных результатов можно утверждать, что патопсихологические синдромы, подобно симптомоком-плексам в психопатологии и нейропсихологии, являются необходимым промежуточным этапом на пути восхождения к синтезу высшего порядка — нозологическому и функциональному диагнозу» [4, с. 59-60].
Идею о выделении патопсихологических симптомокомплексов поддержал целый ряд ученых: Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, С. Л. Соловьева [5]. Они рассматривают следующую типологию патопсихологических синдромов: симптомокомплекс
психотической дезорганизации, шизофренический (диссоциативный) симптомоком-плекс, или синдром, аффективно-эндогенный синдром, олигофренический синдром, экзогенно-органический синдром, эндогенно-органический синдром, личностно-аномальный синдром, психогенно-психотический синдром, психогенно-невротический синдром. Представленная типология показывает, что предлагается иной по содержанию подход к пониманию патопсихологических сим-птомокомплексов, или синдромов. Структура каждого предложенного авторами синдрома рассматривается в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-потреб-ностной сферах психики больного.
Следует отметить, что Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, С. Л. Соловьева [5] указывают виды нозологических форм, при которых встречается тот или иной патопсихологический синдром. Так, по семиотике указанных авторов шизофренический синдром встречается при шизофрении, шизо-аффективном расстройстве, шизотипиче-ском расстройстве, шизоидном расстройстве личности; аффективно-эндогенный синдром наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза (циклотимия), при шизофрении с периодическим и шубообразным течением, при
шизоаффективных психозах, органических поражениях головного мозга; олигофрени-ческий синдром встречается при всей сборной группе олигофрений от хромосомных аберраций до экзогенно-органических поражений головного мозга людей в первые три года их жизни; экзогенноорганический синдром встречается при широком круге «органических» заболеваний головного мозга (травматическое, интоксикационное, сосудистое, опухолевое, метаболическое, эндокринное, паразитарный генез), а также иногда — при шизофрении с длительными сроками течения как следствии терапии и как последствии длительной терапии с применением психотропных средств при «органических» и «краевых» психопатиях; эндогенноорганический синдром встречается при ге-нуинной и симптоматической эпилепсии, при органических заболеваниях головного мозга, при последствиях черепно-мозговой травмы с судорожным синдромом, при органических расстройствах личности, при эпилептоидной психопатии; личностноаномальный синдром встречается при психопатиях, психопатоподобных состояниях при шизофрении, при органических заболеваниях головного мозга, при черепномозговых травмах и т.
д.; психогеннопсихотический синдром встречается при реактивных психозах; психогенно-невротический синдром встречается при неврозах и невротических состояниях.
По нашему мнению, этот подход является очень интересным, но встает вопрос о его функциональности в психиатрической клинике. Например, авторами нивелируется соотношение семантических понятий «симптомокомплекс» и «синдром». Первый описываемый симптомокомплекс психотической дезорганизации не требует специального экспериментально-психологического исследования, так как он очевиден при клинической беседе и в ходе наблюдения за психически больным. Отмечается различная этиология психозов, напри-
мер, при аффективно-эндогенном и психогенно-психотическом синдромах, но неясно, в чем их разница по патопсихологическому исследованию. Если ее нет, то почему они отнесены к различным синдромам, кроме того, может ли патопсихолог выявить этиологию психоза на основании экспериментально-психологического ис-
следования? Далее: личностно-аномальный синдром охватывает слишком широкий спектр психических расстройств — от психопатии до шизофрении — и последствий органических поражений головного мозга и в то же время не охватывает поведенческие расстройства, которые представлены в Международной классификации болезней 10 пересмотра и ББМ-4. Подобных вопросов возникает достаточно много. Естественно, в ряде случаев, например, при производстве судебной, трудовой, воинской экспертиз патопсихологический синдромологический подход вполне оправдан.
Исходя из запросов практики, считаем наиболее эффективным разработку четвертого направления, а именно — патопсихологические исследования при определенных психических заболеваниях. Следует отметить, что В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков [1] предприняли попытку описать патопсихологическую семиотику, но, к сожалению, в большинстве случаев — при явных, не вызывающих сомнений клинических проявлениях.
С нашей точки зрения, востребовано не многообразное представление о патопсихологических синдромах, а более четкое дифференцирование проявлений какой-либо нозологической единицы. Так, например, при патопсихологическом исследовании шизофрении необходимо диагностически изучать вид шизофрении, течение, стадию заболевания, медикаментозную коррекцию и ее влияние на протекание психических процессов. При патопсихологии личностных расстройств целесообразно отдельно рассматривать патопсихологию психопатий и патохарактерологических развитий личности, рас-
стройства личности при непрерывно те- рассматривать патопсихологические ис-
кущей форме шизофрении и шизофрени- следования в детской и подростковой
ческого дефекта и т. д. Отдельно следует психиатрии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. (Серия «Библиотека психолога»). М.: Изд-во Московского психологосоциального института; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК», 2002.
2. Вольф М. Патопсихология и ее методы. (Серия «Концентрированная психология). СПб.: Питер, 2004.
3. Зейгарник Б. В. Патопсихология. (Серия «Кафедра психологии») / Под ред. А. В. Спиваковской. М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000.
4. Кудрявцев И. А. О диагностической информативности некоторых патопсихологических синдромов // Журнал невропатолии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1982. № 12. С. 1814-1818.
5. Медицинская психология: Новейший справочник практического психолога / Сост. С. Л. Соловьева.
М.: АСТ; СПб.: Сова, 2007.
6. Росин О. П. К предмету патопсихологии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1976. № 4. С. 615-616.
7. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. (Практическое руководство). М., 2004.
REFERENCES
1. Blejher V. M., Kruk I. V., Bokov S. N. Klinicheskaja patopsihologija: Rukovodstvo dlja vrachej i klinicheskih psihologov. (Serija «Biblioteka psihologa»). M.: Izdatel’stvo Moskovskogo psihologo-social’nogo instituta: Voronezh: Izdatel’stvo NPO «MODJEK», 2002.
2. Vol’f M. Patopsihologija i ee metody. (serija «Koncentrirovannaja psihologija). SPb.: Piter, 2004.
3. Zejgarnik B. V. Patopsihologija. (Serija kafedra psihologii») / Pod red. A. V. Spivakovskoj. M.: Aprel’ Press, Izd-vo JEKSMO-Press, 2000.
4. Kudrjavcev I. A. O diagnosticheskoj informativnosti nekotoryh patopsihologicheskih sindromov // Zhur-nal nevropatologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 1982. № 12. S. 1814-1818.
5. Medicinskaja psihologija: novejshij spravochnik prakticheskogo psihologa / Sost. S. L. Solov’eva/ M.: AST; SPb.: Sova, 2007.
6. Rosin O. P. K predmetu patopsihologii // Zhurnal nevropatologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 1976. № 4. S. 615-616.
7. Rubinshtejn S. Ja. Eksperimental’nye metodiki patopsihologii i opyt primenenija ih v klinike. (Prak-ticheskoe rukovodstvo). M., 2004.
ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание››
Трудность раскрытия природы психических заболеваний обусловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосредованностью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью.
В этом отношении они, несомненно, «превосходят» все остальные заболевания человеческого организма. Психопатологические феномены в виде измененного поведения больных, их поступков, идей, высказываний и тому подобного представляют собой итоговое, результативное выражение нарушенного протекания сложной цепи мозговых процессов.
Опосредованность связи между клиническими проявлениями и биологической сущностью болезней диктует усиливающуюся во всем мире тенденцию к мультидисциплинарному изучению их, выражающую объективную необходимость «тащить» всю цепь, опосредующую эту связь. Поскольку клинические проявления представляют собой результативное выражение скрытых за ними нарушений сложных мозговых процессов, только на основании анализа этих проявлений нельзя раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности. Поэтому изучению подлежат процессы на всех уровнях сложности, исследуемые при помощи методов соответствующих наук: психологии, нейрофизиологии, биохимии, биофизики, генетики и т. д. Каждое звено изучения необходимо, но недостаточно для выяснения природы и механизмов развития психической патологии.
Наиболее ответственным в этой цепи является переход от клинических проявлений к их биологическим механизмам через изучение закономерностей нарушения психических процессов и свойств личности, что довольно долго с легкой руки эпигонов учения о высшей нервной деятельности у нас недооценивалось. Это нанесло серьезный урон отечественной психиатрии и медицине в целом.
Если психопатологические данные выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов [136], то экспериментально-психологические исследования должны дать ответ на вопрос: как нарушены закономерности строения (протекания) самих психических процессов и свойств личности при той или иной патологии? Поэтому основная задача психологических исследований при изучении патологии психики — исследование психических процессов, психической деятельности и связанных с ними свойств личности.
Целесообразность, обоснованность исследования тех или иных конкретных видов психической деятельности определяются особенностями изучаемой болезни, известными психопатологическими данными о ней.
Рассматривая проблему нарушений психической деятельности при шизофрении, мы имеем в виду не все возможные и наблюдающиеся в течение болезни виды ее патологии, а те изменения, проявления которых отражаются в так называемых негативных изменениях, негативных симптомах болезни, относящихся к стойким, малообратимым изменениям личности, характерным для шизофрении. Сюда не относятся все те разнообразные нарушения мышления и восприятия, которые, развиваясь довольно быстро, характеризуясь динамичностью и, как правило, обратимостью (спонтанно или под влиянием терапии), возникают в связи с остротой состояния больных и наблюдаются в картине различных синдромов — кататонических, галлюцинаторно-параноидных, парафренных и т. д. Речь идет о тех изменениях психических процессов, психопатологические проявления которых, характеризуясь стойкостью (стабильностью или прогредиентностью) и входя в структуру различных синдромов, могут наблюдаться с самого начала болезни (даже до манифестных ее проявлений). Наиболее отчетливо выступают вне острых состояний, при непрерывном вялом течении процесса или в ремиссиях.
Одной из наиболее старых (но не устаревающих) проблем, обусловливающих значимость экспериментально-психологического исследования закономерностей изменения познавательных процессов, является проблема своеобразия негативных психопатологических проявлений мышления и восприятия при шизофрении. Тем общим, что объединяет большинство клиницистов, независимо от их взглядов на природу, сущность и течение шизофрении, является подчеркивание необычности, причудливости расстройств мышления при шизофрении, невозможность приложить к ним известную «мерку» слабоумия, которое встречается при других психических заболеваниях, в частности при органических поражениях мозга.
По мнению многих авторов, в отличие от патологии мышления при органических поражениях центральной нервной системы, когда одновременно нарушаются способности и операции воспроизведения, внимания, синтеза, абстрагирования и т.
д., при шизофрении больные, иногда даже с грубым дефектом, могут неплохо выполнять некоторые виды довольно сложной мыслительной деятельности (счетные операции, решение конструктивно-пространственных задач, игра в шахматы и т. п.), демонстрируя при этом неплохую способность концентрации внимания и воспроизведения ранее усвоенного материала.
Эти клинические данные, «е давая сами по себе возможности понять характер нарушенного протекания процессов мышления, постоянно стимулировали и стимулируют исследователей к раскрытию сущности изменений познавательных процессов. И дело не только в субъективном желании и потребности понять этот странный. клубок особенностей, это парадоксальное сочетание, необъяснимое с точки зрения «нормальной психики» и не имеющее аналогий среди других известных видов ее патологии. Необходимость исследования закономерностей измененного протекания познавательных процессов, лежащих за этими проявлениями, диктуется более глубокими мотивами, связанными с положением о том, что эти изменения выражают то «особенное», то своеобразие патологии мозговой деятельности, которым, в частности, эта болезнь отличается от других психических заболеваний.
Другой мотив, определяющий интерес и объективную значимость изучения особенностей психической деятельности при шизофрении, связанных с негативными психопатологическими ее проявлениями, обусловлен значением самих этих проявлений (стойких, необратимых изменений личности) в общей клинической картине болезни. При всех успехах психиатрии «течения», при основополагающей роли критерия динамики (смены) синдромов, используемого для обнаружения стереотипов развития болезни (форм течения), психопатологическая характеристика негативных изменений психики три шизофрении остается на сегодня одним из клинических критериев, цементирующих понятие шизофрении и отграничивающих ее от других психических заболеваний.
Едва ли надо раскрывать значение выявления механизмов, углубления наших знаний о сути тех психопатологических проявлений, которые, являясь столь типичными, служат как объединению понятия шизофрении, так и отграничению его от других нозологических категорий.
Несмотря на то что еще со времен Е. Блейлера [172] расстройства мышления рассматривались как основной, первичный симптом шизофрении, на основе которого формировались вторичные симптомы заболевания, многие авторы, в том числе и сам Е. Блейлер, при анализе этой патологии выходили за рамки изучения собственно познавательных процессов. Так, М. О. Гуревич и М. Я. Серейский [40] полагали, что у больных шизофренией нарушается мышление при сохранности «предпосылок интеллекта», страдают не столько интеллектуальные способности, сколько умение пользоваться ими. При этом они исходили из принятого в функциональной психологии противопоставления интеллекта как совокупности изолированных способностей и мышления, сущность которого заключаются в специальной «интерпсихической активности», интегрирующей и регулирующей интеллектуальные функции. И. Берце [170], X. Груле [189] говорили о потенциальной сохранности интеллекта при шизофрении и снижении активности мышления как следствии снижения общей психической активности.
Факты, свидетельствующие о сохранности памяти у больных шизофренией при своеобразном изменении мышления, послужили основой для предположения ряда авторов о разобщении, отсутствии согласованности актуального мышления у этих больных с опытом прошлого. Причина такого разобщения усматривалась каждый раз в соответствии с общепсихологической теорией, которую разделял тот или иной исследователь.
Так, Е. Блейлер [15] считал, что отрыв мышления от опыта у больных шизофренией является следствием разрыхления ассоциаций, и это ведет к установлению ложных, не соответствующих опыту связей. Результатом такого «отрыва» является также и то, что эти больные лучше, чем здоровые, воспринимают отклонения от обычного и могут проводить идеи, которые здоровым представляются немыслимыми. Е. Блейлер высказал предположение, что такие черты шизофренического мышления, как склонность к новому, необычный ход мышления, свобода от традиций при отсутствии грубого разрыва ассоциаций, должны благоприятствовать продуктивности в области искусства.
Другие авторы [169—171; 189] пытались объяснить разобщение мышления больных шизофренией с опытом прошлого, исходя из противопоставления продуктивного и репродуктивного мышления. Они говорили о нарушении продуктивного мышления у больных шизофренией при сохранной репродуктивной деятельности. «Разобщение мыслительного задания с опытом прошлого» является следствием «гипотонии сознания» [170]. Это снижение ведет в конце концов от «активной продукции к голой репродукции… Вместо мыслящей переработки содержания опыта выступает слепая игра форм мышления». По Берингеру, суждения больных шизофренией каждый раз строятся заново вне обычного материала мышления, задача не решается в плане имеющегося опыта и знаний. Причину такого разобщения автор видит в недостаточности «интенциональной дуги».
Основанный на противопоставлении продуктивного мышления репродуктивному вывод о неспособности больных шизофренией к продуктивной деятельности [169; 189; 94] противоречит известным фактам о сохранной способности этих больных к выполнению определенных видов мыслительной (а не чисто репродуктивной) деятельности: математического мышления, игры в шахматы, конструктивной деятельности и т. д. Эти же факты не дают основания для столь категорического вывода о разобщении актуального мышления с опытом прошлого. Такое разобщение сделало бы невозможной всякую продуктивную деятельность у больных шизофренией.
Практически все исследователи, разрабатывавшие проблемы шизофренического дефекта, и в дальнейшем опирались на эти данные, свидетельствующие о своеобразии нарушений психики у больных шизофренией. В качестве основных характеристик шизофренического дефекта выделялись прежде всего аутизм (отгороженность больного от других людей, погруженность в свой внутренний мир, потеря контакта с окружающими), эмоциональное обеднение, снижение психической активности. Большинство авторов особо подчеркивают наличие диссоциации на разных уровнях психической деятельности, как на уровне мышления, так и в более широком плане, парциальность отмечается и в эмоциональной жизни в распределении интересов и направленности личности.
Указанные черты образуют то особое качество, которое проявляется при любом синдромальном «оформлении» клинической картины шизофрении. Это своеобразие на разных этапах изучения шизофрении обозначалось по-разному: как «схизис», «ослабление интенции», «дискордантность», «изменения личности». Это качество особенно явно выступает при ослаблении остроты состояния— в ремиссии, на этапах вялого, спокойного течения или в исходах болезни. Многие авторы связывают специфику проявлений шизофренического дефекта в первую очередь с личностными изменениями, нарушением структуры личности (дисгармония личностного склада [135], деформация структуры личности [196], дискордантность личности [183], а наличие псевдоорганических особенностей некоторые из них отмечают лишь при углублении дефекта.
Другой подход к рассмотрению шизофренического дефекта недоучитывает его специфику, поскольку к основным его проявлениям относится редукция энергетического потенциала [179], а также астенические и псевдоорганические расстройства. Изменения в сфере личности, эмоций, мышления вообще не рассматриваются в этом случае как признаки дефекта, поскольку они обратимы и включаются в дефект вторично.
В последние годы в систематике шизофренического дефекта наметилась тенденция рассматривать его как «политетический», имеющий сложную структуру, включающую как псевдоорганические нарушения, так и шизоидные изменения личности [167]. В. Ю. Воробьевым [26] была сформулирована гипотеза об «интеграционной» природе шизофренического дефекта, сочетающем как шизоидные, так и псевдоорганические изменения. Согласно этой концепции при медленном темпе течения заболевания на первый план выступают шизоидные изменения личности, которые завершаются формированием дефекта типа «фершробен». При прогредиентном течении шизофрении в структуре дефекта преобладают псевдоорганические расстройства, а личностные нарушения формируются по типу дефицитарных шизоидов. Интеграция двух тенденций в развитии единого дефекта позволила объединить две крайние точки зрения в трактовке шизофренического дефекта, по-разному оценивающие его специфику.
Для психологического анализа такого сложного и противоречивого явления, как патология психической деятельности при шизофрении, необходимо рассмотреть все имеющиеся клинические и экспериментальные данные с позиций современной психологической науки, используя ее новые теоретические и методологические подходы.
Наибольшее число экспериментальных работ было посвящено изучению познавательных процессов при шизофрении (мышлению, восприятию). Многие из них велись и ведутся до сих пор в русле традиционного анализа соотношения уровней когнитивных процессов — чувственно-конкретного и абстрактного [29; 190; 185; 222; 181; 210; 235]. На этом пути было получено большое число противоречивых фактов, одни из которых свидетельствовали о преимущественно «конкретном» характере мышления больных шизофренией, другие, напротив, о «сверхабстрактности» этих больных. Ряд исследований, проведенных в плане сопоставления двух уровней мышления, не подтвердили как вывода о конкретности мышления больных шизофренией, так и противоположного вывода об абстрактном характере мышления этих больных. Авторы этих исследований, используя различные тесты на классификацию предметов и формирование понятий, отмечают необычность обобщений больных шизофренией.
Таким образом, результаты исследований, ведущихся в плане анализа уровней мышления, свидетельствуют о неадекватности такого подхода для выявления патологии мышления, специфичной для больных шизофренией. Бесперспективность указанного направления все более осознается многими прежними ее сторонниками.
Другая линия исследований психических процессов была связана с выявлением фактов и механизмов так называемых «сверхвключений» при шизофрении. Этот термин был введен Н. Камероном [173; 174; 175], который в своих работах подчеркивал существенное отличие мышления больных шизофренией от детского мышления, с одной стороны, и от нарушений мышления, наблюдаемых при органических заболеваниях центральной нервной системы,— с другой.
Автор характеризует мышление больных как «сверхвключающее», т. е. больные при решении различных задач привлекают избыточное количество категорий или, как это обозначалось впоследствии, информации. Это явление Камерон связывал с нарушением межличностных отношений, подчеркивая тем самым роль социальной детерминации этой патологии.
В дальнейшем исследования патологии психической деятельности велись главным образом в рамках когнитивного направления. Суть его состоит в фиксации постбихевиористских ориентации психологии, включающей в свой предмет совокупность познавательных процессов (восприятие, память, мышление, представление). В качестве ведущей детерминанты поведения здесь полагается не стимул, а знание окружающей человека действительности, конечной целью его является анализ закономерностей организации и функционирования внутренних репрезентаций среды.
Исследования когнитивной ориентации шли в двух направлениях. Первое основывалось на информационном подходе к анализу психических явлений и психической патологии; второе, не ограничиваясь анализом собственно когнитивных процессов, ставило вопрос о влиянии на эти процессы межличностных отношений.
Факты сверхвключений в познании при шизофрении были широко описаны и в разных исследованиях часто получали весьма неоднозначную интерпретацию. Так, в работах канадского исследователя Т. Вековича и его сотрудников [247] эти явления были интерпретированы с позиций известной и широко распространенной в настоящее время селективной теории американского психолога Дж. Брунера [22]. Наличие сверхвключений в мышлении больных шизофренией связывалось с их неспособностью к удержанию установки [234] или с невозможностью противостоять эмоциональным стимулам [242]. Дальнейшие исследования проблемы сверхвключающего познания связаны как с уточнением самого понятия, так и с усовершенствованием методов его изучения [177].
Направление исследований, связанных с изучением сверхвключений при шизофрении, представляется продуктивным прежде всего в отношении выявления фактов, отражающих своеобразие патологии мышления при шизофрении по сравнению с другими видами нарушений мышления. Эти факты свидетельствуют о расширении у больных шизофренией объема информации, круга свойств и отношений, включаемых в процесс мышления. Несмотря на многочисленные попытки дать разные интерпретации этих фактов, истинные психологические механизмы этой патологии остаются невыясненными. Полученные данные либо анализируются с позиций теории информации, либо предпринимаются попытки их интерпретации с позиций разных физиологических теорий. При этом собственно психологические закономерности патологии познавательной деятельности не являются предметом анализа.
Второе направление исследований, связанных с когнитивной ориентацией, ведется в русле психодинамической концепции, подчеркивающей ведущую роль средовых воздействий (в первую очередь внутрисемейных отношений) на формирование патологии психических процессов. Наиболее активно эти работы проводятся в США (Национальный институт психического здоровья, Йельский университет и др.). Эти исследования направлены на изучение семей, имеющих шизофренического потомка [206; 226; 248; 249].
Включение в исследование родителей и их потомков предполагало возможность поиска общих особенностей психики, с этой целью определялся познавательный стиль тех и других. В этих работах подчеркивалась ведущая роль средовых, внутрисемейных отношений в формировании как патологии психики, так и самой шизофрении.
Однако в настоящее время все более утверждается мнение о том, что нарушение семейных отношений является необходимым, но недостаточным условием для развития шизофрении и формирования особого познавательного стиля, который рассматривается в качестве «основной патологии» при шизофрении [186], т. е. в развитии данной патологии допускается влияние и других факторов, в частности генетического и конституционального. В этом плане ведутся работы с использованием близнецового материала [216].
Область изучения познавательных стилей лежит на стыке психологии познавательных процессов и психологии личности. Интерес к ней, явно обозначившийся в американской психологии в начале 50-х годов, свидетельствует об осознании того факта, что изучение только общих закономерностей, свойственных всем людям, не может удовлетворять психолога. Не менее важным является вопрос об индивидуальных особенностях познавательной деятельности. Таким образом, изучение познавательных стилей явилось необходимым дополнением к исследованию общих механизмов познавательной деятельности. Познавательный стиль рассматривается как особенность познавательных процессов (в первую очередь восприятия и мышления), которая устойчиво проявляется у человека в различных ситуациях, при решении разных задач. Следует подчеркнуть, что здесь речь идет о стилистических особенностях познавательной деятельности, изучаемых независимо от ее содержания.
Безусловным достоинством этого подхода являются выход за пределы исследования собственно когнитивных процессов, изучение их личностного аспекта. Однако само понятие «нарушение когнитивного стиля» основано на рассмотрении конгломерата различных видов патологических реакций и процессов без анализа их внутренних взаимосвязей как отражения единой системы.
Важное место в современных исследованиях занимают вопросы о роли социального опосредования психической деятельности. В них затрагивается широкий круг проблем, в частности, связанных со способностями больных шизофренией к генерированию идей и принятию решений в интерперсональных проблемных ситуациях, к решению межперсональных проблем [220]. Было показано, что больные шизофренией по сравнению со здоровыми людьми имеют менее сложные и дифференцирующие личностные конструкты. Рядом авторов исследовалось влияние социального подкрепления и социальных оценок на поведение больных шизофренией. Результаты исследований показали меньшую подверженность больных социальному подкреплению и снижение роли социальных оценок, что, безусловно, оказывает влияние и на качество межперсональных отношений и функционирования. Для его изучения создаются различные теоретические модели. Однако отдельные компоненты, входящие в структуру межперсонального функционирования, как правило, изучаются изолированно друг от друга, а не в единой системе [245].
Целостную картину особенностей социального поведения больных шизофренией, включающую и мотивационный, и регуляторный, и поведенческий компоненты, можно получить лишь при реализации деятельностного подхода в исследовании, предполагающего изучение больных в реальной деятельности, в процессе их «живого» взаимодействия с окружающими.
Деятельностный подход к анализу психических явлений разрабатывается в отечественной психологии, в его основе лежат труды С. Л. Рубинштейна [123], А. Н. Леонтьева [77]. Суть его составляет положение о том, что психическое формируется и реализуется в деятельности человека посредством сложного взаимодействия внешних и внутренних условий.
С. Л. Рубинштейн раскрыл принцип индивидуализации личности как избирательность внутреннего по отношению к внешнему, способность внутреннего преобразовывать внешнее, опосредовать его и объективировать. Развивая далее эти положения, К. А. Абульханова-Славская [2] подчеркивает принципиальное значение этого метода в построении теории личности и в разработке ее типологии. Особенность такого подхода состоит в том, что этот метод не предполагает набора черт личности, а выявляет движущие силы ее активности, соотносит их с социальными потребностями, с общественными движущими силами. Часто в социальной психологии разрываются внутренняя активность личности и ее социальные позиции, динамика усматривается только в смене ролевых позиций, в их исполнении, не затрагивающем внутренней активности личности. Диалектический принцип — внешние причины действуют через внутренние условия — фиксирует не факторное совпадение тех или иных особенностей личности с теми или иными общественными процессами, а причинные способы связей внешних и внутренних тенденций, реализуя принцип анализа личности через ее жизнедеятельность. Организация жизни личностью осуществляется при одновременном встречном процессе регуляции со стороны общества и на основе саморегуляции. Одной из форм активности, которая может по праву считаться движущей силой личности, является ее направленность.
Личностный подход помогает преодолеть разрыв между рассмотрением мышления как интеллекта, с одной стороны, и когнитивного отношения к миру — с другой. Предметом первого является решение проблем и задач, предметом второго — познание социального мира. Соответственно механизмы интеллекта как творчества и решения проблем—одни, механизмы когнитивного отношения к миру — другие. Как отмечает К. А. Абульханова-Славская [3], выявить единство и различие двух областей знаний, развивающихся сегодня обособленно, возможно только через анализ личности. Преобладание в когнитивном отношении проблемного аспекта, способность преодолеть установочность мышления и т. д. зависят не только от интеллектуального потенциала личности, ее креативности, но и от ее социально-психологической позиции, перехода к выделению универсального и общезначимого. Если личность стоит на общезначимых позициях, ее мышление не монологично, а диалогично, объект рассматривается одновременно с разных позиций; ее установки, когнитивные схемы носят более всеобщий характер по сравнению с личностью, занимающей эгоцентрическую позицию.
Основой, определяющей рассмотрение психики человека в целом, является личность в единстве ее исходных побуждений и мотивов, ее направленности и конечных целей. Задачей психологической. науки является выделение отдельных компонентов и раскрытие структурных взаимосвязей внутри этого единства. Этот подход развивался в целом ряде исследований советских психологов. В патопсихологии такой личностный подход осуществлялся прежде всего в трудах Б. В. Зейгарник [46—50].
Б. В. Зейгарник указывала на два возможных пути в исследовании патологии личности: более прямого — наблюдения за поведением и реакциями больного в ситуации эксперимента наряду с анализом данных историй болезни и опосредованного выявления изменений личности с помощью эксперимента, например при исследовании познавательных процессов, поскольку познавательные процессы не существуют изолированно от установок личности, ее потребностей, эмоций. Она явно отдавала предпочтение методам, реализующим деятельностный подход по сравнению с использованием анкет, опросников и т. д. Такой деятельностный подход реализовался в экспериментальных исследованиях путем изучения системы мотивов у больных [49; 51].
Категория синдрома, синдромальный психологический анализ нарушений психической деятельности являются центральным моментом настоящей работы.
Вслед за А. Р. Лурия [82], исследовавшим больных с локальной (очаговой) патологией головного мозга, нами с конца 60-х годов разрабатывается и применяется синдромный психологический подход при изучении природы психических болезней [111; 112; 114; 115]. Онтологическую основу синдрома составляет всякое патологическое состояние организма, обусловливающее изменение комплекса (системы) взаимосвязанных функций и процессов.
Продолжая эту линию исследований применительно к анализу патологии психической деятельности у больных шизофренией, мы рассматриваем нарушение мотивации в структуре основного патопсихологического синдрома. Он представляет собой систему нарушенных психических процессов и свойств, составляющих психологическую основу негативных изменений психики при шизофрении (аутизм, снижение психической активности, эмоционального изменения и др.). Задачей исследования являются выделение отдельных компонентов внутри этой единой системы и анализ их взаимосвязей. Определение ведущих компонентов в структуре психологического синдрома позволит рассмотреть его разновидности.
Гипотеза исследования: ведущим компонентом патопсихологического синдрома, определяющего специфику шизофренического дефекта (всех его разновидностей), является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности. Они включают систему потребностей, в первую очередь потребность в общении, характеристики психической активности, определяемые потребностями, и эмоционально-волевые процессы.
Нарушение исполнительского компонента регуляции — средств осуществления деятельности (способности, операции, способы действий, навыки, умения и т. д.) — вторично и зависит от уровня снижения потребностно-мотивационных характеристик психики.
Гипотеза и основные задачи определили методические приемы исследования, предполагающие включение испытуемых в виды деятельности, различающиеся по структуре, содержанию, сложности, по степени социального опосредования, выполнение которых связано с разными уровнями регуляции.
Согласно сформулированной гипотезе особое значение имело введение в ситуацию эксперимента разного рода мотивирующих стимулов. Это позволяло обнаружить скрытые, резервные возможности испытуемых, которые вследствие снижения мотивации оставались у них нереализованными. Вместе с тем сам факт возможности повышения уровня деятельности под влиянием мотивирующих стимулов мог бы стать наиболее прямым доказательством мотивационной природы снижения уровня социальной регуляции деятельности.
Существенной особенностью исследования явился принцип клинической определенности изучаемой группы больных. Недооценка значения четкой клинической дифференциации больных в рамках шизофрении является наиболее распространенной ошибкой большинства психологических исследований данной проблемы, как отечественных, так и зарубежных. Неоднородность обследуемых больных не позволяет выявить действительных закономерностей нарушения психических процессов, так как при разных вариантах болезни эти закономерности могут быть различны. Необходимость клинической дифференциации диктуется направленностью исследования на изучение изменений психических процессов, лежащих в основе негативных психопатологических проявлений болезни.
Нами исследовались различные возрастные группы больных непрерывной и приступообразной шизофренией в сопоставлении с соответствующими возрастными группами здоровых испытуемых. Общей клинической чертой исследованных больных являлось наличие в разной степени выраженных негативных симптомов при практическом отсутствии продуктивной симптоматики в период исследования: больные, как правило, исследовались в состоянии ремиссии.
блеск и нищета патопсихологической диагностики / Хабр
Привет, Хабр!Меня зовут Кристина, я клинический психолог. Около двух лет назад я опубликовала на Geektimes пост о патопсихологической диагностике, в котором рассказала о том, как производится исследование психики пациентов в психиатрическом стационаре на предмет наличия или отсутствия нарушений мышления, памяти и других функций психики.
Всё, что нужно знать о нашей патопсихологической диагностике. Источник: [43, стр. 133-134].
В комментариях мне задали довольно много вопросов о том, насколько надёжны используемые методы, где границы их применимости и т.д. В своих ответах я последовательно защищала используемый инструментарий и психиатрию / психологию в целом.
Прошло два года, и я уже не тот наивный специалист, который только вышел из государственной системы психиатрической помощи, я успела поработать в частной практике, тесно сотрудничая с психиатром и имея возможность увидеть те аспекты психиатрии, которые ранее были скрыты от меня. Мои взгляды на индустрию душевного здоровья несколько изменились.
Сегодняшний пост будет не таким восторженным и, возможно, несколько более эмоциональным. В нём будет некоторое количество инсайдерской информации, на которую, к сожалению, я не могу привести пруфы, но я постараюсь в ключевых моментах обосновать свои доводы соответствующими ссылками. Скажем так, в индустрии всё не так радужно, как мне бы хотелось, и я считаю, что о её проблемах нужно говорить открыто.
Пост написан в соавторстве с Лобановым Виталием (hdablin). Текст получился довольно длинным, в нём мало картинок и много пространных рассуждений. Но если вам интересны проблемы диагностики в психиатрии и смежных дисциплинах, добро пожаловать под кат.
Комплексный подход в диагностике психических заболеваний
В диагностике психических заболеваний важен комплексный подход[1, стр. 22], и об этом много говорят. Действительно, оценка состояния пациента не должна производиться на основании наличия или отсутствия отдельных признаков нарушений работы психики, необходимо воспринимать человека полностью, во всём многообразии его психической деятельности, выстраивая в процессе клинической беседы и / или патопсихологического эксперимента последовательно уточняющуюся, внутренне непротиворечивую модель его функционирования, дополняя и изменяя её по мере появления новых диагностических данных.
Говоря проще, недопустимо ставить человеку шизофренический (равно как и любой другой) патопсихологический симптомокомплекс только на основании того, что он нашёл общее у таких понятий как “кошка” и “яблоко” (прекрасный ответ одного пациента: “косточки внутри”).
Но, к сожалению, многие специалисты поступают именно так: нет никакой гарантии, что попав в систему, вы не получите ярлык “шизофреника” только потому, что вы дадите ответ, не предусмотренный в методичках 50-70х годов или в голове самого специалиста.
Так, однажды мне попалось заключение, в котором психолог отмечает нарушение мышления по шизофреническому типу, ссылаясь на то, что, выполняя методику на исключение лишнего, из четырёх изображений — воздушного шара, самолёта, автомобиля и парохода, исследуемый исключил воздушный шар, обосновав это тем, что это средство передвижения устарело.
Проблема общего тезауруса
Комплексная диагностика — важная и даже отчасти модная тема, но то, что говорят о ней, порой вводит меня в недоумение. Так один из отечественных авторитетов в области диагностики открыто продвигает идею о том, что используемые в диагностическом процессе методики должны “иметь общий тезаурус”. И, сюрприз-сюрприз, этот человек свою научную работу строит именно на создании комплекса методик, использующих единый терминологический аппарат.
Простая идея о том, что во всём цивилизованном мире уже давно научились выстраивать системы “перевода” / взаимного отображения разных концепций личности (например), как раз для того, чтобы можно было использовать разные методики, основанные на различных моделях, для сравнения между собой и для построения той самой комплексной оценки, полностью им игнорируется.
А почему? Да просто потому, что если принять это во внимание, будет очень сложно рекламировать собственную, “не имеющую аналогов” систему методик. Ведь её ценность, согласно автору, как раз в едином тезаурусе, который по факту никому особо и не нужен.
Возьмём, например, обозначенную этим самым авторитетом проблему несовпадения моделей описания личности: дескать, существует множество способов её описать (это так), и разные методики исследования нацелены на использования различных подходов к её описанию: кто-то говорит о пяти факторах, кто-то об акцентуациях, а кто-то вообще использует типологию Майерс-Бриггс.
Но ещё в конце 80-х было опубликовано исследование[2], которое показывает, что пятифакторная модель превосходит типологию Майерс-Бриггс. В нём же показано, какие именно шкалы Пятифакторной модели коррелируют с типологиями Майерс-Бриггс, что даёт (при желании) возможность [не идеально точно, но всё-таки] отобразить данные, описанные в рамках одной модели, на другую.
Популярные в России модели акцентуаций — такие, как классификация Леонгарда и получившая широкое распространение продолжающая её классификация Личко, в существенной степени основанная на классификации психопатий Ганнушкина, на Западе не слишком популярны.
Зато там используются некоторые схожие классификации — такие, как психоаналитическая диагностическая модель Мак-Вильямс, которая не имеет однозначного отображения на Пятифакторную модель, они различны по своей сути[3] или клинические шкалы опросника Шелдера и Вестена[4], которые вполне себе взаимоотображаются на Пятифакторную модель[5].
Но самое интересное заключается в том, что шкалы опросника Шелдера и Вестена неплохо соотносятся с психоаналитической диагностической моделью, предложенной Мак-Вильямс[6]. И, разумеется, они соотносятся с классификацией, используемой в DSM.
К чему я это всё рассказываю? К тому, что, во-первых, проблема различия используемого тезауруса частично решена (в достаточной степени, чтобы клиницисты могли использовать методики, основанные на разных моделях описания личности, для комплексного анализа), а, во-вторых, к тому, что в западной научной и клинической практике используется более здравый подход, направленный не на разработку новых уникальных методик и моделей описания, а на исследование соотношения и возможности взаимного отображения уже имеющихся моделей (психоаналитической, клинической из DSM, Пятифакторной).
Бесполезная на практике двойная диагностика
Изначально предполагалось, что экспериментально-психологическое исследование будет использоваться в дополнение к общему клиническому изучению больных[11, стр. 22], выполняемому врачом-психиатром, с целью решения задач дифференциальной диагностики, ранней диагностики патологических изменений психики, оценки эффективности терапии и др.
По идее, это должно приводить к тому, что человека проверяют два разных специалиста, используя два разных набора диагностических инструментов, что, вроде как, позволяет обеспечить большую точность и уменьшить вероятность ошибок. Дескать, если один из специалистов сильно ошибётся, его результаты не совпадут с результатами коллеги, они обсудят пациента и найдут ошибку, она не останется незамеченной.
На практике (инсайд, без пруфов) дело обстоит не так радужно: психолог является “нижестоящим” специалистом по отношению к психиатру и в ряде случаев он просто подгоняет свои результаты под тот диагноз, который выставил психиатр. Но бывают ситуации ещё хуже, когда психиатр просто приходит к психологу и спрашивает, какой диагноз поставить тому или иному пациенту (психолог формально не имеет права выставлять диагнозы, его этому не учили, но так бывает).
Вообще, в индустрии, по крайней мере, в государственных структурах существует такое явление, как “проклятие первого диагноза”. Суть его предельно проста: многие не хотят связываться с изменением диагноза пациента: если где-то когда-то кто-то нашёл у него что-то шизофреническое, с огромной вероятностью следующие специалисты (и психиатры, и психологи) будут видеть этот “шизо-компонтент” — независимо от того, есть ли что-то такое у пациента — просто потому, что сказать о его отсутствии — значит либо поставить под сомнение квалификацию предыдущего специалиста, либо свою, а так же обречь себя на кучу бумажной работы. Поэтому на практике бывает так, что результаты диагностики просто “подгоняются” под полученные ранее.
У психиатров дело обстоит ненамного лучше: смена диагноза — достаточно геморройная процедура, и этого стараются избегать, по возможности обеспечивая совпадение результатов всех обследований пациента. Механизм защиты от ошибок не работает.
Игнорирование параметров среды при тестировании
Одним из существенных нарушений идеологии комплексного подхода в диагностике является игнорирование многими психологами параметров среды, в которой производится экспериментально-психологическое исследование.
Проще всего объяснить на примере СДВ(Г) — заболевания, которое, среди прочего, характеризуется неспособностью человека сосредоточиться на задаче, высокой отвлекаемостью на посторонние стимулы. Берут этого человека, приводят в тихий кабинет психолога, психолог проводит исследование, человек его успешно проходит, психолог пишет, что всё нормально.
Но стоило бы негромко включить радио, и результаты этого исследования изменились бы радикально: у таких больных очень сильно проседает результативность в тестах на производительность при наличии малейшего отвлекающего раздражителя[7]. Но на практике мало кто из психологов этим заморачивается, обычно проводят исследования в потоковом режиме в тишине кабинета, после чего отмечают положительную динамику, ага.
И уж точно, даже если кто-то и проводит такое исследование в условиях зашумлённости, то не отражает этот факт в своём заключении: принятая форма написания заключений по результатам патопсихологического эксперимента вообще не предусматривает описания параметров среды, в которой производилось тестирование, хотя одна только зашумлённость может радикально повлиять на его результаты[7].
Разумеется, эта проблема проявляет себя не только в диагностике СДВ(Г), это общая проблема, относящаяся ко всем результатам нейро- / патопсихологического исследования.
В современных источниках уделяется высокое внимание стандартизации как процедуры тестирования, так и параметров среды, в котором оно проводится[8, пар. 16.316]. У нас на практике эти параметры не просто не стандартизируются, они даже не указываются в тексте заключения. Но про стандартизацию мы ещё поговорим ниже.
Игнорирование параметров фармакотерапии при патопсихологическом тестировании
Многие психологи не разбираются в психофармакологии, и это ужасно. Хуже того, никто не указывает в своих заключениях, какое фармакологическое лечение получал пациент на момент исследования. А от этого очень многое зависит.
Откуда я могу знать, чем вызвана эмоциональная уплощённость, отмеченная коллегой в заключении — болезнью или принимаемыми препаратами (здесь фишка в том, что человеку, далёкому от психофармакологии, даже если он клинический психолог, сложно будет понять, вызваны ли наблюдаемые явления самой болезнью или попытками её лечения).
При том, что в мировой практике уже давно признано влияние медикаментов на результаты нейро- / патопсихологической диагностики[8, пар. 16.271], у нас психологи могут даже не поинтересоваться, какие медикаменты принимает пациент. И в результате, например, тревожники, которым назначили высокие дозы нейролептиков (нередкая в РФ практика) становятся “шизофрениками” — просто потому, что психолог не понимает, отчего это перед ним человек заторможенный с уплощённой мимикой и т.п.
В идеальном мире нейро- / патопсихологическая диагностика должна выполняться “насухую”, без препаратов[29, стр. 28] (или, по крайней мере, без нейролептиков), а в случаях, когда это невозможно, необходимо указывать препараты с дозировками, на которых происходило исследование, и привлекать психиатра (если психолог сам не разбирается в том, как эта фарма влияет на оцениваемые параметры), чтобы выявить эффекты принимаемых пациентом лекарств и отделить мух (влияние препаратов) от котлет (нарушений речи, мышления и т.п.).
Игнорирование параметров физиологического состояния пациента
Ладно, в фарме многие психологи не разбираются, или недостаточно учитывают ее влияние на данные эксперимента (хотя в программе обучения клинической психологии в медицинских универах соответствующий курс есть, да и тот же NEI вполне принимает психологов на обучение). Мне это непонятно, но, вроде как, формально они этого и не должны уметь (хотя принцип “не умеешь сам, обратись к тому, кто умеет” тут должен соблюдаться). Это я с большой натяжкой могу понять.
Но при тестировании также часто не учитываются другие параметры состояния исследуемого, которые могут повлиять на результаты диагностики: боль[8, пар. 16.281], усталость (не болезненная астения, а обычная человеческая усталость, когда, например, пациента отправляют на диагностику после выполнения работ по отделению)[8, пар. 16.264], психоэмоциональное состояние[8, пар. 16.257], стресс от самой процедуры тестирования[8, пар. 16.292].
Отсутствие системного подхода к диагностике
В прошлой статье я много красивых слов посвятила важности системного подхода в патопсихологической диагностике: нельзя на основании одного-двух признаков судить о пациенте в целом.
Что же мы видим на практике? Нередко в одном и том же заключении психолога можно увидеть, например, существенные нарушения мышления по шизофреническому типу и их отсутствие, сформированную мотивацию на прохождение исследования и её явную недостаточность и прочие противоречия.
Почему-то некоторые мои коллеги даже не пытаются сформировать некий единый взгляд, единую модель пациента, и если методики выдают противоречивые результаты, они не бегут разбираться и ретестировать, а просто тупо записывают эти разные результаты в разные части заключения. Дескать, я тут чего-то намерял, а вы — разбирайтесь сами, что это значит. Бесит.
Произвольность интерпретации результатов методик
Довольно низкие параметры валидности и надёжности многих используемых на практике методик (конкретные примеры разберём в следующем разделе, там же будут и пруфы) приводят к тому, что зачастую интерпретация результатов тестирования бывает крайне субъективной.
И относится это не только к проективным тестам[9, стр.8], но и к, казалось бы, стандартизированным опросникам, таким, как СМИЛ. Даже если вы почитаете саму Собчик[10, стр. 5], вы увидите огромный баг этого теста: “количественные показатели методики не являются абсолютом: они должны рассматриваться в обобщённой совокупности данных об изучаемом человеке”.
Фраза хорошая и правильная, но она демонстрирует, в частности, тот факт, что на практике даже один и тот же профиль СМИЛ (результат тестирования) может быть интерпретирован разными специалистами по-разному. Опять же, проблема бы частично решалась, если бы коллеги указывали в своих заключениях непосредственные результаты прохождения методики (для чего даже разработана специальная краткая форма их записи), но часто они эти результаты не указывают: только интерпретация.
И СМИЛ здесь — не самое страшное. Всякие “пиктограммы” и прочие “сравнения понятий” предоставляют гораздо бо́льшую свободу интерпретации, не говоря уже о проективках. Это, конечно, тоже относится к вопросам валидности и надёжности, которые мы обсудим чуть позже, но здесь хотелось бы сказать коллегам: пожалуйста, указывайте не только свои выводы (которые, сюрприз-сюрприз, могут быть неверны), но и те данные, на основе которых вы их сделали. Несколько больше писанины, но итоговый результат того стоит.
Отсутствие стандартизации в используемых методиках тестирования
Мало того, что каждый психолог волен использовать свой набор тестовых методик (что, возможно, и не так плохо, т.к. даёт возможность специалисту подобрать оптимальные инструменты в каждом конкретном случае), иногда выбирая совершенно неподходящие инструменты, так ещё и единого наименования методик в индустрии просто не существует.
Возьмём, к примеру, методику “Пиктограмма” (модифицированный тест Лурии на опосредованное запоминание). Мне встречались, как минимум, четыре набора используемых понятий, и когда я вижу в чужом заключении данные, полученные с помощью этой методики, я понятия не имею, какой именно набор использовался.
В защиту коллег скажу, что при желании точно указать версию используемой методики психолог сталкивается с определёнными сложностями — просто в силу того, что стандартного референсного каталога методик просто не существует, и если специалист захочет точно указать её, ему придётся писать длинную ссылку на источник, из которого был взят конкретный набор, а то и с указанием страницы — как в академических статьях, блин. Это просто неудобно, длинно, да и врачи могут не понять.
Бесполезность патопсихологической диагностики
Все эти факторы, перечисленные в предыдущем разделе, а также множество других приводят к тому, что в ряде случаев нейро- / патопсихологическая диагностика становится совершенно бесполезной процедурой.
Не поймите меня неправильно, я люблю диагностику, в т.ч. патопсихологическую, и считаю, что она может быть очень полезна при правильном и уместном использовании (об этом тоже расскажу), но факт остаётся фактом — часто она ничего не даёт ни врачу, ни пациенту, ни психологу.
Собственно, это было той причиной, по которой я ушла из психиатрического стационара, и на тот момент я думала, что проблема только в организации процесса в нашей больнице, но оказалось, что в действительности всё не так, как на самом деле: область проблем гораздо шире и простирается далеко за пределы моего предыдущего места работы.
Диагностика под препаратами
Я уже говорила об этом, но здесь мне хочется немного раскрыть моё субъективное понимание проблемы. Дело в том, что в практической деятельности психолога полностью избежать необходимости проводить диагностику людей, принимающих психиатрические препараты, не получится: если пациент в остром состоянии, часто необходимо эту остроту снять, а уже потом разбираться с тем, откуда она взялась. Это нормально и оправдано, это даже хорошо, что тут не пытаются проводить сначала сложную и долгую диагностику.
Но есть одно “но”: после того, как человека завели на препараты (особенно на нейролептики, но не только), список вопросов, на которые может ответить психолог, проведя своё исследование, существенно сужается. Да, я могу посмотреть, насколько [не]устойчиво внимание у пациента сейчас, но я не могу сделать никаких внятных предположений относительно того, почему оно именно такое: потому, что это характеристика самого человека, или потому, что это влияние таблеток.
Точнее даже не так: предположения я сделать могу, но это будет уже моё субъективное мнение, методики, используемые в отечественной диагностике en masse, не предусматривают внятной процедуры дифференцирования влияния препаратов. И какой толк от валидности и надёжности методики, если в конечном итоге я по своему усмотрению решаю, какие данные учитывать, относя их к свойствам психики исследуемого, а какие отбросить, списав на действие таблеток.
И если в частной практике я могу отказаться от такой диагностики, объяснив её бесполезность клиенту, то в больнице психологу приходится проводить эти заведомо недостоверные диагностики конвейером.
Опять же, разумеется, опытный психолог не будет сильно ошибаться в этом вопросе и будет достаточно корректно учитывать влияние препаратов, но это будет субъективное мнение, к инструментальной диагностике, которой так хочется хвастаться, отношение это всё будет иметь весьма посредственное.
Формальность повторной диагностики
На то, чтобы провести корректное патопсихологическое исследование, у меня уходит от полутора до четырёх часов, а иногда и больше. Это вместе со сбором анамнеза, клинической беседой, собственно, патопсихологическим экспериментом и объяснением результата клиенту на понятном неспециалисту языке.
В стационаре на повторную диагностику (которая, по идее, проводится, чтобы определить динамику состояния пациента) в ряде случаев специалист затрачивает минут пятнадцать.
Не потому, что он намного опытнее меня, а потому, что к повторной диагностике некоторые психологи (да и психиатры этим грешат) относятся формально. “Шизофрения неизлечима, если есть F.2X, нет смысла его смотреть — просто рисуй ему шизофренический симптомокомплекс и всё!” — такова логика значимого количества повторных обследований.
Я уже не говорю о том, что зачастую проводятся эти повторные обследования не по показаниям, а по недоступным постижению соображениям руководства (всякие там чисто бюрократические требования к частоте психологического обследования).
Бесполезность для пациента
Поработав несколько лет в нормально организованном процессе, я могу с уверенностью сказать, что та диагностика, которую мы проводили в стационаре, была бесполезна для пациента.
Пациент ничего о себе не узнавал, никто не объяснял ему, какие результаты получены, их даже не озвучивали, поскольку это было бы вмешательством в лечение, и врачи такой шаг не оценили бы.
Говорить о том, что эта процедура повышает комплаенс, тоже неправильно. Это здесь, когда я объясняю клиенту, что я увидела, почему именно я считаю, что увидела именно то, что увидела, как это соотносится с тем, какой диагноз поставит, и какое лечение назначит психиатр, я вижу, что готовность клиента к сотрудничеству повышается.
А там, в больнице, многие пациенты относились к процедуре патопсихологической диагностики весьма прохладно: в лучшем случае скептически, в худшем — резко отрицательно. И я их понимаю.
Бесполезность для процесса лечения
Но, может быть, эта диагностика была полезна для врача (и для пациента — только косвенно)?
Отнюдь. Наши результаты никуда дальше не шли. Единственное, что от нас требовалось — это чтобы они совпадали с тем, что нужно психиатру. Одни врачи настаивали на том, чтобы мы подгоняли свои выводы под их видение, другие просто спрашивали у нас, какой диагноз ставить (да, отечественная психиатрия в… в общем, в плачевном состоянии).
Никто не сидел и не корректировал фармакологические схемы на основании наших результатов, никто не назначал и не отменял психотерапию, никто не менял режим сна и отдыха — в общем, в лечении пациента, когда заканчивался бюрократический этап обеспечения “одинаковости диагнозов”, влияние результатов нашей работы было околонулевым.
Отсутствие системного образования в области психиатрии и психофармакологии для психологов
Да, можно отучиться в том же NEI или почитать Шталя с Капланом и Сэдок (рекомендую тем коллегам, кто ещё не), но это не заменяет качественного системного вузовского или послевузовского образования в этих областях. Да, есть некоторое количество курсов психиатрии для психологов, но то, что я видела — лютый ужас (кроме NEI, разумеется).
И я не понимаю, как человек, который не знает ни психиатрию, ни психофармакологию (психолог, пусть он хоть десять раз называется клиническим), может работать с психиатрическими пациентами. Да, у него всегда есть возможность научиться всему самостоятельно, перенять знания у психиатров и т.д., но многие ли этим заморачиваются?
К сожалению, нет.
Катастрофическое устаревание стимульного материала
Даже если не придираться к валидности и надёжности самих используемых методик (а мы обязательно придерёмся чуть позже), вопиющее устаревание стимульного материала заставляет меня делать фейспалм.
Возьмём, например, методику опосредованного запоминания по-Леонтьеву (не суть, что это такое): там есть карточки, на которых изображены различные предметы. Там есть чернильное перо[11, стр. 85], но нет смартфона. Это всё, что нужно знать о соответствии используемых методик современным реалиям.
Да, можно сказать: “не используй Рубинштейн, используй более современные методики”. Но где они? Ах, в учебнике Лезак? Но они не прошли адаптацию и апробацию на русскоязычной аудитории (по крайней мере, не все).
Нет, всё действительно печально.
Методики
Ок, мы обсудили немного проблемы, которые есть в нейро- / патопсихологической диагностике в целом, давайте поговорим немного об используемых методиках. Для начала определим такие понятия, как валидность и надёжность.
Валидность — это характеристика, которая показывает, насколько полученные данные соответствуют тому, что мы хотим исследовать[12]. Иными словами, это такая штука, при наличии которой мы можем быть уверены в том, что мы измерили именно то, что хотели измерить.
Надёжность — это степень устойчивости методики к погрешностям измерения. Надёжность имеет отношение к повторяемости результата. Например, используя один и тот же инструмент измерения, мы можем, при условии его надёжности, рассчитывать на то, что его (измерения) результаты по одному и тому же объекту в одних и тех же условиях будут постоянны[12] (если, конечно, характеристики объекта не изменились).
Давайте пробежимся по основным классам используемых в патопсихологической диагностике методик и посмотрим, насколько они обладают этими качествами.
Проективные тесты
Начнём с проективных тестов как с наименее стандартизированных и структурированных. К проективным методикам относятся такие тесты как ТАТ, РАТ, “Несуществующее животное”, “Дом, человек, дерево” и другие. Общим моментом является то, что испытуемый должен сам дополнять, интерпретировать или развивать стимул, предоставляемый экспериментатором[1, стр. 37].
В основе этих тестов лежит механизм, который Фрейд и Юнг называли “проекцией”. Считается, что посредством задействования этого механизма можно “вытащить” содержание неосознаваемых исследуемым, вытесненных в бессознательное, установок, переживаний, негативных эмоций и т.д.[1, стр. 37].
Интересным является тот факт, что даже в самих источниках, посвящённых проективным тестам говорится об “относительно низкой надёжности получаемых результатов, связанной с субъективностью интерпретации”, а также о том, что “трудно научными методами подтвердить надёжность и валидность рисуночных методик”[9, стр.8]. От себя добавлю, что это относится не только к рисуночным тестам, это общая характеристика всего класса методик.
В мета-анализе, проведённом в далёком 2000м году, было показано[13], что тест Роршаха, тематический апперцептивный тест и тест, известный в российской литературе как “Рисунок человека”, не обладают достаточно высокой валидностью. Авторы рекомендуют воздержаться от использования этих методик в судебной и клинической практике или, по крайней мере, ограничиться тем небольшим числом интерпретаций, которые имеют хоть какое-то эмпирическое подтверждение.
В более свежем мета-анализе от 2013 года[14] также сообщается о недостаточной валидности теста Роршаха. Но это не мешает включать этот тест в список “основных проективных методик патопсихологической диагностики” некоторым отечественным авторам[1, стр. 38], лол.
Относительно “Рисунка несуществующего животного” есть даже отечественное исследование[15], в котором
было установлено, что ряд толкований рисунка «несуществующего животного», которые описываются в литературе, не подтвердились. В частности, наличие зубов, рогов и когтей не связано с интегральным показателем агрессивности, определяемому по тесту Басса-Дарки.
Справедливости ради, хочу отметить, что и в отечественных источниках встречается адекватная оценка валидности и надёжности проективных методик. Так, например, Лубовский отмечает[16]:
Несмотря на ряд исследований и методических разработок за последнее тридцатилетие, психологическая диагностика развития находится на низком уровне. Это проявляется в отсутствии организационных принципов и унифицированного подхода, а также в господстве интуитивно-эмпирического подхода к диагностическим процедурам и оценке их результатов… В качестве средств диагностики применяются лишь не очень качественно стандартизированные версии классических интеллектуальных тестов. Результаты оцениваются интуитивно-эмпирически, т.е. произвольно.
С тестом “Рисунок человека” всё не сильно лучше. В исследовании 2013 года было показано, что не стоит его использовать для оценки интеллектуального исследования детей[17]. Не оправдал он себя и как инструмент для определения наличия факта сексуального насилия в биографии ребёнка[18], да и как тест для определения уровня когнитивного развития, социальной адаптации, личностных характеристик ребёнка он не слишком хорош[19]. Не пригоден он и в качестве инструмента диагностики / скрининга поведенческих расстройств у детей[20].
Популярный в отечественной психологической тусовке тест Люшера тоже не имеет доказательств валидности, в исследовании от 1984[21] года не было найдено существенной корреляции между результатами этого теста и MMPI (стандартный объект для сравнения тестов, претендующих на выявление личностных особенностей), а его (теста Люшера) популярность в психологических кругах отлично объясняется эффектом Барнума.
Думаю, пруфов достаточно. Любому психологу очевидно, что у проективных тестов не может быть высокой надёжности — просто потому, что они допускают очень высокую вариативность оценки одних и тех же рисунков / рассказов испытуемых. Действительно, в ряде случаев результаты (в виде каких-то выводов и умозаключений, а не самих рисунков) гораздо больше говорят об интерпретирующем их специалисте больше, чем о самом исследуемом.
Опросники
Начнём с “золотого стандарта” личностной диагностики в РФ — стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛа). Этот тест является адаптацией широко известного во всём мире теста MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), созданного во время Второй мировой войны в целях профессионального отбора военных лётчиков[10, стр. 3].
О валидности и надёжности самого MMPI можно говорить много и долго, но фишка в том, что СМИЛ — это не MMPI, и переносить данные, полученные на одном тесте, на другой — некорректно. В методичке по СМИЛу говорится, что «статистическая обработка данных и сравнительный анализ результатов психодиагностического исследования с данными объективного наблюдения (подчас — многолетнего) подтвердили надёжность методики”[10, стр. 11]. Круто, чо.
Только, вот, в методичке[10] раздел с используемой литературой отсутствует как класс — библиография не указана, и где почитать про эти самые “подчас многолетние исследования” — непонятно.
В руководстве по СМИЛу хоть что-то похожее на описание стандартизации ограничивается вот таким пассажем[10, стр. 12]:
Перевод текста опросника проводился с помощью квалифицированных филологов, хорошо знающих тонкости словоупотреблений и построения фраз. Совершенствование перевода проводилось 9(!) раз после очередных апробаций теста на различных контингентах отечественной популяции. Частота нормативных ответов американцев сравнивалась с результатами ответов репрезентативной группы, состоявшей из 940 россиян.
Ссылки на соответствующую работу нет, имена “квалифицированных филологов” не указаны, описания “контингентов отечественной популяции” не приводится, результат сравнения ответов американцев и россиян — не приводится.
В другой своей книге Собчик очень самокритична[22, разд. “5.1. Индивидуально-типологический опросник (ИТО)”].:
Бывает так, что теории создаются на базе богатой фантазии и якобы находят свое подтверждение в описанных авторами нескольких наблюдениях. <…> Многие психологические тесты создаются без определенной теоретической базы.
Самое смешное заключается в том, что мне не удалось найти в Гуглошколяре по запросу “Собчик СМИЛ валидность надёжность” не только исследований самой Собчик, но и хоть каких-то упоминаний о том, что они вообще есть. И, сдаётся мне, дело тут не в проблемах поискового алгоритма Гугла.
Можно, конечно, сказать, что, дескать, MMPI валиден и надёжен, и, значит, основанный на нём СМИЛ — тоже, но нифига. Снова открываем Собчик[10, стр. 12], где читаем о том, что “некоторые утверждения были изменены <…> из опросника выделены 26 утверждений, которые оказались балластными”. Нет, после таких издевательств никак нельзя экстраполировать данные по валидности и надёжности на СМИЛ.
Могу сказать, что найти свидетельства валидности и надёжности (за исключением утверждений самой Собчик безо всяких пруфов) не удалось не только мне, но и автору работы “Методики, которые убивают науку”[23, стр. 263]:
Приведенные выше данные свидетельствуют о недостаточно теоретическом подходе в разработке и адаптации методик Людмилы Николаевны Собчик. В настоящее время, диагностики непригодны для построения психологического прогноза и применения в практической психологии. Они нуждаются в доработке и правильной адаптации.
Особенно мне понравился вывод автора этой работы[23, стр. 263]:
Популярность модифицированных тестов Собчик, которые применяются в школах, вузах, при профотборе, указывает на непрофессионализм редакторов, выпускающих сборники диагностик для психологов, преподавателей, рекомендующих студентам эти методики, и крайне плачевное положение психологии, как диагностического инструмента в научных исследованиях.
Резковато, но по делу.
Но, может быть, СМИЛ — единственный такой проблемный из популярных в отечественной диагностике опросников? Давайте проверим. Возьмём, например тест СМОЛ (“Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности”), который разрабатывала не Собчик, а Зайцев. Это адаптированная версия теста Mini-Mult, который, в свою очередь, является сокращённой версией того же самого MMPI.
В работе, в которой был представлен СМОЛ, автор пишет[24]:
Качество разработанного стандарта СМОЛ проверяли путем сравнения его с результатами тестирования различных групп испытуемых (всего около 2000 человек), проведенного с нашим участием Н.И. Грачевой, Н.Е. Ножиной, Л.А. Зыряевой (ВКНЦ АМН СССР), Р.И. Хильчевской (Институт генетики АН СССР), А.Н. Гобжеляновым (Одесский медицинский институт) и др. Полученные данные свидетельствуют об адекватности указанного стандарта.
Ну, офигеть, блин! А с результатом, полученным с помощью каких методик, вы сравнивали? А то, может, с невалидным и ненадёжным СМИЛом? Не даёт ответа©.
Мои попытки найти хоть какие-то данные по валидности и надёжности СМОЛа во всё том же Гуглошколяре по запросам “тест мини-мульт валидность надёжность” и “тест СМОЛ валидность надёжность” снова не принесли результата. И нет, в Киберленинке, е-лайбрари и прочих местах я тоже ничего не нашла. Одинокое исследование[25] от 2014 года с выводами о, по меньшей мере, ограниченности применимости СМОЛа при шизофрении — всё, что мне удалось накопать на эту тему.
“А что насчёт ИТО (индивидуально-психологического опросника)?” — спросит меня любопытный читатель. “А ничего” — отвечу ему я. Опять же, все данные о его валидности и надёжности, которые мне удалось найти, сводятся к двум цитатам автора методики”[22, разд. “5.1. Индивидуально-типологический опросник (ИТО)”]:
В период, когда начинались мои исследования в сфере психологии личности, вся работа протекала под мощным огнем критики, направленной на тесты вообще и особенно — на попытки вывести личностные особенности человека из его врожденных индивидных свойств. В чем-то такая ситуация пошла на пользу. Приходилось соответствовать самым строгим требованиям к себе, к проводимой работе
И
В течение последних десяти лет методика ИТО широко применяется в контексте различных по своим целям исследований в клинике пограничных психических расстройств, при изучении процессов деформации личности под влиянием неблагоприятных условий или эмоционального «выгорания» в рамках разных видов профессиональной деятельности, в целях кадрового отбора и профориентации. Полученные результаты подтверждают на практике концепцию теории ведущих тенденций.
По “теории ведущих тенденций” я бы тоже могла проехаться, и только тот факт, что это совсем уж не соотносится с заявленной темой поста, удерживает меня от этого. В общем, популярные у нас диагностические методики основываются на честном слове их автора. А потом — “Почему психологов так не любят?”
Но, может быть, мы зря используем инструменты, имеющие отношения к MMPI? Ок, давайте посмотрим на методику “Прогноз-2” (известную как “НПУ-2”). Оригинальной статьи Рыбникова, в которой он её представляет, в свободном доступе нет (ну, или я не нашла). И… и других данных по валидности и надёжности — нет.
Думаю, хватит пока опросников, много их таких, давайте переходить к следующему разделу.
Исследование мышления
Мой любимый раздел. Довольно часто в моей практической деятельности мне приходится исследовать мышление клиентов на предмет наличия / отсутствия нарушений по шизофреническому типу. Это достаточно важная часть диагностического процесса, на основе которой врачом-психиатром вполне могут приниматься решения относительно стратегии лечения пациента. И поэтому требования к валидности и надёжности используемых методик в этой сфере чрезвычайно высоки.
Большая часть используемых в этой сфере отечественных методик разработана в 20-70х годах XX века[26]. Они, эти самые методики, кочуют из учебника в учебник, зачастую не особо изменяясь со временем. Рассмотрим же их.
Первое, о чём вспомнят многие мои коллеги при разговоре о диагностике мышления — это методика “Пиктограмма”. Изначально предложенная А.Р. Лурия для исследования способности к опосредованному запоминанию в 60-х (по другим данным, её предложил Выготский[29, стр. 105]), она была существенно доработана Б.Г. Херсонским в 80-х[27, стр. 5].
На мой субъективный взгляд, “Пиктограмма” Херсонского является наиболее проработанной версией этой методики в отечественной патопсихологии, поэтому её и рассмотрим. Сам Херсонский в своей работе, презентующей эту методику говорит, что “в индивидуальной психодиагностике выявляемые изменения порой столь очевидны, что не нуждаются в измерении и уточнении”[27, стр. 6]. Странно такое слышать от человека, который предлагает стандратизировать одну из самых популярных методик, ну да ладно.
В этой же статье Херсонский говорит о том, что “Практика применения пиктограммы показала ее особую валидность в диагностике шизофрении”[27, стр. 14], ссылаясь на работы Рубинштейн, Лонгиновой, Блейхера, выполненные в 70х.
Это единственная ссылка на исследование валидности “Пиктограммы” в рассматриваемой статье. Помимо этого автор сравнивает “Пиктограмму” с… тестом Роршаха[27, стр. 83] и рисуночными тестами[27, стр. 91]. Клёвые объекты для сравнения, да.
Посмотрим теперь на работы, на которые ссылается автор. Меня несколько смущает, что более свежих статей по валидности и надёжности “Пиктограммы” найти не удалось, но пусть так, может, там были настолько убедительные доказательства, что и перепроверять не пришлось (смешно, особенно на фоне того, что в статье Лонгиновой от 98-года[28] о валидности методики для исследования мышления больных шизофренией нет ни слова).
Современное переиздание работы Рубинштейн, на которую ссылается Херсонский, не содержит ни слова о валидности приведённых методик[11] (оригинальную монографию 72-го года мне найти не удалось).
В переиздание работы Блейхера вопрос валидности рассматривается[29, стр. 26], более того, там говорится о том, что “валидность вообще” — некорректное понятие, что валидность должна оцениваться по отношению к конкретной задаче (весьма здравая мысль!).
Однако ссылок, на исследования, в которых была бы продемонстрирована валидность “Пиктограммы” хоть для каких-то целей, равно как и описания этих исследований, данное руководство не содержит. Зато в нём сказано, что Херсонский “в плане интерпретации пиктограмм взял критерии, близкие к используемым в тесте Роршаха (обе эти методики использовались им параллельно)”[29, стр. 107]. А с тестом Роршаха мы разобрались чуть выше.
Наконец, давайте возьмем руководство по клинической патопсихологической диагностике мышления за авторством самого Херсонского и посмотрим, что он сам говорит о валидности и надёжности: “Традиционные характеристики стандартизированных тестов, в частности, различные виды надёжности и валидности неприменимы в отношении НМИМ”[30, стр.44] (нестандартизированным методикам исследования мышления). Вместо этих характеристик он предлагает использовать “Диапазон методики”, “Формализуемость ответа”, “Диагностическую ценность”.
Не будем здесь разбирать, что это такое, и насколько указанные характеристики близки к общепринятым понятиям валидности и надёжности, а просто отметим прогресс автора — в 80х он утверждал (без нормальных ссылок), что “Пиктограмма” валидна, по крайней мере, для диагностики шизофрении, а после 2000-ного уже говорит, что она не может быть валидной принципиально. Прогресс, вызывает уважение (абсолютно без сарказма: способность изменить своё мнение и признать это довольно редкая штука в нашем академическом сообществе).
Вообще, Херсонский — большой молодец, он много полезного сделал для патопсихологии, и я обязательно расскажу о его заслугах ниже. Но “Пиктограмма” от этого валидной и надёжной не становится.
Ладно, с пиктограммой разобрались. Посмотрим, что ещё нам предлагается использовать: “Классификацию предметов”, “Исключение предметов”, “Сравнение и определение понятий”, “Трактовку пословиц, метафор и фраз”, “Заполнение пропущенных в тексте слов” и другие методики[1, стр. 35; 11, разд. 7].
Херсонский относит все эти методики к классу НМИМ[30, стр. 42-43], и я в этом с ним согласна. А для НМИМов нет смысла пытаться найти доказательства вадидности и надёжности. В обзоре литературы по диагностике мышления[26] прямо говорится о том, что “Русскоязычные методики созданы преимущественно в 50-60-х годах 20-го века, они эффективны в выявлении нарушений мышления как стимульный материал, просты
в применении, но не прошли процедуру научного доказательства их психометрических свойств”.
Собственно, о какой валидности и надёжности можно говорить в случае методик, большинство из которых вообще не прошло процедуры стандартизации, а те, что прошли, всё равно допускают субъективность и [в высокой степени] произвольность трактовок результатов?
Тесты интеллекта
В отечественной психодиагностике примечательна работа К.М. Гуревич[31], написанная в далёком 1980м году, но не потерявшая актуальности до сих пор. Отмечая, что в современных вариантах тесты интеллекта (Бине — Стенфорд, Векслер и др.) отличаются высокой надежностью, автор открыто говорит о том, что
сложившееся в тестологии интеллекта положение нельзя назвать удовлетворительным. После долгих лет исследований остается неотчетливым и теоретически запутанным само понятие интеллекта. Не находят окончательного объяснения постоянно повторяющиеся при тестировании факты значительных различий, которые неизменно обнаруживаются при испытаниях выборок, различающихся по национальности, образовательному, культурному и экономическому статусу. Находятся психологи, которые утверждают, что эти различия вызваны неодинаковостью самого интеллекта у представителей указанных групп. Другие же полагают, что истинная причина не в различиях по интеллекту, а в природе тестов и тестировании. Сами тестологи признают, что «неладно что-то в датском государстве».
Позволю себе ещё одну длинную цитату из той же работы:
При разработке концепции тестов развития мышления придется пересмотреть систему критериальных оценок (стандартизация, надежность, валидность). В частности, нужно пересмотреть традиционное представление, что результаты психологического тестирования больших выборок якобы должны быть распределены по кривой Гаусса, т. е. нормально. Это представление, очевидно, не имеет серьезных оснований, и нельзя не согласиться с той критикой, которой подвергает его Хофманн. Не обсуждая вопроса во всем объеме, следует отметить, что нормальное распределение имеет место, когда на случайную величину действует большое число разнообразных факторов и доля воздействия каждого из них одинаково мала по сравнению с их числом. Но в тестировании интеллекта складывается совсем иная картина: на распределение влияет наряду с множеством разнообразных факторов также один мощный фактор — фактор культуры. Распределение результатов тестирования будет в таком случае зависеть от того, в каких долях представлены в данной выборке лица с разными степенями приобщения к данной культуре, как она отражена в тесте; так как подбор испытуемых не может быть заранее предсказан, то и о характере распределения заранее ничего сказать нельзя. Возможно, что удастся когда-то получить нормальное распределение, но это будет не правилом, а исключением.Понятно, что распределение, отличающееся от нормального, ставит психолога перед целым рядом трудностей; главная состоит в том, что нет оснований применять параметрические статистические методы. Вероятно, придется отказаться от такого сопоставления с любыми критериями, когда сопоставление базируется на группировках по имманентному критерию, например по стандартному отклонению. Следует, очевидно, переходить на другие способы сопоставлений, которые, кстати, представляются и более адекватными, и более современными (см., например, [ Popham W. J., 1978]).
Нельзя более удовлетворяться сложившимся пониманием критерия надежности, по которому качество теста тем выше, чем больше совпадений между первым и вторым тестированием (тест — ретест). Этот критерий несет в себе идею метафизической неизменности содержания психики, не допускает возможности ее развития. Новое понимание теста исходит из того, что вербально-логические приобретения предполагают развитие мышления. Получение высокого коэффициента надежности при повторном тестировании должно, скорее всего, восприниматься как сигнал неблагополучия: либо тест не отражает перемен, происшедших в психике, либо такие перемены и на самом деле не произошли, а это свидетельствует о паузе в развитии, что не может не встревожить психолога.
Есть ещё один интересный факт: последняя адаптированная в РФ версия того же теста Векслера была выпущена в 1992г.[32], что ставит под вопрос наличие влияния эффекта Флинна (суть предполагаемом повышении значений показателей коэффициента интеллекта с течением времени). Косвенные подтверждения тому, что этот эффект имел место можно найти, например в работе Л. Баранской, которая приходит к выводу о необходимости перенормировки выборки.
Сторонникам теста Айзенка следует ознакомиться с работой В.А. Васильева[34], в которой автор демонстрирует наличие грубых ошибок в этом тесте. Я перепроверила один из приведённых им примеров, который показался мне наиболее вопиющей ошибкой: действительно, в ответах на вопрос теста №8, который звучит “Подчеркните лишнее слово — Испания, Дания, Германия, Франция, Италия, Финляндия”[35, 146] указана Дания с отметкой о том, что она — единственное королевство среди перечисленных стран [35, стр.185]. Но Испания — тоже королевство[36]. И эти люди собираются тестировать нас на IQ!
Процедура тестирования
В этом разделе не будет пруфов, поскольку я не знаю, где их искать, исследования по теме реальной процедуры патопсихологического тестирования в условиях отечественных стационаров мне не попадалось. Зато я имела возможность поработать в одном из них и пообщаться с коллегами / пациентами из других учреждений.
Так вот, хочу сказать, что даже эти несовершенные методики зачастую не проводятся или проводятся не полностью в силу банальной нехватки времени (когда тебе дают всего час на пациента, ты не будешь проводить Векслера или СМИЛ). И если вы видите кучу использованных методик в данных патопсихологического заключения — подумайте, а могли ли они быть действительно использованы в таком количестве.
Да, бывает так, что диагностика проводится достаточно дотошным (и имеющим кучу времени) специалистом, который действительно прогоняет испытуемого через все эти тесты. Но часто бывает и так, что методики проводятся не полностью (или не проводятся вовсе), и экспериментатор описывает их результаты на основании своего субъективного представления о том, как пациент мог бы пройти данный тест.
Основные проблемы в отечественной патопсихологической диагностике
Конечно, же я могу здесь быть излишне субъективной в своих оценках, и на многие утверждения я заведомо не смогу привести пруфы на авторитетные источники, но тем не менее мне хочется сделать некий вывод из всего вышеизложенного.
Ситуация выглядит так, как-будто наша патопсихология, стесняясь признать субъективность и предположительный характер своих выводов, пытается всеми силами придать себе некую некую наукообразность. И впечатление от этого создаётся довольно отталкивающее.
Да, большинство наших методик позволяют или вообще субъективно оценивать пациента, или (что ничуть не лучше) прятать этот субъективизм за непонятными непосвященным и такими правдоподобными циферками.
Кого мы обманываем? Не только же пациентов и коллег-психиатров. Нет, мы обманываем систематически, долго, из поколения в поколение — самих себя. Начинающий специалист, работающий с тем же СМИЛом, о котором он непременно услышит в ВУЗе, прочтёт руководство, в котором утверждается, что он валиден и надёжен. И, весьма вероятно, не пойдёт копать дальше, а будет искренне верить автору — заслуженному и уважаемому специалисту, обласканному славой и удостоенному наград.
И хуже того, через много лет, так и не найдя времени на то, чтобы свериться с первоисточниками, он понесёт это мнение дальше — следующим поколениям психологов. И вот — он уже и сам умудрённый опытом — систематическим повторением одних и тех же клинических ошибок — вещает с кафедры о валидности, надёжности и прочих положительных качествах этих методик. Разве не так формируется мифология?
И уже новые поколения молодых специалистов выпускаются, обученные по его конспектам, и не все из них идут работать в “МакДак”, некоторые попадают в психоневрологические диспансеры и стационары и, сами того не ведая (а это и страшно!), проецируют собственные непрожитые комплексы в виде таких привлекательных, придающих такую серьёзность и значимость, цифр на своих пациентов.
И ломают им жизни — через инструменты МСЭ, профотборов, судебных экспертиз и недобросовестных психиатров, не желающих думать, некритично полагающихся на данные патопсихологической диагностики. Воистину, корень “патос” — означает в этом случае то, что в него вкладывали греки: страдание.
Психологическая диагностика, несущая страдание — вот что получается, когда мы забываем о том, что все наши суждения — не более, чем мнения, когда, надевая белый халат, начинаем верить в собственную непогрешимость, когда делим мир на “мы” и “они” — на специалистов, которые вечно правы и нормальны, что бы это ни значило, и на пациентов — сумасшедших, в которых со временем мы рискуем разучиться видеть людей.
И это становится началом конца — не только для “них”, но и для “нас”. Ибо нет здесь никакого “мы” и “они”, и все специалисты, которые работают в индустрии душевного здоровья, обязаны об этом помнить.
И если психиатрия, особенно западная, признаёт наличие и неизбежность субъективного компонента в диагностическом процессе[37], стараясь от него последовательно избавляться, признает ограниченность (и даже где-то слабые стороны) процесса объективизации диагноза[38], старается как-то с извечной субъективностью процесса психиатрической диагностики как-то бороться (небезуспешно, кстати), то наша патопсихология зачастую просто отрицает его существование. И это — печально.
Что мы делаем? На основе плохо стандартизированных методик производим далеко идущие выводы (самые хитрые из нас говорят — “предположения”) о пациенте. И наши коллеги-психиатры занимаются тем же самым. Да, можно много говорить о том, что есть SCID´ы и прочие прекрасные вещи, но кто из нас / них использует их на практике?
Скажете, что это уровень нашей провинциальной психиатрической помощи? Не поверю — были у меня пациенты из столиц. И истории болезней их я читала. Всё то же самое, даже в ведущих клиниках и учреждениях. Нет, я, конечно, не могу говорить за всю индустрию, и в этом разделе я скорее эмоциональна, чем объективна, но впечатление у меня как у инсайдера сложилось именно такое.
Что делать-то?
Разумеется, грош цена той критике, которая не несёт в себе хотя бы зерна, некоего зачатка путей разрешения поднятых проблем. Осознавая этот простой факт, я постараюсь изложить некие соображения относительно того, что можно сделать. К моему огромному сожалению, этот раздел будет сильно короче всех предыдущих, ибо я не могу осилить такую задачу в одиночку. Но я хочу призвать коллег если не к её решению, то хотя бы к осознанию и признанию проблемы.
Со стороны академического сообщества
Здесь, конечно, следует сказать о необходимости [ре]стандартизации используемого инструментария, [пере]проверок данных о валидности и надёжности по крайней мере тех инструментов, к которым эти понятия применимы, [ре]адаптации лучших зарубежных методик и т.д.
Но гораздо важнее — отказ от ложных иллюзий объективности, которую дают многие широко используемые в клинической практике инструменты. Нет, серьёзно, если посмотреть, то все книги, монографии, учебники и прочие материалы по патопсихологической диагностике ссылаются на ограниченный объем (менее десятка) статей, написанных в прошлом веке.
Большая часть из этих работ недоступна для широкого круга специалистов.Возможно, в университетских библиотеках есть ограниченный тираж некоей работы той же Рубинштейн, в которой она убедительно доказывает валидность и надёжность патопсихологических методик, может быть, и Собчик где-то публиковала актуальные данные о том, как / на ком / какими инструментами она перепроверяла свой СМИЛ, может, в секретных бункерах есть тест Айзенка, не содержащий грубых фактологических ошибок…
Может быть, и динозавры не вымерли, чердак населяют барабашки, а на обратной стороне зеркала находится портал в страну розовых пони. Да.
Но что толку от всего этого, если рядовой клинический психолог / психиатр не имеет доступа ко всему этому, если его кормят устаревшими, а то и изначально неверными данными?
Нет у меня ответа, только запредельная щемящая грусть, тоска и безнадёга на душе.
Со стороны специалиста
На уровне специалиста самым важным, на мой взгляд, является признание проблемы. Да, мы ставим свои симптомокомплексы, основываясь, в конечном счёте, на субъективных и произвольных умозаключениях. Это так. Давайте не будем забывать об этом.
Давайте использовать лучшее из того, что нам доступно. Да, у Рубинштейн методики представлены в совсем непригодном виде, где говорится, что “вторым критерием, на котором основывается оценка выполнения данного задания, является критерий адекватности ассоциаций” [11, стр. 143], при этом толком не разъясняется, какие образы считаются “адекватными”, но у нас уже давно есть монография Херсонского, в которой не только разъясняется суть таких понятий, как “адекватность”, “стандартность”, но и приводится каталог предварительно классифицированных по предлагаемым критериям образов[30, приложение 2].
И хотя способ, которым были получены эти данные, остаётся не до конца понятным лично мне (я не смогла найти детального описания процесса их получения), предложенные в данной работе попытки стандартизации той же “Пиктограммы” — это огромный шаг вперёд. Если все мы будем использовать единый подход к оценке плохо формализуемых методик, если мы будем использовать единый терминологический аппарат — это уже решит часть проблем.
Давайте будем использовать методики, имеющие хорошие показатели валидности и надёжности, например те же стандартные прогрессивные матрицы Равена[39, стр. 34-48] вместо тех, которые этих показателей не имеют — хотя бы там, где это возможно.
Давайте откажемся от использования заведомо некорректных и устаревших методик.
Давайте не будем бояться взять на себя ответственность за свои субъективные впечатления и там, где наш диагноз был сформирован, в первую очередь на их основе (а что такое клиническая беседа в свободной форме, как ни составление субъективного впечатления) будем открыто об этом говорить,.
Давайте осторожно использовать СКИДы (SCID — Structured Clinical Interview for DSM), понимая, что большинство из них не апробированы на русскоязычной аудитории, но осознавая их огромную практическую ценность.
Давайте признаем, что субъективный компонент в нашей работе занимает очень значительное место, и от того, какие мы сами, зависит точность нашей диагностики; осознавая это — будем совершенствовать свои профессиональные знания, в т.ч. в психиатрии и психофармакологии.
И давайте не будем прятаться за цифры. Всё равно в конечном итоге у нас это плохо получается.
Со стороны пациента
Пациентов и потенциентов хочется предупредить о том, что вот такая фигня у нас происходит, да. И сказать о том, что на практике не столь важно, какими методиками вас диагностируют, сколь важно, кто это делает.
Я могу себе представить, что хороший патопсихолог / психиатр даст более достоверный результат в диагностике с помощью колоды игральных карт, чем плохой, использующий самые совершенные из доступных патопсихологические методики. Ищите не методики, но человека.
Зарубежный опыт
К сожалению, я не имею личного опыта работы в системе психиатрической помощи развитых стран, поэтому мои познания в этой области носят сугубо умозрительный характер. Если среди читателей найдутся более осведомлённые о реальном положении дел специалисты, с удовольствием выслушаю их замечания / уточнения / опровержения.
Насколько мне известно, на Западе нет такого жёсткого разделения на нейро- и патопсихологию, как у нас. Например, в известном руководстве по психиатрии за авторством Каплана и Сэдок термин “патопсихология” не употреблется ни разу[40], нет его и в учебнике Лезак[8]. Поиск по этому запросу в базе Pubmed выдаёт 34 результата, значимая часть из которых — ссылки на эбстракты отечественных журналов.
Поэтому предлагаю особо не заморачиваться тем, как называются диагностические методики и к какому направлению они относятся, а просто сделать их краткий обзор.
Следует отметить, что том же руководстве Каплана и Сэдок уделяется внимание важности соответствия уровня проводящей процедуру оценки специалиста используемому инструменту, подчёркивается, что чем менее структурированной является методика, тем более квалифицированным должен быть проводящий её специалист[40, стр. 2726].
В первую очередь следует отметить любовь западных коллег к разного рода клиническим “психиатрическим” шкалам — таким как SANS – Шкала оценки негативных симптомов, SAPS – Шкала оценки позитивных симптомов, PANSS – Шкала оценки позитивных и негативных синдромов, BDI-II — шкала депрессии Бека и т.д.
Западные коллеги используют такие хорошо знакомые отечественным специалистам методики диагностики мышления, как интерпретация пословиц[8, пар. 27.13] (тут следует отметить, что у них есть формализованная и стандартизированная версия этого теста[8, пар. 27.17), обобщение понятий[8, пар. 27.29], установление логических соотношений между понятия (в духе работ Лурия)[8, пар. 27.43], шкала Стэнфорд-Бине [8, пар. 27.44], цветные прогрессивные матрицы Равена[8, пар. 27.106], тест Выготского на группировку объектов[8, пар. 27.136] и некоторые другие.
Конечно же, они располагают и другими, менее известными у нас инструментами, такими как категорийный тест Холстеда — Halstead Category Test[8, пар. 27.51], тест пространственного ожидания Брикстона — The Brixton Spatial Anticipation Test[8, пар. 27.74], отгадывание заданного слова — “Twenty Questions” task (задание, в котором экспериментатор загадывает некое слово, а испытуемый должен за 20 вопросов, ответить на которые можно только “да” или “нет” отгадать это слово)[8, пар. 27.78] и более формализованная версия этого задания — Identification of Common Objects[8, пар. 27.82], теста определение значения слов из контекста — Word Context Test: D-KEFS[8, пар. 27.228] и т.д.
Интересным моментом является концепция “пересортировки” объектов: пациент сначала группирует объекты, а потом его просят сгруппировать их по другому признаку[8, пар. 27.138] (у нас обычно ограничиваются одной группировкой, хотя тот же Херсонский рекомендует что-то в таком духе).
Используют они и проективные тесты[8, пар. 27.152], но с одним важным отличием: в их руководствах по проведению таких тестов гораздо большее внимание уделяется важности включения результатов подобных методик в общий контекст исследования, недопустимости однозначных выводов на основании полученных данных, последовательному моделированию и уточнению гипотетической модели психики пациента и прочим “идеологическим” вещам.
Лично мне интереснее всего было бы разобраться с таким инструментом как MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB)[8, пар. 29.295] — это такая батарея для оценки когнитивных функций при шизофрении — тем более, что у него есть версия на русском языке[42].
Ещё одним очень сильно заинтересовавшим меня инструментов является тест SWAP-200 (The Shedler-Westen Assessment Procedure) — прекрасный инструмент для исследования личности, выдающий результаты не только с привязкой к DSM, но и в рамках понятных клиницистам (независимо от их теоретической ориентации) концепций[4].
В целом, у меня создаётся впечатление, что за исключением отдельных очень узких направлений (той же стандартизации “Пиктограммы”, выполненной Херсонским), мы отстали от них лет на 30, если не больше. Они располагают лучшими инструментами, доступным нам, у них гораздо чаще происходит рестандартизация, многие классные штуки типа Векслера доступны им в более полном объёме (просто в силу того, что у нас не всё переведено), и при этом есть прекрасные инструменты, о которых у нас вообще мало чего известно.
Грустно это. Прости, Блюма Вульфовна, мы всё…
Зачем мы вообще этим занимаемся?
Этот раздел тоже будет крайне субъективным, т.к. я не знаю, какие объективные данные можно привести в ответ на вынесенный в заглавие вопрос.
Да, наш инструментарий несовершенен. Но в индустрии душевного здоровья вообще всё достаточно несовершенно. Моё личное мнение заключается в том, что психиатрия (вместе с относящимися к ней дисциплинами вроде патопсихологии) — это такая прото-наука, нечто вроде алхимии или натурфилософии с той лишь разницей, что её “пренатальный” период пришёлся на эпоху, когда Научный Метод уже сформирован и использование его отработано.
Такие распространённые и, я бы сказала, обязательные методы диагностики, как клиническая беседа (не та, которая по СКИДам, а обычная), наблюдение, сбор анамнеза у родственников и прочие подобные, тоже вряд ли могу похвастаться высокими показателями валидности и надёжности в силу очевидных причин. Но никто из коллег в здравом уме не будет утверждать, что они бесполезны.
То же самое и с патопсихологическими методиками и пато- / нейропсихологией в целом. Если не задаваться, если помнить, что методики могут “врать”, если строить эксперимент так, чтобы одни и те же характеристики психики пациента исследовались разными методами, если не забывать про те самые методы клинической беседы и наблюдения, то данные патопсихологического исследования вполне могут быть полезны как врачу, так и пациенту.
Когда имеет смысл проводить патопсихологическую диагностику, чтобы это не было простой бесполезной тратой времени и ресурсов?
Лично я вижу несколько сценариев. Во-первых, когда есть некие нормативные документы, которые предписывают её пройти. Несмотря на всю бессмысленность подобных предписаний в целом ряде случаев, часто бывает так, что избежать этой процедуры невозможно. Я, конечно, имею в виду, в первую очередь разные экспертизы — МСЭ, военную и судебную и т.д.
Иногда в процессе амбулаторного лечения врач назначает прохождение процедуры патопсихологического обследования. Иногда пациент проходит её, а потом хочет перепроверить результаты у другого специалиста. Тут комментировать особо нечего — есть некие внешние требования её пройти, есть необходимость этим требованиям подчиниться => добро пожаловать на диагностику.
Второй вариант осмысленного обращения к патопсихологу — это разного рода дифференциальная диагностика. Иногда бывает так, что одними “психиатрическими” методами сложно понять, что с пациентом. Например когда нужно разобраться, шизофрения у пациента или органическое шизофреноподобное расстройство.
У меня нет жёстких пруфов, которые подтвердили бы полезность патодиагностики в этом случае (не на Рубинштейн же ссылаться!), но весь мой опыт и опыт коллег психиатров показывает, что она может быть тут полезна. В этих самых невалидных и ненадёжных методиках опытный клиницист увидит довольно явные различия и сможет отличить одно от другого.
Да, в значительной степени это будет субъективно. Но в ряде случаев это единственная возможность сделать это хоть как-то, и клинический результат будет лучше, чем это не делать вообще никак.
Третий вариант — “тонкий” подбор психофармы и оценка качества лечения. Существует огромная разница между задачами “вылечить пациента” и “решить проблемы человека”. Огромное количество статей, подтверждающих эффективность разного рода препаратов обычно свидетельствует о том, что они позволяют решить первую задачу. Но я не видела ещё ни одного действительно высокофункционального и счастливого шизофреника на антипсихотиках первого поколения, например.
Чем тут поможет патопсихолог? Нет, фарму назначать он не имеет права. Но вместе с врачом-психиатром они могут понять, какие изменения внести в схему, например, чтобы человек мог снова стать эффективным в решении интеллектуальных задач. Патопсихологическая диагностика позволит здесь установить, какие именно проблемы имеет пациент в сфере мышления, памяти и внимания, а врач-психиатр на основе этой информации сможет более точно подбирать препараты. Или оценивать влияние ранее подобранных.
Четвёртый вариант — когда человеку просто “нравится проходить тестики”. Собственно, почему бы и нет.
Некоторые методики, не будучи валидными и надёжными, помогают установить контакт с пациентом — тот же “Рисунок несуществующего животного” или ТАТ прекрасно для этих целей подходят. А потом, в рамках установленного контакта, можно собрать много ценной информации методом клинической беседы.
Главное помнить, что мы строим свои модели на основании недостоверных с высокой вероятностью данных и использовать известные всем принципы построения сложных систем из заведомо ненадёжных элементов: дублирование, кросс-проверки, сверки и т.п.
Да, в этом всём очень много субъективизма. Но хороший специалист может с этим справиться и выжать из всего этого что-то полезное для своего пациента.
UPD. 12.04.19 / FAQ
В первую очередь, хочу выразить признательность аудитории Хабра за заданные вопросы и интересную дискуссию. Я решила сделать некое дополнение к основной статье и собрать в нём ответы на некоторые вопросы, чтобы избавить читателей от необходимости долго искать информацию в комментариях.
Зачем ЭТО на хабре?
Хабр был и, насколько мне известно, остаётся саморегулирующимся сообществом, а это значит, что материалы, которые не нужны аудитории, быстро уходят в минусы вместе с кармой авторов. Эмпирическим путём было установлено, что это не так (см. рейтинг статьи), а значит, она кому-то нужна.
Более того, количество комментариев (даже за вычетом тех, в которых меня спрашивают о том, зачем я опубликовала это здесь) достаточно велико, что тоже может намекать на некий интерес аудитории к публикации. НЛО также не выпилило эту статью, поэтому я считаю, что она вполне имеет право повисеть здесь некоторое время.
Почему Хабр, а не какой-нибудь портал для психологов?
По нескольким причинам. Во-первых, потому, что здесь была опубликована первая статья, в которой утверждалось, что с диагностикой у нас всё достаточно неплохо. И я считаю, что опровержение я должна дать на том же самом ресурсе, просто из уважения к его читателям.
Во-вторых, мне хочется донести информацию о реальном положении дел в индустрии до максимально широкого круга читателей, чтобы люди, обращающиеся за патопсихологической диагностикой, могли осознанно принять решение о том, действительно ли она им нужна, с учётом всех её недостатков.
В-третьих, я хочу, чтобы мои коллеги как можно чаще сталкивались с вопросами своих клиентов / пациентов о том, насколько вообще корректно делать какие-то выводы на основании тех инструментов, которые они используют. У меня есть наивная надежда, что это заставит их как-то шевелиться в направлении большей научной обоснованности своей деятельности.
В-четвертых, я считаю, что дискуссия здесь получится более содержательной, чем на “психологических” ресурсах (оценочное суждение).
Ты боишься, что на профессиональном ресурсе тебя раскритикуют, и поэтому пришла на портал для ИТ-специалистов, где никто не разбирается в предмете?
Отнюдь. Через некоторое, достаточно непродолжительное, время я постараюсь опубликовать этот текст на всех доступных мне околопсихологических площадках. Просто не хочется рассылать сразу по всем доступным ресурсам, т.к. я могу просто не справиться с потоком комментариев.
Более того, я постараюсь растиражировать этот пост и по ресурсам, не имеющим отношения к психологии напрямую, — просто для того, чтобы донести изложенные идеи до максимально широкой аудитории.
Что касается возможной критики от профессионального сообщества, то я буду очень рада получить её в корректной форме — с пруфами и / или логическим обоснованием. Комментарии вида “вся ваша психология — фигня”, “я хороший специалист, ты всё врёшь” и “об этом и так все знают” мне не слишком интересны ввиду своей тривиальности.
Зачем ты выносишь сор из избы? Это надо обсуждать в узком кругу специалистов!
Потому, что большинство этих профессиональных междусобойчиков ни к чему не приводят: закрытая информация не выходит за пределы обсуждения, широкая аудитория не узнаёт о проблемах и продолжает нести нам деньги, думая, что мы пользуемся актуальными, валидными и надёжными инструментами, а это не так. Нет, я считаю, что мои клиенты имеют право знать об ограничениях и проблемах моей работы и осознанно принимать решения о том, нужна ли им вообще эта услуга.
Вся твоя психология — фигня, ты знаешь об этом? Вот психиатрия / психофармакология / животноводство — то да, сила!
Да, в психологии много проблем, и мы стараемся не скрывать их. hdablin недавно написал довольно эмоциональный (осторожно, обсценная лексика!) пост на тему психологического консультирования (приведу ссылку на Google Docs, чтобы не сочли за рекламу).
Зачем ты тратишь время, изобретая велосипед? Всё уже давно сказано…
На этот вопрос меня натолкнул комментарий Empatolog, за что ей огромное спасибо. В качестве материала для ознакомления она рекомендует несколько статей[44, 45, 46, 47] Батурина Н.А., а также ознакомление с другими его трудами на Киберленинке.
Что ж, попробую ответить развёрнуто. Со многими тезисами первой предложенной на рассмотрение статьи[44] я согласна. Да и как не согласиться с такими тезисами, как утверждение о том, что “психодиагностика, по мнению многих авторитетных отечественных психологов, переживает серьёзный кризис” или вывод, согласно которому “многие из проблем психодиагностики носят системный характер, которые надо решать психологии в целом, чтобы не утратить своего звания науки”.
Автор говорит о “почти полном отсутствии в России профессиональных разработчиков психодиагностических методик”. Я бы добавила к этому ещё и тот факт, что те из них, которые есть, зачастую не приводят каких-либо убедительных доказательств валидности и надёжности своих разработок (см. раздел про СМИЛ).
Второй масштабной проблемой автор называет “очень малое количество отечественных психодиагностических методик. Таких методик, которые могли бы на равных конкурировать с известными современными зарубежными методиками”.
Соглашаясь с самим содержанием этого тезиса, я не считаю указанный факт проблемой per se: для меня как практикующего психолога нет никакой разницы, разработана ли валидная и надёжная, корректно адаптированная методика в РФ или за её пределами. Мне кажется, в этом разделе автор переходит в обсуждение политики, а эта тема не только не интересна лично мне, но и не имеет прямого отношения к патопсихологической диагностике.
Далее автор отмечает, что зарубежные методики, используемые в отечественной практике “переведены не всегда хорошо, иногда неизвестно кем”. Это отлично согласуется тем, что говорится в статье, например, об адаптации теста Векслера. Пока что наши мнения по основным моментам совпадают. Далее автор делает вообще прекрасный (без сарказма) вывод: “В принципе, нам давно уже пора отказаться от этих методик. Что они измеряют — не известно, а кроме того они давно устарели”. Замечательно! Полностью поддержвиваю.
Идём дальше. Автор говорит о том, что “мы кроме нескольких тестов не знаем о многих других и тем более о новейших разработках”. И снова это отлично совпадает с тем, что я хотела донести в своей статье.
Только есть небольшая разница: Хабр читает гораздо большее количество людей, чем “Вестник Южно-Уральского государственного университета”, а значит, что размещение статьи здесь оправдано хотя бы потому, что большее количество потенциальных клиентов / пациентов узнает о проблеме.
В качестве третьей причины кризиса автор называет “низкую психодиагностическую и особенно психометрическую культуру наших психологов-пользователей тестов”. Это к вопросу о том, что “все и так всё знают об этих проблемах в профессиональном сообществе”. Не все и не всё.
Четвёртой причиной кризиса автор называет “малое количество качественных отечественных учебников по психодиагностике”. КДПВ прекрасно иллюстрирует этот тезис, с которым я полностью согласна. Есть у меня только одно замечание: эти самые “качественные” учебники не обязательно должны быть отечественными: перевод Лезак[8] уже бы решил многие проблемы в подготовке психологов-диагностов. Но, видимо, проще всем заинтересованным специалистам выучить язык самостоятельно, чем организовать перевод актуальных учебников и, тем более, разработку их в РФ.
Автор отмечает, что “содержание пособий повторяет друг друга, предлагаемый для изучения материал, остаётся где-то на уровне 70-80х годов прошлого века” (ссылок автор не приводит, но в своём обзоре я показала, что, возможно, речь идёт о ещё более давних временах).
Таким образом в целом, за исключением неких “политических аспектов” и незначительных в контексте поднятой темы нюансов я с автором согласна. Но давайте снова присмотримся к деталям. Автор выделяет учебник Л.Ф. Бурлачука[48], утверждая, что это “полноценная научная монография хорошего качества”. Что же предлагает нам автор этой работы?
На странице 79 автор этой “монографии хорошего качества” утверждает:
Не теряют своего авторитета среди психологов и проективные тесты. Наряду с
появлением новых, идет развитие уже известных. <…> Ирвинг Вейнер, известный специалист по тесту Роршаха, отмечает, что за последние два десятилетия эта популярная методика превратилась в стандартный и надежный с точки зрения психометрии инструмент оценки личности, применение которого позволяет сделать множество обоснованных выводов.
Проективные тесты мы рассмотрели выше, повторяться не хочется. Что предлагает нам автор в качестве инструментов для исследования мышления? Ничего. В целом, в работе действительно есть множество достойных упоминания моментов (например, тот факт что о тесте СМИЛ там не сказано ни слова, вызывает уважение), но к узкой теме патопсихологической диагностики они не относятся: работа, как ей ни назови, — “учебником” или “монографией” на даёт практикующему патопсихологу валидного и надёжного инструментария для проведения патопсихологической диагностики.
Вторая предложенная к рассмотрению статья[45] не имеет отношения к предмету обсуждения, поскольку в ней рассматриваются вопросы разработки (а не использования в практике психодиагностки) тестов. Зато в ней автор открыто говорит о том, что “только у 25% отечественных методик есть хотя бы упоминание о проверки валидности, надёжности и стандартизации”.
В третьей предлагаемой к рассмотрению статье[46], согласно заявлению автора, “выделены признаки наметившегося преодоления кризиса”. Давайте попробуем посмотреть на эти самые признаки и найти их проявления в реальной работе практикующих специалистов.
Например, отметим тот факт, что, по утверждению автора, “только 7% методик прошли проверку на надёжность и валидность”. Ну, преодолели кризис, ничего не скажешь. Далее автор указывает на то, что “нерешенной осталась проблема<…> — продолжается распространение в России десятков устаревших зарубежных тестов”.
Среди рассуждений о негативном влиянии представительств западных издательств и фирм, специализирующихся на диагностике, на отечественную культуру и практику психологического тестирования в духе 30-х годов автор приводит конкретные планы: “в ближайшее время будет создан <…> специальный информационный сайт: www.info.psytest.ru, на котором будет содержаться основная информация об отечественных и адаптированных методиках”. Напомню, эти планы были планами на момент публикации статьи в 2010 году. Давайте посмотрим, что из этого всего получилось.
При попытке перейти по ссылке “Просмотреть методики Компендиума” мы видим прекрасную и очень информативную для практикующего психолога информацию об ошибке СУБД: “Microsoft JET Database Engine error ‘80004005’”. Ну, всё, теперь проблемы вадидности и надёжности точно решены, с таким-то знанием.
И нет, я несколько раз пыталась пройти по указанному адресу с разных устройств и IP-адресов: лежит одинаково. В статье говорится о том, что “поиска необходимой информации будет в значительной степени снята”. К сожалению, автор ошибся в прогнозе.
Далее следуют рассуждения о необходимости сертификации всего и вся — тестов, психологов и т.д. Но лично у меня это начинание вызывает глубокий скепсис: очень не факт, что с этого будет какой-то толк помимо пополнения бюджетов организаций, занимающихся сертификацией (но это лишь моё мнение, и в этом вопросе мне очень хотелось бы ошибаться).
Автор статьи высказывается против открытой публикации тестов, что, на мой взгляд, очень плохая тенденция: по сути это security through obscurity, что ни к чему хорошему привести не может.
В целом же статья носит больше “политический”, нежели “патопсихологический” характер и уж точно не содержит каких-то указаний на то, что указанные в тексте моего поста проблемы были преодолены, по крайней мере, по состоянию на момент её публикации.
Последняя предложенная к рассмотрению работа[47] посвящена рассмотрению вопроса “инновационного потенциала организации” и к проблемам патопсихологической диагностики в РФ отношения не имеет.
Однако автор комментария, на основе которого был составлены данный раздел, предлагает нам самостоятельно ознакомиться со списком трудов Батурина, доступных на Киберленинке. Сделаем и это.
В первую очередь интерес вызывает статья “О втором томе Ежегодника профессиональных рецензий и обзоров психодиагностических методик”[49], в которой приводится информация о рецензировании пятнадцати методик. Из них отношение к патопсихологической диагностике взрослых (а мой пост именно о ней) имеют следующие методики:
1. Тест эмоционального интеллекта Дж. Мэйера — “производит впечатление оригинального и многообещающего, но пока сырого инструмента, который нуждается в доработке”;
2. Тест интеллектуального потенциала стандартизированный — “рецензенты дают некоторые рекомендации по улучшению психометрических характеристик методики: необходимость усиления данных о критериальной валидности, добавления данных о дискриминативности, конструктной валидности, взаимосвязи отдельных компонентов теста и данных об их вкладе в общий показатель. Кроме того, необходимо нормировать выборку, обосновать тестовые интерпретации и подробно представить конструкт, лежащий в основе теста”.
Две методики по теме, ни одну из которых нельзя использовать в реальной клинической практике.
В описании компендиума психодиагностических методик России[50] автор говорит о том, что “в подавляемом большинстве публикаций с описанием методик не приводятся данные об их психометрической проверке, отсутствуют какие-либо сведения даже о попытках проверки методик на валидность и надёжность”.
Других работ, хоть как-то относящихся к патопсихологической диагностике мне найти не удалось.
Вывод: да, разумеется, я не первая, кто заговорил о проблемах в отечественной патопсихологической диагностике. Я на это и не претендую. Я всего лишь хочу донести до максимально широкого круга заинтересованных лиц (включая пациентов и потенциентов) информацию о том, что в этой области у нас всё довольно плохо, даже сейчас, в 2019 году.
Литература
Список литературы1. Основы патопсихологии. Учебное пособие под ред. профессора С. Л. Соловьѐвой. – М.: Мир науки, 2018.– ISBN 978-5-9500229-1-3
2. R. McCrae, Robert & Costa, Paul. (1989). Reinterpreting the Myers-Briggs Type Indicator From the Perspective of the Five-Factor Model of Personality. Journal of personality. 57. 17-40. 10.1111/j.1467-6494.1989.tb00759.x.
3.McWilliams, N. (2012). Beyond Traits: Personality as Intersubjective Themes. Journal of Personality Assessment, 94(6), 563–570. doi:10.1080/00223891.2012.711790
4. Shedler, J., & Westen, D. (2007). The Shedler–Westen Assessment Procedure (SWAP): Making Personality Diagnosis Clinically Meaningful. Journal of Personality Assessment, 89(1), 41–55. doi:10.1080/00223890701357092
5. Mullins-Sweatt, S., & Widiger, T. A. (2007). The Shedler and Westen Assessment Procedure from the perspective of general personality structure. Journal of Abnormal Psychology, 116(3), 618–623. doi:10.1037/0021-843x.116.3.618
6. Shedler, J. (2002). A New Language for Psychoanalytic Diagnosis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 50(2), 429–456. doi:10.1177/00030651020500022201
7. David W Goodman, MD, FAPA, Diagnosis and Treatment of ADHD: Focus on the Evidence. Выступление на NEI Congress, 2015.
8. Lezak, Muriel D. Neuropsychological assessment. Oxford New York: Oxford University Press, 2012.
9. Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты: Иллюстрированное руководство. – М.: Владос-Пресс, 2003. – 160 с: ил.
10. Л.Н. Собчик. «Стандартизированный многофакторный метод исследования личности»
11. Рубинштейн С. Я. Р 82 Экспериментальные методики патопсихологии. — М.: ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999. — 448 с. (Серия «Мир психологии»).
12. Taherdoost, H. (2016). Validity and Reliability of the Research Instrument; How to Test the Validation of a Questionnaire/Survey in a Research. SSRN Electronic Journal. doi:10.2139/ssrn.3205040
13. Lilienfeld, S. O., Wood, J. M., & Garb, H. N. (2000). The Scientific Status of Projective Techniques. Psychological Science in the Public Interest, 1(2), 27–66. doi:10.1111/1529-1006.002
14. Mihura, J. L., Meyer, G. J., Dumitrascu, N., & Bombel, G. (2013). The validity of individual Rorschach variables: Systematic reviews and meta-analyses of the comprehensive system. Psychological Bulletin, 139(3), 548–605. doi:10.1037/a0029406
15. Щербатых Ю.В., & Ермоленко П.И. (2016). Оценка валидности проективного теста «Рисунок несуществующего животного». Вестник по педагогике и психологии Южной Сибири, (4), 118-125.
16. Лубовский В. И. Методологические вопросы диагностики нарушений психического развития // Межвузовский сборник научных статей: «Актуальные проблемы психодиагностики лиц с ограниченными возможностями здоровья». М.: 2011. С. 4–7.
17. Imuta K, Scarf D, Pharo H, Hayne H (2013) Drawing a Close to the Use of Human Figure Drawings as a Projective Measure of Intelligence. PLOS ONE 8(3): e58991.
18. Simon D. Williams, Judy Wiener, Harriet MacMillan, Build-a-Person Technique: An examination of the validity of human-figure features as evidence of childhood sexual abuse, Child Abuse & Neglect, Volume 29, Issue 6, 2005, Pages 701-713, ISSN 0145-2134
19. J. Ter Laak, M. De Goede, A. Aleva & P. Van Rijswijk (2005) The Draw-A-Person Test: An Indicator of Children’s Cognitive and Socioemotional Adaptation?, The Journal of Genetic Psychology, 166:1, 77-93, DOI: 10.3200/GNTP.166.1.77-93
20. Chollat, C., Joly, A., Houivet, E., Bénichou, J., & Marret, S. (2019). School-age human figure drawings by very preterm infants: Validity of the Draw-a-Man test to detect behavioral and cognitive disorders. Archives de Pédiatrie. doi:10.1016/j.arcped.2019.02.015
21. Holmes CB, Wurtz PJ, Waln RF, Dungan DS, Joseph CA. Relationship between the
Luscher Color Test and the MMPI. J Clin Psychol. 1984 Jan;40(1):126-8. PubMed
PMID: 6746918.
22. Собчик Л.Н., Психодиагностика в медицине, М.: Компания БОРГЕС, 2007 год, ISBN 978-5-91482-001-2, 416 стр., обложка, 70х10016.
23. ЭВОЛЮЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ: сборник статей Международной
научно — практической конференции (18 февраля 2017 г., г. Уфа). В 2 ч. 1. / — Уфа: МЦИИ ОМЕГА САЙНС, 2017. – 291 с. ISBN 978-5-906924-48-3 ч.1
24. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Мini-Мult // Психологический журнал. – 1981. — № 3. — С. 118-123
25. Худякова, Ю. Ю. (2014). Проблема валидности стандартизированных опросников в исследовании индивидуально-психологических особенностей больных шизофренией. Вестник Костромского государственного университета. Серия: Педагогика. Психология. Социокинетика, 20 (1), 99-101.
26. Демянова, Л. В. (2014). Методологические проблемы оценки нарушений мышления при шизофрении (обзор литературы). Журнал Гродненского государственного медицинского университета, (4 (48)), 16-20.
27. Херсонский, Б.Г. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний.: — К.: Здоровья; 1988. — 104 с., ил., 0.26 л. ил — (Б-ка практ. врача) — ISBN 5-311-00071-6
28. Лонгинова, С.В. Исследование мышления больных шизофренией методом пиктограмм / С.В. Лонгинова. – Москва // Патопсихология: хрестоматия / сост. Н.Л. Белопольская. – Москва: Издательcтво УРАО, 1998. – С. 96-108.
29. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Б68 Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. — М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002.- 512 с. (Серия «Библиотека психолога»).
30. Б.Г. Херсонский. «Клиническая психодиагностика мышления» — М.:, Смысл, 2014.
31. Гуревич К.М. Тесты интеллекта в психологии // Вопросы психологии. 1980. № 2. С. 53-64.
32. Владимирова Светлана Геннадьевна (2016). Шкала Давида Векслера: настоящее и будущее в решении проблемы измерения интеллекта. Ярославский педагогический вестник, (2), 122-126.
33. Баранская Л. Т.Особенности психодиагностики интеллекта с помощью шкалы Д. Векслера в различных возрастных группах учащихся средней школы / Л. Т. Баранская, О. С. Чаликова // Психологический вестник Уральского государственного университета. Вып. 2. — Екатеринбург: Изд-во «Банк культурной информации», 2001. — С. 92-98.
34. В.А. Васильев. Самый лучший IQ-тест. www.psychologos.ru/articles/view/samyy-luchshiy-IQ-test
35. Айзенк Г., Классические IQ тесты / Ганс Айзенк; [пер. с нагл. К Савельева]. — М.: Эксмо, 2011. — 192 с.
36. www.britannica.com/place/Spain
37. Pies R. (2007). How «objective» are psychiatric diagnoses?: (guess again). Psychiatry (Edgmont (Pa.: Township)), 4(10), 18–22.
38. Yakeley, J., Hale, R., Johnston, J., Kirtchuk, G., & Shoenberg, P. (2014). Psychiatry, subjectivity and emotion – deepening the medical model. The Psychiatric Bulletin, 38(3), 97-101. doi:10.1192/pb.bp.113.045260
39. Дж. К. Равен, Дж. К. Хорт, Дж. Равен. Руководство к Прогрессивным Матрицам Равена и Словарным Шкалам. Раздел 3. Стандартные Прогрессивные Матрицы (включая Параллельные и Плюс версии: Пер. с англ. — М.: “Когито-Центр”, 2012. — 144 с. ISBN: 978—5—89353—355—2
40. Sadock, Benjamin J., Virginia A. Sadock, and Pedro Ruiz. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017. Print.
41. www.columbiapsychiatry.org/research/research-labs/diagnostic-and-assessment-lab/structured-clinical-interview-dsm-disorders-11
42. www.parinc.com/Products/Pkey/225
43. Колесник Н.Т. Патопсихологическая диагностика: учебник для академического бакалавриата / Н. Т. Колесник, Е. А. Орлова: под ред. Г. И. Ефремовой. — М.: Издательство Юрайт, 2017. — 240 с. — Серия: Бакалавр. Академический курс. Модуль. ISBN: 978-5-9916-9643-2.
44. Батурин, Н. А. (2008). Современная психодиагностика России. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (32 (132)), 4-9.
45. Батурин, Н. А., & Мельникова, Н. Н. (2009). Технология разработки тестов: часть I. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (30 (163)), 4-14.
46. Батурин, Н. А. (2010). Современная психодиагностика России: преодоление кризиса и решение новых проблем. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (40 (216)), 4-12.
47. Батурин, Н. А., Ким, Т. Д., & Науменко, А. С. (2011). Психологические аспекты инновационного потенциала организации: определяющие факторы и инструменты диагностики. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (18 (235)), 38-47.
48. Бурлачук Л. Ф. Б91 Психодиагностика: Учебник для вузов. — СПб.: Питер,
2006. — 351 с: ил. — (Серия «Учебник нового века»). ISBN 5-94723-045-3
49. Батурин, Н. А., & Юсупова, Ю. Л. (2014). О втором томе Ежегодника профессиональных рецензий и обзоров психодиагностических методик. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, 7 (3), 116-121.
50. Батурин, Н. А., & Пичугова, А. В. (2008). Компендиум психодиагностических методик России: описание и первичный анализ. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (31 (131)), 63-68.
Описательная психопатология, феноменология и наследие Карла Ясперса
Диалоги Clin Neurosci. 2015 Март; 17 (1): 19–29.
Язык: английский | Испанский | Французский
Хайнц Хефнер
Группа исследований шизофрении, Центральный институт психического здоровья, Медицинский факультет Мангейма и Гейдельбергский университет, Германия
Хайнц Хефнер, Группа исследований шизофрении, Центральный институт психического здоровья, Медицинский факультет Мангейма и Гейдельбергский университет , Германия;
Авторские права: © 2015 Institut la Conférence Hippocrate — Servier Research Group Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 3.0 /), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.Abstract
Своими ранними публикациями (1910-1913) Карл Ясперс создал обширный методологический арсенал психиатрии, заложив тем самым основу для описательной психопатологии. Вслед за Эдмундом Гуссерлем, основателем философской феноменологии, Ясперс ввел феноменологию в психопатологию как «статическое понимание», то есть непредвзятое интуитивное воспроизведение ( Vergegenwärtigung ) и описание сознательных феноменов.В продольной перспективе «генетическое понимание», основанное на эмпатии, показывает, как ментальные феномены возникают из ментальных феноменов. Разрыв в понимании значимых связей или отчуждение от них рассматривается как указание на болезнь или переход естественного развития в соматический процесс. Ясперс рано остановился на философии. После трех сроков обучения он переключился на изучение медицины, пришел в психопатологию после очень небольшого обучения в психиатрии; в психологию, даже не изучая психологию; и на кафедру философии, никогда не изучая философию.В четвертом и последующих изданиях своей «Общая психопатология», проникнутых его экзистенциальной философией, Ясперс частично отказался от описательного метода.
Ключевые слова: описательная психопатология , общая психопатология , герменевтическая интерпретация , Карл Ясперс , методология психиатрии , феноменология , понимание психологии
Abstract
A partir de sus publicaciones (1910-1913) Карл Ясперс создал понятный арсенал методологии для психиатрии, а также для ее использования в качестве баз для описания психопатологии.Siguiendo a Edmund Husserl -fundador de la fenomenología filosófica- Jaspers Introductionjo la fenomenología en la psicopatología como una «comprensión estática», es decir, la воспроизводство интуитивно не prejuiciosa (лос. En una perspectiva longitudinal, la «comprensión genética» basada en la empatía revela cómo aparecen los fenómenos mentales a partir de los fenómenos mentales. El cese de la comprensión o la alienación de las conexiones Mean Vistas como indicios de enfermedad o de la transición desde un desarrollo natural hacia un procso somático.Jaspers optó precozmente por la filosofía. Después de tres trimestres de cursar derecho se cambió a estudiar medicina. Posteriormente se dedicó a la psicopatología después de un breve entrenamiento en psiquiatría, a la psicología sin haber estudiado psicología y tuvo una cátedra de filosofía sin haber estudiado filosofía. En la cuarta y siguientes ediciones de su Psicopatología General, Jaspers -imbuido por su filosofía existencial-standonó parcialmente el método descriptivo.
Résumé
Karl Jaspers a créé, avec ses premières публикации (1910-1913), un arsenal méthodologique détaillé pour la Psychiatrie, posant donc les fondations de la psychopathologie descriptive.Après Edmund Husserl, le fondateur de la phénoménologie Philosophique, Jaspers представляет собой введение в phénoménologie dans la Psychopathologie, включая «понимание статики», c’est-à-dire la воспроизводство интуитивной беспристрастности (Vergegenwärtigungénomènes. Dans une Perspective Longitudinale, la «compréhension génétique», основанный на реверансе эмпатии, комментарий les phénomènes mentaux émanent de phénomènes mentaux. La perte de la compréhension or la distanciation des Connexions cohérentes sont vues Com un indicateur de la maladie or une transition d’une évolution naturelle en processus somatique.Ясперс — это выбор для философии. Après 3 trimestres de droit, il a fait des études de medcine, puis en vint à la psychopathologie après une très brève education en психиатрия; à la Psychoologie sans jamais l’avoir étudiée; et à une chaire de Философия без ямайского избегания étudié la Философии. Dans la quatrième édition et les suivantes de sa Psychopathologie Générale, Jaspers, imprégné de saphilus existentielle, Abandonne en partie la méthode descriptive.
Введение
Распознавание, классификация и лечение болезней начинается с диагностики.За этим ведущим понятием, незаменимым в любой медицинской специальности, скрываются вопросы, требующие некоторого размышления, прежде чем на них можно будет ответить. Мы попытаемся пролить свет на некоторые научные основы, лежащие в основе процесса диагностики.
Первое предварительное условие для постановки диагноза связано с теорией познания: как мы можем получить надежную информацию о психопатологических явлениях и понимание вовлеченных связей, которые, когда понимание прерывается, могут указывать на болезнь?
Описательная психопатология, предложенная Карлом Ясперсом
Описательная психопатология в настоящее время является методом выбора для сбора информации и описания текущего состояния и прошлой истории психического состояния — следовательно, предварительным условием для присвоения ему диагностического ярлыка.
Описательная психопатология полагается исключительно на информацию, сообщаемую пациентом или его родственником, и на то, что наблюдает исследователь. Именно этот аскетизм отличает описательный подход от других техник, таких как метод интерпретации, применяемый в динамической психиатрии. 1-5 По этой причине, по сравнению с другими методами, описательная психопатология характеризуется высокой межэкспертной надежностью. 6
Описательная психопатология как метод восходит к ранним трудам Карла Ясперса, кратко изложенным в его книге Allgemeine Psychopathologie (Общая психопатология). 7 Сегодня, однако, описание и описательная психопатология используются в исследованиях и на практике в совершенно разных значениях. 8-11
Оксфордский учебник психиатрии 12 дает довольно точное описание. Первый метод, который авторы упоминают для получения информации о психопатологии, — это феноменология. Он характеризуется как «объективное описание ненормальных состояний ума, избегающее […] предвзятых теорий.” 12 Клинические данные должны собираться объективно и точно и систематически классифицироваться. Авторы описали книгу Ясперса «Общая психопатология », опубликованную почти столетием ранее (1913 г.), 7 , как «веху в развитии клинической психиатрии», 12 , заявив, что книга представляет методологический арсенал в области психопатологии. .
Далее мы попытаемся осветить основы, а также философские и исторические предпосылки и методологические подходы, предложенные Ясперсом.Во «Введении» первого издания « Общая психопатология» Ясперс изложил цель книги следующим образом: «Эта книга дает обзор всей области общей психопатологии, фактов и различных аспектов этой науки [. ..] вместо системы классификации, основанной на теории, она хотела бы предложить порядок, основанный на методологических соображениях ». 7
Ясперс 7,13 принял феноменологию как метод познания психопатологических явлений у философа Эдмунда Гуссерля (1859-1938) из Фрайбурга.Ранняя работа Гуссерля (1901) показывает, что он понимал феноменологию как описательную психологию явлений, представленных сознанию. По его словам, все явления следует постигать без каких-либо предубеждений в их подлинной, данной самости посредством прямого восприятия и интуиции. 14 Ясперс явно подчеркнул, что в психопатологии применима только ранняя гуссерлианская феноменология, но «мы здесь не практикуем» 7 трансцендентальную интуицию сущностей (Wesensschau) его более поздних работ. 15,16
На фоне философии своего времени Ясперс также принял различие, проведенное философом-неокантианцем Вильгельмом Виндельбандом (1848-1915) между номотетическими естественными науками и идеографическими гуманитарными науками. 17 Продолжая эту традицию, Вильгельм Дильтей (1833-1911) строго различал методы, применимые к этим двум областям бытия, в 1894 году сформулировав принцип «природа мы объясняем, но психическую жизнь мы понимаем». 18,19
Ясперс определил феноменологию как интуитивное воспроизведение (Vergegenwärtigung) , статическое понимание «индивидуальных фактов психической жизни, присутствующих в сознании» 7 и выделил его как метод перекрестного исследования из генетическое понимание как лонгитюдный подход.
Генетическое понимание означает сопереживание и косвенное разделение психической жизни пациента. С помощью этой герменевтической техники исследователь получает понимание того, как ментальный феномен значимым образом возникает из другого ментального феномена. Согласно Шпигельбергу, «герменевтика — это попытка интерпретировать« смысл »определенных явлений». 20
Однако во время обследования невозможно эмпирически установить, действительно ли идея, которую исследователь извлекает из психической жизни пациента, соответствует реальному опыту пациента.По этой причине Ясперс ввел в качестве критерия достоверности непосредственное, интуитивное восприятие экспертом доказательства (unmittelbares Evidenzerlebnis) .
В традиции Дильтея Ясперс противопоставил феноменологический метод статического понимания и психологический метод генетического понимания — эмоционального и рационального — причинному объяснению, практикуемому в естественных науках. Функциональная связь между этими двумя уровнями исследования может быть объективно испытана через разрыв значимых связей и отказ от эмфатического понимания.Это событие столкновения с непостижимым указывает на вторжение внешне-сознательных явлений и соматических процессов, знаменующих переход от здоровья к болезни. 7,21,22 В своей ранней работе над Delusions of Jealousy , 21 Ясперс ввел понятие «процесс». Это означает, писал Ясперс, патологическое и, следовательно, непонятное, постоянное изменение в душевной жизни человека. 23
Цель феноменологии, определенная Ясперсом как статическое понимание, состоит в том, чтобы живо воспроизвести психические феномены, действительно переживаемые пациентом, проанализировать их взаимосвязь, максимально точно определить их границы, дифференцировать и обозначить фиксированная терминология. 7 Чтобы достичь этого объективно, нужно воздерживаться от всех теоретических и личных предрассудков и предпосылок. Диагнозы также представляют собой форму предубеждений, поскольку они склонны искажать результаты обследования. По этой причине подходящий диагноз следует ставить только после того, как будет собрана вся соответствующая информация.
Ясперс рекомендовал в качестве первого шага к отказу от всех предрассудков «спокойное погружение в факты психической жизни без поспешных выводов».” 24
Феноменологический метод и генетическое понимание как инструменты для понимания ненормальных психических явлений требуют высокой степени самодисциплины, достаточных специальных знаний и практического опыта. 7
Ясперс считал влиятельные в то время психиатрические теории, основанные на недопустимых обобщениях, препятствием на пути к чистому пониманию. Одной из таких теорий было предположение Вернике и Мейнерта о том, что все психические расстройства вызываются мозговыми процессами.Ясперс назвал это «мифологией мозга». 25 «Психомифология» — это то, что он назвал предположением, которое он приписал Зигмунду Фрейду, о том, что все расстройства можно объяснить психологически.
Исторические основы феноменологии
В своем двухтомном учебнике Феноменологическое движение Герберт Шпигельберг заявил, что феноменология Гуссерля произвела революцию в континентальной философии, в которой преобладали мировоззренческие философии и современные «измы». 20
На самом деле термин «феноменология» не был новым ни в философии, ни в психиатрии.В современной истории немецкой философии феноменология, насколько можно понять, впервые возникла в 1764 году в теории внешнего вида (иллюзии) Иоганна Генриха Ламберта. 26 Ламберт понимал цель феноменологии как средство установления истины путем выявления влияния внешнего вида. 26
Для Иммануила Канта феноменология имела дело с миром явлений. Этот термин подразумевает, что этому миру явлений должно быть что-то, что не является просто видимостью, неощутимой «вещью в себе» (Ding an sich). 27
Гегель в своей работе Phänomenologie des Geistes (Феноменология разума) , 28 определил феноменологию как науку о явлениях, которую он понимал как представления абсолютного разума, поэтапно развивающегося от наивного сознания к абсолютному. знание, состояние, в котором окончательно совпадают сущность и внешний вид.
В преемственности Гегеля учитель Гуссерля Франц Брентано обратился к эмпиризму. 29,30 Феноменология, учил он, знакомит нас «со структурами самих себя и с вещами…как они существуют на самом деле ». 31 Следовательно, Брентано обрисовал феноменологию как метод познания в том виде, в каком понимал его Гуссерль в своих ранних работах, а Ясперс применил его в психопатологии.
Гуссерль представил феноменологию как метод вместо описательной психологии в своей книге Logische Untersuchungen (Логические исследования). 32 В своих более поздних работах он придерживался метода феноменологической редукции. Он начинается с заключения мира (Einklamtnerung der Welt) в скобки, другими словами, с приостановки всех естественных суждений, ведущих через эйдетическую редукцию к сущностям (Wesensallgemeinheit). 16,33
Карл Ясперс на пути от психопатологии к экзистенциальной философии
С его тремя публикациями по методологическим вопросам 13,21,34 и первым изданием General Psychopathology , 7 Jaspers set методологические основы психопатологии и определили актуальные темы в этой области психиатрических исследований и практики. После непродолжительной работы в качестве клинициста, не получив большого дополнительного клинического опыта, он опубликовал еще семь изданий этого основополагающего труда в области психиатрии; Девятое издание появилось посмертно в 1973 году. 35 Начиная с Psychologie der Weltanschauungen (Психология мировоззрений) 36 и трехтомного сочинения по Philosophy , 37 он создал экзистенциальный — и культурно — философский корпус работ исключительного объема. 38
Ясперс ретроспективно подтвердил, что центр его интеллектуальной работы сместился в сторону философии. Во втором томе третьего издания своей книги Philosophy он писал: «Философия — самая любимая из моих книг…. Цель моей книги состояла в том, чтобы дать исчерпывающие знания под руководством древних представлений о философии, мире, душе, Боге ». 39
В своей карьере он занимался не только фундаментальными вопросами человечества, но и почти всеми ведущими проблемами своего времени, обращаясь к таким темам, как Die Geistige Situation der Zeit (Человек в современную эпоху) , 40 Die Idee der Universität (Идея университета) , 41 Die Atombombe und die Zukunft des Menschen (Атомная бомба и будущее человека) , 42 Zur Kritik der Psychoanalyse ( Критика психоанализа) , 43 и Der Arzt im Technischen Zeitalter (Врач в эпоху техники). 44 После того, как он был назначен адъюнкт-профессором психологии на философском факультете в Гейдельберге в 1916 году, психопатология перестала быть центром его интеллектуального творчества.
В последние годы своего вынужденного выхода на пенсию (1937), запрета на публикацию (1938) и исключения из академической и общественной жизни в национал-социалистическую эпоху Ясперс написал четвертое издание книги General Psychopathology. Книга не была опубликована до 1946 года. 45 Объем его 748 страниц значительно вырос по сравнению с 338 страницами первого издания. Курт Шнайдер, который продолжал обмениваться письмами с Ясперсом даже в те трудные годы, и которому Ясперс прислал отрывки из еще неопубликованной рукописи, написал ему 24 июня 1942 года, что работа «перегружена философией». 46 Шнайдер, хотя он лично счел «распространение философского […] особенно интересным», сомневался: «[…] принесет ли это пользу книге, задуманной как описание психопатологии, — это другой вопрос» ( Письмо Шнайдера Ясперсу от 14 июня 1942 г.). 47
В еще более раннем письме Ясперсу (24 февраля 1929 г.), касающемся содержания книги до появления философски перегруженного четвертого издания, Шнайдер уже выразил озабоченность по поводу его ограниченной практической ценности: «Критическое и Одних методологических тонкостей недостаточно, необходимо также показать, что они полезны ». 47
В последующий период своей карьеры Ясперс отказался от феноменологии и чистого описания как ненаучного, заменив их своим методом объяснения существования (Existenzerhellung) , продолжая при этом принимать феноменологию как психопатологический инструмент. 20
Биография и академическая карьера Джасперса
Некоторая информация о его личной жизни и академической карьере предоставит некоторую основу для Общая психопатология и изменения в мышлении и выводах Джасперса.
Ясперс родился 23 февраля 1883 года в богатой семье юриста из Ольденбурга. Его воспитание следовало консервативному идеалу преемственности и нравственному образу жизни: «Дух, который окружал нас в детстве, характеризовался требованием правдивости и непредубежденности, трудолюбия и надежности, верности и уважения к традициям. 48 Его консервативное мировоззрение, последовательная приверженность высоким этическим принципам, а также его лояльность и верность, вероятно, возникли в его воспитании.
Уже в школьные годы философия казалась Ясперсу «самым возвышенным, ну, единственным предметом, которым должен заниматься человек», 24 «но некоторая застенчивость удерживала меня от того, чтобы сделать [философию] своей профессия … » 49
Следуя по стопам своего отца, он начал изучать право с намерением стать юристом, 49 , но вскоре переключился на медицину из практических соображений о том, чтобы стать врачом, в то время как втайне надеясь на научную карьеру на философском факультете. 48,50
Короткий клинический опыт работы в психиатрии
После окончания медицинского факультета Гейдельбергского университета и смены темы докторской диссертации с Изменения артериального давления при психических расстройствах на Ностальгия и преступность , 51 он получил степень доктора медицины. Заведующий отделением невропатолог Франц Ниссль 1 июля 1909 года нанял «исключительно талантливого молодого врача, увлеченного наукой» 47 в качестве добровольного помощника врача.Однако 6 недель спустя Ясперс попросил, чтобы его освободили от клинической работы из-за его болезни — в 18 лет ему был поставлен диагноз бронхоэктазии и вторичной сердечной недостаточности доктором Френкелем, курортным врачом из Баденвайлера, Германия, — и Ниссль согласился.
Преемник Ниссля на посту председателя отделения, Карл Вильманнс, заявил о Ясперсе (19 сентября 1915 г.): «[b] из-за своей болезни он никогда не мог выполнять какие-либо практические задачи в отделении, он скорее был занят теоретические вопросы. 52
После того, как его врач сказал ему, что он будет страдать от этого состояния всю свою жизнь, и после прочтения следующего утверждения пера Рудольфа Вирхова, «самое позднее в возрасте тридцати лет эти пациенты погибнут от общего нагноения, 48 Ясперс соответствующим образом скорректировал свою жизнь. Он жил в постоянном понимании серьезности своего заболевания, о котором заботилась жена, и избегал практической работы и других рисков для своего здоровья.
Короткая работа психиатром, участие в учебных курсах и несколько психиатрических экспертных оценок были единственным практическим опытом, который он мог получить при написании различных изданий книги «Общая психопатология». Он расширил свои психопатологические знания благодаря литературе и беседам со своими коллегами Карлом Вильманнсом, Гансом Вальтером Грюле и Вильгельмом Майер-Гроссом из Гейдельбергского отделения психиатрии. Признавая ту роль, которую они сыграли, Ясперс заявил, что «без этой клиники и этих людей моя психопатология никогда бы не возникла». 47
За свою академическую карьеру Ясперс претерпел, как он сам выразился, «метаморфозу из психиатра в философа. 53 Действительно, заведующий кафедрой философии Гейдельбергского университета (начиная с 1922 г.) никогда не изучал философию; профессор психологии, назначенный в 1916 году после получения квалификации лектора со своим Общая психопатология , никогда не изучал психологию; и автор Общая психопатология , фундаментального учебника психиатрии, получил всего несколько недель клинической подготовки по психиатрии. 50 Учитывая, насколько ограниченным был его практический опыт, нельзя не восхищаться работой, которую он создал, столь исключительной по объему, но также систематической и тщательной по содержанию.
Критика психопатологической методологии Ясперса
Со временем методология Ясперса частично подверглась критике. Понимание как метод получения информации уже подвергалось критике Эмилем Крепелином. 54 Он считал эмпатическое хватание крайне ненадежным, хотя и необходимым в человеческих отношениях и поэтическом воспроизведении, но как метод исследования, он считал, оно может привести к самому серьезному виду самообмана. Интуиция доказательства как критерия достоверности, в частности, была сомнительной с точки зрения Крепелина, «потому что [нет] критерия, с помощью которого можно было бы измерить надежность этого чувства уверенности» 55 (см. Также ссылки 54,56) .Позже несколько авторов критиковали генетическое понимание на аналогичных основаниях. 19,23,57-59
Статическое понимание отдельных явлений, описываемых как патологически измененные «формы» опыта, вероятно, представляет меньшую проблему, например, различение словесных галлюцинаций как «внутренней» речи и слышимых «внешних» » речь. Это одна из причин того, что по-прежнему популярно различать качественно измененную форму как индикатор болезни и в основном понятное, не связанное с заболеванием патопластическое содержание. 60
Раскритиковали разрыв значимых связей как признак болезни, который фон Байер назвал «теоремой Ясперса», 58 и переход естественного развития в патологический процесс 21 . Ясперс описал процесс того, как значимые связи могут разрушаться и превращаться в непонятные, «неизлечимые изменения в психической жизни, несовместимые с личностью, как это было известно до сих пор». 21
Аподиктическое различие между понятным, здоровым развитием и непостижимым, причинно объяснимым патологическим процессом стояло на пути интерпретирующего объяснения патологических переживаний, таких как бред и галлюцинации.Ясперс полностью отверг как психоаналитически ориентированное эмпатическое проникновение (verstehendes Eindringen) Ойгена Блейлера 61 в симптомы шизофрении, так и гипотезу Роберта Гауппа и Эрнста Кречмера о том, что лежащие в основе параноидных иллюзий 62 или чувствительные бредовые идеи были понятными 63 личность человека, биография и травматический опыт.
И наконец, что не менее важно, существует эпистемологическая проблема, которой не уделяется особого внимания, которую Ясперс создал, переняв феноменологию у Гуссерля.В то время как Гуссерль задумал феноменологию как метод отражения явлений, присутствующих в собственном сознании, Ясперс использовал ее для понимания сознания другого человека. Это поднимает вопрос об интерсубъективном восприятии. Ясперс предпочитал косвенный метод: эмпатическое понимание и косвенное разделение ментальных феноменов другого человека из собственного опыта.
Напротив, Макс Шелер, который как философ развил феноменологический метод Гуссерля на психологическом уровне, считал, что понимание психической жизни другого человека достигается интуитивно. 64,65 Люди способны сочувствовать друг другу из-за их общей человеческой природы, следовательно, нет необходимости в сознательном размышлении. 66 По этой причине психиатрический интервьюер часто способен понять переживания и поведение, которых он сам не испытывал, а также поведение психически больного человека.
Четвертое издание
общей психопатологии и смещение фокуса на философиюПоскольку четвертое и последующие издания общей психопатологии стали интенсивно проникаться его философским мышлением, Ясперс также изменил свой методологический подход к психопатологии.Начиная с четвертого издания 45 , генетическое понимание и герменевтический анализ значимых связей больше не квалифицируются как наука. Они были в лучшем случае «гуманно-полезным упражнением», которое Ясперс считал принадлежащим эмпирически несущественной сфере «художественной литературы и философии» и, следовательно, не вызывающим непосредственного беспокойства врача. 67 (также, Bormuth M. Kapitel 3: Der freie Wille zwischen Wissenschaft und Spekulation , Неопубликованная рукопись; 2014: 43).За этой позицией лежит раннее различие Ясперса между наукой и философией.
Ясперс придерживался мнения, что цель философии — иметь дело с личностью (Menschsein) в целом, хотя, по общему признанию, это было сделано несовершенным образом, тогда как психопатология, как руководящий принцип для организации знания, затрагивала только избранные аспекты. и никогда не целиком. Психопатология квалифицировалась как научная дисциплина только в том случае, если она оставила темы, которые не могли быть объяснены причинно — личность, индивидуальная судьба, существование и ссылка на трансцендентность — философии.Психопатологию и философию, полагал Ясперс, нужно разделять. 68
Ясперс теперь полагал, что находки, имеющие научную ценность, включая надежные диагнозы, при условии, что они были приняты, не могут быть получены из значимых связей и понятных событий, а только из соматических.
Заключая, что болезнь всегда была соматической по своей природе и, таким образом, ее можно было объяснить соматическими факторами, Ясперс в четвертом и последующих изданиях книги «Общая психопатология » противоречил позициям, которые он занимал в своих более ранних работах.Начав разрабатывать свою методологию в 1910 году, Ясперс подчеркивал междисциплинарный характер психиатрии и критиковал мифологию мозга как производящую просто предвзятые обобщения. По его мнению, «предвзятые обобщения представляют собой парализующее препятствие на пути к глубокому пониманию сложностей человеческого поведения и опыта». 35
Несмотря на бум биологических подходов, психиатрия отказалась отказаться от метода генетического понимания значимых связей.Учитывая актуальную критику и следуя примеру бывших коллег Ясперса — Schneider 60 и Gruhle 69 , лучше придерживаться методологии, сформулированной в первом издании.
Понятие науки в психопатологии, от Карла Ясперса до настоящего времени
Поздний отказ Ясперса признать научную природу генетического понимания также можно понять с его традиционного взгляда на науку. Критериями, которым должна соответствовать наука, согласно Ясперсу, были убедительное понимание, общая достоверность, причинность связей и доказуемость, гарантированная воспроизводимостью используемых методов.Его отказ признать научную природу значимых психологических связей проистекает, среди прочего, из того факта, что установление причинности повлечет за собой потерю экзистенциальной свободы.
Сегодня имеет значение не только полное, 100% причинное объяснение ассоциаций; скорее это стало вопросом принятия подходов, которые делают психопатологические явления и вовлеченные связи объективными и измеримыми в качестве предварительных условий для научной проверки гипотез. 70 Связи анализируются с использованием биоматематических процедур, предназначенных для расчета вероятностей и размеров эффекта.
Серьезные опасения, неоднократно высказываемые Ясперсом относительно способности приписывать определенные психические явления результатам мозга в качестве основы для диагноза, также были в значительной степени опровергнуты. Современные методы морфологической и функциональной визуализации — магнитоэнцефалография и другие подходы — позволили по-разному взглянуть на морфологию и функционирование мозга, связанные с множеством нормального и патологического поведения.Эти разработки чрезвычайно продвинули психопатологические знания на биологическом уровне, но не смогли полностью изменить применимость методологических подходов, описанных в книге Ясперса «Общая психопатология».
От конструкции болезни к диагнозу
Ясперс придерживался агностического взгляда на то, как определять диагнозы:
Идеальные сущности болезни, то есть диагнозы болезни в более строгом смысле, на самом деле не существуют в науке психиатрии, ни разновидностей унитарный психоз, как предлагает Гризингер, ни резко очерченные болезненные формы, как предлагает Крепелин. 24
Однако, зная о том, что категории болезней необходимы в клинической практике, он предложил следующую грубую систему классификации, в основном соответствующую трехсторонней классификации Крепелина:
1. Дисфункции мозга (органические психозы). )
2. Психические расстройства, связанные с соматическими причинами, но не имеющие соответствующих патофизиологических данных (функциональный психоз)
3. Невротические расстройства, аномальные психогенные реакции и психопатии.Ясперс рассматривал эту последнюю группу как «вариации личности» без соматического происхождения.
Эта «триадическая» система классификации была дополнена иерархическим правилом, которое Джасперс заимствовал у Хьюлингса Джексона. 71 Учитывая опыт, что легкие симптомы обычно возникают и при более тяжелых расстройствах, Ясперс предположил, что следует применять только один диагноз, а именно для наиболее тяжелого типа психопатологии. Принцип триады пережил Ясперса, но диагностические конструкции и связанные с ними системы классификации далеко продвинулись за пределы диагностического аскетизма Ясперса.
Прием
Общая психопатология в психиатрииОбщая психопатология , опубликованная в 1913 году, вызвала большой интерес в немецкой психиатрии, в частности, в психопатологической школе Вильманна, Груле и Шнайдера из Гейдельберга. Их преемники (фон Байер, Хубер, Хефнер, Кискер, Янзарик, Шмитт, Бланкенбург и Мундт) в определенной степени продолжили эту традицию до наших дней.
На научном уровне, однако, начались дебаты с сторонниками родственных направлений психиатрии, например, Daseinsanalyse Людвига Бинсвангера , 72 , 73 Jürg Zutt’s, 74 Caspar Kulenkampff, 75 и Viktor Kulenkampff’s, 75 и Viktor Kulenkampff’s, 75 Гебсаттей 76 антропологической психиатрии, а также многомерной психопатологии Кречмера. 77
Анализ Daseinsanalyse Бинсвангера 73 , 78 исходил из предпосылки, что «бытие-в-мире» человека в смысле Мартина Хайдеггера является фундаментальным аспектом психопатологии. Болезнь и состояние пациента можно понять, только проанализировав различные аспекты бытия-в-мире на фоне биографии и существования / присутствия человека.
Антропологическая психиатрия интерпретирует болезнь аналогичным образом, основываясь на индивидуальных, измененных структурах человеческого существования, включенных в биографию человека. Daseinsanalyse, и отчасти антропологическая психиатрия оказали большое влияние, особенно в немецкоязычных странах до и вскоре после Второй мировой войны (Бинсвангер, Зутт, фон Гебсаттель, фон Байер, Герман, Хафнер и Бланкенбург).
В своих более поздних работах Ясперс последовательно противопоставлял себя аналитической и антропологической психиатрии. Он раскритиковал способ интерпретации Бинсвангером психического расстройства как основанный на теоретической конструкции, подчеркивающей целостность личности.Учитывая эту совокупность, Ясперс подчеркнул, что психическое расстройство недоступно для научного понимания, а может быть решено только с помощью философии. Ясперс строго различал свое понимание науки и философии и экзистенциальную философию Хайдеггера 79 20 , 80 , 81
Ясперс обвинял своих оппонентов в ненаучном и произвольном философствовании. Бинсвангер, 82 на самом деле большой поклонник Ясперса, считал позднюю чисто описательно-феноменологическую психопатологию Джасперса бесплодной.
Решающую роль в обеспечении международной известности « Общая психопатология » сыграл выдающийся студент-психиатр Ясперса Курт Шнайдер. Шнайдер написал докторскую диссертацию на тему Pathopsychologische Beiträge zur Phänomenologie von Liebe und Mitgefühl (Патопсихологический вклад в феноменологию любви и сострадания) 83, 84 под руководством немецкого философа Макса Шелера. Книга Шнайдера Clinical Psychopathology , ясный дистиллят книги Ясперса General Psychopathology , 50, 85, 87 , была опубликована в 1950 году после появления более коротких версий в 1945 и 1948 годах.
« Клиническая психопатология » должна была стать на несколько десятилетий основополагающим учебником немецкой психиатрии. Он был воспринят с большим энтузиазмом, потому что облегчил понимание ясперсианской методологии. Например, Шнайдер упростил различие между формой и содержанием, между значимыми связями и разрывами в законе значимости (Sinngesetzlichkeit). Книга, наконец, заменена растущим числом эмпирических открытий, накопленных на биологическом и психопатологическом уровне за последние несколько лет.
За пределами немецкоязычных стран книга Общая психопатология вызвала большой интерес во второй половине 20-го века, когда появились переводы на другие языки (например, на французский в 1928 году, на испанский в 1950-1951 годах, в Японии в 1953-1956 годах, Итальянский в 1963 г., португальский в 1973 г. и сербохорватский в 1978 г., а также 2-е издание на русском языке в 1997 г.).
В англо-американских странах книга Джасперса Общая психопатология была признана поздно и только несколькими авторами. 88-98 До того, как в 1963 году появился первый перевод на английский язык, 99 спустя полвека после первого немецкого издания, феноменология в США все еще находилась в зачаточном состоянии. 20 К сожалению, перевод основан на седьмом, философски пронизанном, издании. Сам его размер, составлявший 929 страниц против 338 страниц первого издания, в этом отношении не помог. В США направление психопатологии, направленное на объективное, правильное описание с четкими диагностическими определениями, не заменяло преобладающую психодинамическую психиатрию до исторической статьи Робинса и Гузе (1970) 100 и радикально описательной системы классификации Появился DSM-III (1980) 101 .
Недавно, по случаю столетия Общая психопатология , было опубликовано несколько публикаций международных авторов, отражающих работы Ясперса и неизменную актуальность его вклада в методологические основы психопатологии 94, 98, 102-107
Не только разнообразие феноменологии, которую Ясперс ввел в психопатологию, но и его более поздние философские работы вызвали новый интерес на международной арене.Недавний том The Maudsley Reader in Phenomenological Psychiatry , отредактированный Брумом, Харландом, Оуэном и Стрингэрис, 108 , имеет историческое значение. Он содержит стандартные сочинения нескольких философских предшественников и представителей феноменологического движения: Брентано, Дильтея, Вебера, Бергсона, Гуссерля, Шелера, Минковского и Хайдеггера, а также их аналитических или экзистенциально-философских преемников. В него также входят некоторые представители феноменологической психопатологии (Шнайдер, Бисвангер, Конрад, Бланкенбург, Штраус, фон Гебсаттель, Мерло-Понти, Шелер).Книга освещает философские основы и различные разновидности феноменологического мышления в психопатологической сфере и за ее пределами.
Наследие Карла Ясперса: метод описательной психопатологии
Мы упомянули различные направления описательной психопатологии, используемые в исследованиях и практике, и описали методологические основы этого метода, изложенные Ясперсом в его ранних работах о тема 13,21,109,110 и в первом издании Общая психопатология 7
Феноменология, которую Ясперс заимствовал из философии, преобразовав ее в психопатологический метод, и генетическое понимание как форму понимания психологии (Verstehende Psychologie) , составляют методологическую основу описательной психопатологии.Генетическое понимание подверглось резкой критике, и Ясперс больше не считал его научным подходом в четвертом и последующих изданиях журнала General Psychopathology .
Однако психиатрические исследования и практика зависят от метода понимания психологии. Нарушение или искажение понимания и прерывание значимости психологических связей являются мощными индикаторами расстройства, даже несмотря на то, что прогностическая ценность таких событий ограничена.Понимание психологии дает возможность понять больного человека, а также биографический и личный контекст болезни.
Ошибочность понимания психологии никоим образом не исключает возможности ее использования в целях научного анализа. В любом случае необходимо следить за тем, чтобы ошибки были сведены к минимуму, применяя максимально возможную степень объективности и поддерживая строгий научный анализ, используя методы количественной оценки и психометрические инструменты.Объективное наблюдение и описание сознательных переживаний и их существующих или отсутствующих связей остается инструментом описательной психопатологии. Описательная психопатология, основанная на этом основании, «в настоящее время наиболее часто практикуемая форма психопатологии […] является незаменимым базовым инструментом для преобладающей в настоящее время оперативной диагностики». 6
Несмотря на всю необходимую методическую строгость, экзаменатор должен занять непредвзятое и непредвзятое отношение к пациенту как личности, его биографии и болезни с начала диагностического процесса до самого его конца.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Стивенсон И. Психиатрическое интервью. В: Arieti S, ed. Американский справочник по психиатрии. Том 1, 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: основные книги. 1974: 215–234. [Google Scholar] 2. Клерман Г.Л. Американский взгляд на концептуальные подходы к психопатологии. В: Kerr A, McClelland H, ред. Концепции психических расстройств. Лондон, Англия: Гаскелл. 1991: 74–83. [Google Scholar] 3. Гелдер М., Гат Д., Мэйоу Р., Коуэн П. Проведение интервью, клиническое обследование и ведение документации.В: Gelder M, Gath D, Mayou R, Cowen P, eds. Оксфордский учебник психиатрии. 3-е изд. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета. 1996: 25–55. [Google Scholar] 4. Fähndrich E., Stieglitz RD. Leitfaden zur Erfassung des Psychopathoiogischen Befundes. 2-е изд. Гёттинген, Германия: Hogrefe. 1998 [Google Scholar] 5. Haug HJ., Kind H. Psychiatrische Untersuchung. 7-е изд. Гейдельберг, Германия: Springer-Verlag. 2008 [Google Scholar] 6. Haug H-J. Untersuchungsgang. В: Gaebel W, Muller-Spahn F, ред. Diagnostik und Therapie Psychischer Storungen. Штутгарт, Германия: Кольхаммер. 2002: 729–764. [Google Scholar] 7. Ясперс К. Allgemeine Psychopathologie. Ein Leitfaden für Studierende, Ante und Psychologen. Берлин, Германия: Юлиус Шпрингер. 1913: 45, 47. [Google Scholar] 8. Mundt Ch. Psychopathologie heute. В: Kisker HP, Lauter H, Meyer J-E, Muller C, Strömgren E, eds. Psychiatrie der Gegenwart. Том 9. Brennpunkte der Psychiatrie. 3-е изд. Берлин, Гейдельберг, Германия: Springer Verlag.1989: 147–184. [Google Scholar] 9. Hirsch SR., Weinberger DR. ред. Шизофрения. Оксфорд, Великобритания: Blackwell Science. 1995 [Google Scholar] 10. Hirsch SR., Weinberger DR. ред. Шизофрения. 2-е изд. Оксфорд, Великобритания: Blackwell Publishing. 2003 [Google Scholar] 11. Weinberger DR., Harrison PJ. ред. Шизофрения. 3-е изд. Чичестер, Великобритания: Wiley-Blackwell. 2011 [Google Scholar] 12. Gelder M., Gath D., Mayou R., Cowen P. eds. Оксфордский учебник психиатрии. 3-е изд.Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета. 1996: 2. [Google Scholar] 13. Ясперс К. Die phänomenologische Methode in der Psychopathologie. Zeitschr ges Neurol Psychiat. 1912; 9: 391–408. [Google Scholar] 14. Гадамер Х.Г. Die phänomenologische Bewegung. Philosophische Rundschau. 1963; 11: 1–45. [Google Scholar] 15. Husserl E. Philosophie als strenge Wissenschaft. Логотипы. 1911: 1. [Google Scholar] 16. Гуссерль Э. Ideen zu einer reinen Phänomenologie und phänomenologischen Philosophie.Buch 1: Allgemeine Einführung in die reine Phänomenologie. 1913 (Гуссерлиана 3). Гаага, Нидерланды: Мартинус Нийхофф. 1950 [Google Scholar] 17. Windelband W. Geschichte und Naturwissenschaft. Straßburger Rektoratsrede. В: Präludien. Том 2. Тюбинген, Германия. 1894: 136–160. [Google Scholar] 18. Дильтей В. Ideen Uber eine beschreibende und zergliedernde Psychologie. Gesammelte Schriften, Bd V, 6. Aufl. Штутгарт, Германия: Teubner. 1974: 139–240. [Google Scholar] 19.Бланкенбург В. Unausgeschöpftes in der Psychopathologie von Karl Jaspers. В: Hersch J, Lochman JM, Wiehl R, eds. Карл Ясперс: Философ, Arzt, политический деятель Денкер. Мюнхен, Германия; Цюрих, Швейцария: Пайпер. 1986: 143. [Google Scholar] 20. Шпигельберг Х. Феноменологическое движение. Историческое введение. Том 2. Гаага: Мартинус Нийхофф. 1960: 695. [Google Scholar] 21. Jaspers K. Eifersuchtswahn. Ein Beitrag zur Frage, Entwicklung einer Persönlichkeit oder Prozess? Zeitschr ges Neurol Psychiat. 1910; 1: 567–637. [Google Scholar] 22. Ebmeier KP. Объяснение и понимание в психопатологии. руб. J Психиатрия. 1987; 151: 800–804. [PubMed] [Google Scholar] 23. Häfner H. Prozess und Entwicklung как Grundbegriffe der Psychopathologie. Fortschr Neurol Psychiat. 1963; 31: 393–438. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ясперс К. Wahrheit und Leben. Ausgewählte Schriften. Цюрих, Швейцария: Экслибрис Buchklub. 1965: 9, 15, 331. [Google Scholar] 25. Ясперс К. Allgemeine Psychopathologie. 2-е изд. Берлин, Германия: Springer. 1920: 22. [Google Scholar] 26. Lambert JH. Neues Organon oder Gedanken über die Erforschung und Bezeichnung des Wahren und dessen Unterscheidung vom Irrthum und Schein. Лейпциг, Германия: Вендлер. 1764 [Google Scholar] 27. Кант I. Kritik der reinen Vernunft. (1781). Berliner Ausgabe. Берлин: Хольцингер. 2013 [Google Scholar] 28. Hegel GWF. Phänomenologie des Geistes. (1807) (auf der Grundlage der Werke von 1832-1845, новое издание Ausg. Reihe Suhrkamp Taschenbuch Wissenschaft, 2-е изд.).Франкфурт, Германия: Зуркамп. 1989 [Google Scholar] 29. Брентано Ф. Psychologie vom empirischen Standpunkte. Лейпциг, Германия: Duncker & Humblot. 1874 г. [Google Scholar] 30. Брентано Ф. Концепция описательной психологии. В: Broome MR, Harland R, Owen GS, Stringaris A, eds. Читатель Модсли по феноменологической психиатрии. Кембридж, Великобритания: Издательство Кембриджского университета. 2012: 3-4. [Google Scholar] 31. Брентано Ф. Дескриптивная психология. Гамбург, Германия: Майнер.1982: 76. [Google Scholar] 32. Husserl E. Logische Untersuchungen. Bd 1 (Prolegomen zur reinen Logik) Бонн, Германия: Halle ADS Niemeyer; 1900, Bd 2/1 (Untersuchungen zur Phänomenologie und Theorie der Erkenntnis), Бонн, Германия: Halle ADS Niemeyer. 1901 [Google Scholar] 33. Гуссерль Э. Феноменология и психология (1917). В: Husserl E. Aufsatze und Vortrage (1911-1921). (Гуссерлиана, том 25). Гаага, Нидерланды: Springer. 1987: 82–124. [Google Scholar] 34. Jaspers K. Kausale und ‘verständliche Zusammenhänge’ zwischen Schicksal und Psychose bei der Dementia praecox (Schizophrenie). Zeitschr ges Neurol Psychiat. 1913b; 14: 158–263. [Google Scholar] 35. Ясперс К. Allgemeine Psychopathologie. 9 изд. Гейдельберг и Берлин, Германия: Springer. 1973: 37. [Google Scholar] 36. Ясперс К. Psychologie der Weltanschauungen. Берлин, Германия: Springer. 1919 [Google Scholar] 37. Ясперс К. Философия. Том 3. (I. Philosophische Weltorientierung; II. Existenzerhellung; III. Metaphysik). Берлин, Германия: Springer. 1932 [Google Scholar] 38.Heimann H. Der Einfluss von Karl Jaspers auf die Psychopathologie. Monatsschrift Psychiatrie Neurologie. 1950; 120: 1–19. [PubMed] [Google Scholar] 39. Ясперс К. Философия. Том 3. (I. Philosophische Weltorientierung; II. Existenzerhellung; III. Metaphysik), 3-е изд. Берлин, Германия: Springer. 1956 [Google Scholar] 40. Ясперс К. Die geistige Situation der Zeit. Берлин, Германия: де Грюйтер. 1931 [Google Scholar] 41. Ясперс К. Die idee der Universität. Берлин, Германия: Springer.1946 [Google Scholar] 42. Ясперс К. Die Atombombe und Die Zukunft des Menschen. Мюнхен, Германия: Пайпер. 1957 [Google Scholar] 43. Ясперс К. Цур Критик дер Психоанализ. Nervenarzt. 1951; 21: 465–468. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ясперс К. Der Arzt im technischen Zeitalter. Klinische Wochenschrift. 1957; 36: 1037–1043. [PubMed] [Google Scholar] 45. Ясперс К. Allgemeine Psychopathologie. 4-е изд. Берлин, Гейдельберг, Германия: Springer. 1946 [Google Scholar] 46.Бормут М. Lebensführung in der Moderne. Карл Ясперс и психоанализ. Штутгарт, Бад-Канштатт, Германия: Фромманн-Хольцбуг. 2002: 166. [Google Scholar] 47. Янзарик В. Ясперс, Курт Шнайдер и психиатрия Heidelberger. В: Hersch J, Lochman JM, Wiehl R, eds. Карл Ясперс. Философ, Арцт, политик Денкер. Мюнхен, Германия: Пайпер. 1986: 112–126. [Google Scholar] 48. Энгель В. Киндхейт, Jugend, Studium. В: Leonhard J-F, ed. Карл Ясперс в сейнере Heidelberger Zeit (Heidelberger Bibliotheksschriften 8). Гейдельберг, Германия: Heidelberger Verlagsanstalt und Druckerei. 1983: 13–21. [Google Scholar] 49. Ясперс К. Mein Weg zur Philosophie. В: Ясперс К. Rechenschaft und Ausblick. Reden und Aufsätze. Мюнхен, Германия: Пайпер. 1951; 9: 323–332. [Google Scholar] 50. Хефнер Х. Карл Ясперс, 100 лет «Allgemeine Psychopathologie». Nervenarzt. 2013; 84: 1281–1290. [PubMed] [Google Scholar] 51. Ясперс К. Хаймве унд Вербрехен [диссертация]. Гейдельберг: Гейдельбергский университет. Архив для криминальной антропологии и криминалистики. 1909: 35. [Google Scholar] 52. Леонард Дж.Ф. изд. Карл Ясперс в сейнере Heidelberger Zeit (Heidelberger Bibliotheksschriften 8). Гейдельберг, Германия: Heidelberger Verlagsanstalt und Druckerei. 1983: 42. [Google Scholar] 53. Ясперс К. Тагебух 1939-1942. В: Saner H, ed. Schicksal und Wille. Autobiographische Schriften. Мюнхен, Германия: Пайпер. 1967; 26: 143–163. [Google Scholar] 54. Kraepelin E. Ziele und Wege der Psychiatrischen Forschung. Z Neurol. 1918; 42: 169–205. [Google Scholar] 55. Авенариус Р. Эмиль Крепелин, seine Persönlichkeit und seine Konzeption. В: Janzarik W, ed. Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. Штутгарт, Германия: Энке. 1979: 62–73. [Google Scholar] 56. Kraepelin E. Die Erforschung mentalischer Krankheitsphanomene. Z. Neurol. 1919; 51: 224–246. [Google Scholar] 57. Кискер КП. Zur Frage der Sinngesetzlichkeit. Швейцер. Archiv für Neurologie und Psychiatrie. 1955; 76: 5–22.[PubMed] [Google Scholar] 58. фон Байер В. Wähnen und Wahn. Штутгарт, Германия: Энке. 1979 [Google Scholar] 59. Глатцель Дж. Allgemeine Psychopathologie. Штутгарт, Германия: Энке. 1978 [Google Scholar] 60. Шнайдер К. Клиническая психопатология. Штутгарт, Германия: Тиме. 1950 [Google Scholar] 61. Bleuler E. Dementia preacox oder Gruppe der Schizophrenien. В: Aschaffenburg G, ed. Handbuch der Psychiatrie. Лейпциг, Германия: Deuticke. 1911: 1–420.[Google Scholar] 63. Kretschmer E. Der sensitive Beziehungswahn. Берлин, Германия: Юлиус Шпрингер. 1918 [Google Scholar] 64. Scheler M. Wesen und Formen der Sympathie (2. vermehrte u. Durchges. Aufl. Von Zur Phänomenologie und Theorie der Sympathiegefühle von Liebe und HaB). 3-е изд. Бонн, Германия: Halle ASM Niemeyer. 1926 [Google Scholar] 65. Гессен Дж. Макс Шелер. Eine kritische Einführung in seine Philosophie. Эссен, Германия: Verlag Dr. Hans v. Chamier. 1948 [Google Scholar] 66.Lorscheid B. Max Schelers Phanomenologie des Psychischer). Abhandlungen zur Philosophie, Psychologie und Pädagogik. Bd 11. Бонн, Германия: H. Bouvier u. Co. Verlag. 1957 [Google Scholar] 67. Ясперс К. Арцт и пациент (1953). В: Ясперс К. Der Arzt im technischen Zeitalter. Мюнхен, Германия: Пайпер. 1986: 19–38. [Google Scholar] 68. Шмитт В. Карл Ясперс как Psychiater und sein Einfluss auf die Psychiatrie. В: Leonhard J-F, ed. Карл Ясперс в Seiner Heidelberger Zeit (Heidelberger Bibliotheksschriften 8). Гейдельберг, Германия: Heidelberger Verlagsanstalt und Druckerei. 1983: 23–38. [Google Scholar] 69. Gruhle HW. Verstehende Psychologie (Erlebnislehre). Эйн Лербух. Штутгарт, Германия: Тиме. 1948 [Google Scholar] 70. Feger H., Bredenkamp J. eds Messen und Testen. В: Forschungs-methodden der Psychologie. Том 3. Геттинген, Германия: Hogrefe. 1983: 604–692. [Google Scholar] 71. Джексон Х. Замечания об эволюции и распаде нервной системы. J Mental Sci. 1887; 33: 25–48. [Google Scholar] 72. Бинсвангер Л. Бемеркунген цу дер Арбейт Ясперс «Kausale und verständliche Zusammenhänge zwischen Schicksal und Psychose bei der Dementia praecox». Zeitschrift fur Ärztliche Psychoanalyse. 1913; 1: 383–390. [Google Scholar] 73. Binswanger L. Ausgewählte Aufsätze und Vorträge. Том 1. Zur Phänomenologischen Anthropologic. 2-е изд. Берн, Швейцария: Francke. 1961 [Google Scholar] 74. Zutt JG. Auf dem Wege zu einer anthropologischen Psychiatrie. Берлин, Геттинген, Гейдельберг, Германия: Springer. 1963 [Google Scholar] 75. Куленкампф К. Цум Проблема абнормена Крис в психиатрии. Nervenarzt. 1959; 30: 62. [PubMed] [Google Scholar] 76. Фон Гебсаттель В. Gedanken zu einer anthropologischen Psychotherapie. В: Frankl VE, von Gebsattel V, Schultz JH, eds. Handbuch der Neuroseniehre und Psychotherapie. Том 3. Мюнхен, Берлин, Германия: Урбан и Шварценберг. 1959 [Google Scholar] 77. Кречмер Э. Die mehrdimensionale Struktur der Schizophrenien in Bezug auf ihre Therapie. Z Psychother Med Psychol. 1957: 183–191. [PubMed] [Google Scholar] 78. Binswanger L. Drei Formen missgluckten Daseins. Verstiegenheit, Verschrobenheit, Maniertheit. Берлин, Германия: Де Грюйтер. 1956 [Google Scholar] 79. Хайдеггер М. Sein und Zeit. 10-е изд. Тюбинген, Германия: Нимейер. 1963 [Google Scholar] 80. Ясперс К. Философская автобиография. Um ein Kapitel zu Heidegger erweiterte Neuausgabe. Мюнхен, Германия: Пайпер. 1977 [Google Scholar] 81.Ясперс К., Бультманн Р. Миф и христианство: исследование возможности религии без мифов. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Doonday Press. 1958: 8–11. [Google Scholar] 82. Бинсвангер Л. Melancholie und Manie. Phänomenologische Studien. Пфуллинген, Германия: Neske. 1960 [Google Scholar] 83. Шнайдер К. Pathopsychologische Beiträge zur Psychologischen Phänomenologie von Liebe und Mitfuhlen. Zschr ges Neurol Psychiat. 1921; 65: 109–140. [Google Scholar] 84. Шнайдер К. Die phänomenologische richtung in der Psychiatrie. Philosophischer Anzeiger. 1926; 1: 382–404. [Google Scholar] 85. Кискер КП. Die Heidelberger Psychopathologie in der kritik. В: Janzarik W, ed. Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. Штутгарт, Германия: Энке. 1979: 122–136. [Google Scholar] 87. Янзарик В. Ясперс, Курт Шнайдер и Гейдельбергская школа психиатрии. Hist Psychiatry. 1998; 9: 241–252. [PubMed] [Google Scholar] 88. Майер-Гросс В., Слейтер Э., Рот М. Клиническая психиатрия. 3-е изд. Лондон, Англия: Байер, Тиндалл и Касселл. 1969 [Google Scholar] 89. Trethowan WK. Отзывы о книге. Общая психопатология Карла Ясперса. руб. J Психиатрия. 1963; 109: 698–699. [Google Scholar] 90. Havens LL. Карл Ясперс и американская психиатрия. Am J Psychiatry. 1967; 124: 66–70. [PubMed] [Google Scholar] 91. Шеперд М. Книги пересмотрены. Карл Ясперс: Общая психопатология. руб. J Психиатрия. 1982; 141: 310–312.[Google Scholar] 92. Славней ПР., МакХью ПР. Объяснение и понимание. В: Slavney PR, McHugh PR, ред. Психиатрические полярности. Балтимор, Мэриленд: Издательство Университета Джона Хопкинса. 1987: 29–44. [Google Scholar] 93. Харрисон П.Дж. Общая психопатология: Карл Ясперс. Взгляд стажера. руб. J Психиатрия. , 1991; 159: 300–302. [Google Scholar] 94. Berrios GE. Феноменология и психопатология. Были ли когда-нибудь отношения? Compr Psychiatry. 1993; 34: 213–220. [PubMed] [Google Scholar] 95.Berrios GE. Ясперс и первое издание Allgemeine Psychopathologie — размышления. руб. J Психиатрия. 2013; 202: 433. [Google Scholar] 96. Андреасен NC. DSM и смерть феноменологии в Америке: пример непредвиденных последствий. Schizophr Bull. 2007; 33: 108–112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 97. Мишара А.Л., Фусар-Поли П. Феноменология и нейробиология формирования бреда в начале психоза: симптомы Ясперса, Трумэна и отклоняющаяся от нормы заметность. Schizophr Bull. 2013; 39: 278–286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 98. де Леон Дж. Сто лет ограниченного воздействия общей психопатологии Ясперса на психиатрию США. J Nerv Merit Dis. 2014; 202: 79–87. [PubMed] [Google Scholar] 99. Хениг Дж., Гамильтон М.В. Общая психопатология Карла Ясперса (перевод с немецкого). Манчестер, Англия: Издательство Манчестерского университета. 1963 [Google Scholar] 100. Робинс Э., Гузе СБ. Установление диагностической достоверности при психических заболеваниях: его применение к шизофрении. Am J Psychiatry. 1970; 126: 983–987. [PubMed] [Google Scholar] 101. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 3-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация. 1980 [Google Scholar] 103. Брум MR. Об общей психопатологии Ясперса — размышления. руб. J Психиатрия. 2013; 203: 102. [Google Scholar] 104. Гольдберг Д. Карл Ясперс, общая психопатология — размышления. руб. J Психиатрия. 2013; 202: 83. [Google Scholar] 105.Мусалек М. Карл Ясперс и человеческая психиатрия — размышления. руб. J Психиатрия. 2013; 202: 306. [PubMed] [Google Scholar] 106. Симс А. Карл Ясперс — отражение. руб. J Психиатрия. 2013; 202: 4. [Google Scholar] 107. Стангеллини Г., Фукс Т. ред. Один век общей психопатологии Карла Ясперса. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета. 2013 [Google Scholar] 108. Broome MR., Harland R., Owen GS., Stringaris A. eds. Читатель Модсли по феноменологической психиатрии. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета. 2012 [Google Scholar] 109. Ясперс К. Цур Analyze der Trugwahrnehmungen (Leibhaftigkeit und Realitätsurteil). Zeitschr ges Neurol Psychiat. 1911: 460–535. [Google Scholar] 110. Ясперс К. Die Trugwahrnehmungen. kritisches Referat. Zeitschr ges Neurol Psychiat. 1912: 289–354. [Google Scholar]Связанные измерения психопатологии и связи в функциональных сетях мозга
Участники
Наборы данных функциональной магнитно-резонансной томографии в состоянии покоя (rs-fMRI) были получены в рамках Филадельфийской когорты нейроразвития (PNC), большого сообщества. на основе исследования развития мозга 32 .Всего 1601 участник заполнили протокол поперечной нейровизуализации (таблица 1, рис. 1 ) . У одного субъекта отсутствовали клинические данные. Чтобы создать две независимые выборки для анализа обнаружения и репликации, мы выполнили случайное разделение оставшихся 1600 участников с помощью пакета CARET в R. В частности, используя функцию createDataPartition, выборку обнаружения ( n = 1069) и выборку репликации ( n = 531), которые были стратифицированы по общей психопатологии (дополнительный рис.1). Было подтверждено, что эти две выборки также имеют схожее распределение в отношении возраста, пола и расы (рис. 1), а также движения (дополнительный рис. 2). Общая психопатология — это общая факторная оценка, о которой ранее сообщалось только на основе факторного анализа клинических данных 27,28 .
Из обнаруженной выборки ( n = 1069) 111 были исключены из-за серьезных радиологических аномалий или наличия в анамнезе медицинских проблем, которые могли повлиять на функцию мозга. Из оставшихся 958 участников 45 были исключены из-за наличия низкокачественных T1-взвешенных изображений, а 250 были исключены из-за отсутствия rs-fMRI, неполного покрытия изображения или чрезмерного движения во время функционального сканирования, которое определяется как среднее покадровое движение больше чем 0.20 мм или более 20 кадров, демонстрирующих движение более 0,25 мм (с использованием расчета Jenkinson 63 ). Эти критерии исключения привели к окончательной выборке, состоящей из 663 молодых людей (средний возраст 15,82, SD = 3,32; 293 мужчины и 370 женщин). Применение тех же критериев исключения к репликационной выборке дало 336 участников (средний возраст 15,65, SD = 3,32; 155 мужчин и 181 женщина). См. Таблицу 1 и Рис. 1 для получения подробных демографических данных по каждой выборке.
Психиатрическая оценка
Психопатологические симптомы оценивались с помощью структурированного скринингового интервью (GOASSESS), которое подробно описано в другом месте 27 .Чтобы обеспечить быстрое обучение и стандартизацию для большого количества экспертов, GOASSESS был разработан так, чтобы быть высоко структурированным, с информацией о симптомах и эпизодах на уровне экрана. Инструмент является сокращенным и модифицированным по сравнению с эпидемиологической версией отдела исследований генетической эпидемиологии NIMH Kiddie-SADS 62 . Психопатологический скрининг в GOASSESS оценивал возникновение в течение жизни основных областей психопатологии, включая симптомы психотического спектра, настроение (большой депрессивный эпизод, мания), тревогу (агорафобию, генерализованную тревогу, панику, специфическую фобию, социальную фобию, тревогу разлуки), поведенческие расстройства (оппозиционные расстройства). вызывающий, дефицит внимания / гиперактивность, поведение), расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия), суицидальное мышление и поведение (дополнительная таблица 1).111 симптомов на уровне пунктов, использованных в этом исследовании, были описаны в предшествующем факторном анализе клинических данных в PNC 28 . Конкретные элементы см. В дополнительных данных 1.
Получение изображения
Структурные и функциональные данные объекта были получены на сканере 3T Siemens Tim Trio с 32-канальной головной катушкой (Эрланген, Германия), как описано ранее 32 . Структурные изображения с высоким разрешением были получены для облегчения совмещения отдельных предметных изображений в общем пространстве.Структурные изображения были получены с использованием подготовленной намагниченностью, градиентного эхо-сигнала с быстрым захватом (MPRAGE) T1-взвешенной последовательности (T R = 1810 мс; T E = 3,51 мс; FoV = 180 × 240 мм; разрешение 0,9375 × 0,9375 × 1 мм). Приблизительно 6 минут функциональных данных, не требующих выполнения задач, были получены для каждого субъекта с использованием последовательности, зависящей от уровня кислорода в крови (взвешенной жирным шрифтом) (T R = 3000 мс; T E = 32 мс; FoV = 192 × 192 мм ; разрешение 3 мм изотропный; 124 объема). Перед сканированием, чтобы акклиматизировать субъектов к среде МРТ и помочь субъектам научиться оставаться неподвижными во время фактического сеанса сканирования, был проведен имитационный сеанс сканирования с использованием списанного сканера МРТ и катушки для головы.Имитационное сканирование сопровождалось акустической записью шума, создаваемого градиентными катушками для каждой последовательности импульсов сканирования. Во время этих сессий обратная связь относительно движения головы была предоставлена с использованием системы отслеживания движений MoTrack (Psychology Software Tools, Inc., Шарпсбург, Пенсильвания). Обратная связь по движению давалась только во время сеанса имитационного сканирования. Чтобы еще больше минимизировать движение, перед сбором данных головы испытуемых были стабилизированы в катушке для головы с использованием одной подушки из пеноматериала над каждым ухом и третьей над верхней частью головы.Во время сканирования в состоянии покоя по мере получения изображений отображался крестик фиксации. Испытуемым было приказано бодрствовать, держать глаза открытыми, сосредоточить внимание на отображаемом перекрестии и оставаться на месте.
Структурная предварительная обработка
Шаблон для конкретного исследования был создан из выборки из 120 субъектов PNC, сбалансированных по полу, расе и возрасту, с использованием параллельной процедуры buildtemplateparallel в ANTS 64 . Приоры тканей для конкретных исследований были созданы с использованием процедуры мультиатласной сегментации 65 .Анатомические изображения субъектов были независимо оценены тремя высококвалифицированными специалистами по анализу изображений. Любое изображение, не прошедшее ручную проверку, было исключено из анализа. Структурное изображение каждого субъекта с высоким разрешением было обработано с использованием ANTS Cortical Thickness Pipeline 66 . После коррекции поля смещения 67 каждое структурное изображение было диффеоморфно зарегистрировано в шаблоне PNC для конкретного исследования с использованием наиболее эффективной деформации SYN, предоставленной ANTS 68 .Для извлечения мозга и сегментации структурного изображения объекта 69 использовались специфические для исследования предварительные значения тканей.
Функциональная предварительная обработка
Беспроблемные функциональные изображения обрабатывались с использованием одного из самых эффективных конвейеров для удаления артефактов, связанных с движением 38 . Этапы предварительной обработки включали (1) коррекцию искажений, вызванных неоднородностями магнитного поля, с помощью утилиты FUGUE от FSL, (2) удаление 4 начальных объемов каждого сбора данных, (3) повторное выравнивание всех объемов по выбранному эталонному объему с помощью MCFLIRT 63 , (4) удаление и интерполяция выбросов интенсивности во временных рядах каждого вокселя с помощью утилиты AFNI 3DDESPIKE, (5) уничижение и удаление любых линейных или квадратичных тенденций и (6) совместная регистрация функциональных данных в структурном изображении с высоким разрешением с использованием регистрации на основе границ 70 .Артефактная дисперсия данных была смоделирована с использованием всего 36 параметров, включая шесть покадровых оценок движения, средний сигнал, извлеченный из эродированного белого вещества и компартментов спинномозговой жидкости, средний сигнал, извлеченный из всего мозга, производные каждого из эти девять параметров и квадратичные члены каждого из девяти параметров и их производных. Важно отметить, что наши результаты устойчивы к методологическому выбору регрессии глобального сигнала (дополнительный рис.3 и дополнительный рис. 4). Временные ряды, взвешенные жирным шрифтом, и временные ряды модели артефактов были отфильтрованы по времени с использованием фильтра Баттерворта первого порядка с полосой пропускания от 0,01 до 0,08 Гц 71 .
Построение сети
Мы построили функциональную сеть связи, используя остаточные временные ряды (после устранения шумов) всех участков общей посылки 10 . Части, используемые в основном анализе, состоят из 264 сферических узлов диаметром 20 мм, распределенных по всему мозгу. 10 Априорные сообщества для этого набора узлов были первоначально очерчены с использованием алгоритма Infomap 72 и воспроизведены в независимой выборке. Это разбиение было особенно подходящим для нашего анализа, поскольку оно ранее использовалось для изучения изменений в развитии связности и модульности сети 22 и использовалось как часть нескольких исследований в этом наборе данных в прошлом 38,73,74 . В рамках дополнительного анализа для демонстрации надежности результатов независимо от выбора парцелляции (дополнительный рис.8), мы также построили сети на основе альтернативного разделения, разработанного Gordon et al. 12 . Этот набор узлов был получен с использованием обнаружения краев и сопоставления границ для определения площадных участков. Функциональная связь между любой парой областей мозга была операционализирована как коэффициент корреляции Пирсона между средними временными рядами активации, извлеченными из этих областей. Таким образом, для каждого разбиения была получена взвешенная матрица смежности n × n , кодирующая коннектом, где n представляет собой общее количество узлов (или участков) в этой разбивке.Границы сообщества были определены априори для каждой схемы парцелляции.
Чтобы гарантировать, что потенциальные искажающие факторы не влияют на канонические корреляции, мы регрессировали соответствующие ковариаты из входных матриц. В частности, с помощью функций glm и резидуального glm в R мы регрессировали возраст, пол, расу и движение в сканере из данных о подключении, а также регрессировали возраст, пол и расу из клинических данных. Важно отметить, что мы обнаружили, что канонические переменные, полученные из регрессированных и нерегрессированных наборов данных, были сопоставимы с сильно коррелированными весами признаков (дополнительная таблица 2).
Уменьшение размерности
Каждая корреляционная матрица включает 34 980 уникальных функций связи. Мы пришли к выводу, что, поскольку sCCA стремится уловить источники вариаций, общих для обоих наборов данных, возможности подключения, которые в наибольшей степени позволяют прогнозировать психиатрические симптомы, будут иметь высокую вариабельность между участниками. Поэтому, чтобы уменьшить размерность матриц связности, мы выбрали верхние грани с наивысшим средним абсолютным отклонением (MAD) (дополнительный рисунок 5).MAD определяется как \ ({\ mathrm {median}} \ left ({\ left | {{\ mathbf {X}} _ i — {\ mathrm {median}} ({\ mathbf {X}})} \ right | } \ right) \), или медиана абсолютных отклонений от медианы вектора. Мы выбрали MAD в качестве меры для оценки дисперсии, потому что это надежная статистика, более устойчивая к выбросам в наборе данных, чем другие меры, такие как стандартное отклонение. Чтобы проиллюстрировать, какие ребра были выбраны на основе MAD, мы визуализировали матрицу смежности сети со всеми ребрами на 95-м, 90-м и 75-м процентилях (дополнительный рис.5в).
Альтернативным подходом к снижению размерности является анализ главных компонентов (PCA), из которого мы выбрали 111 основных компонентов (объясняющих 37% дисперсии) в качестве функций связи, введенных в sCCA. Как подробно показано на дополнительном рисунке 8, использование PCA дало такие же канонические переменные, что и MAD. В конечном итоге мы выбрали выбор функций с помощью MAD, потому что он позволял напрямую использовать индивидуальную силу связи вместо скрытых переменных (например, компонентов из PCA) в качестве входных функций для sCCA, тем самым повышая интерпретируемость наших результатов.
Анализ разреженной канонической корреляции
sCCA — это многомерная процедура, которая ищет максимальные корреляции между линейными комбинациями переменных в обоих наборах с регуляризацией для достижения разреженности 33 . По сути, для двух матриц \ ({\ mathbf {X}} _ {n \ times p} \) и Y n × q , где n — количество наблюдений (например, , участники), p и q — количество переменных (например,2 \ le 1, \\ \, || {\ mathbf {u}} || _1 \ le c_1, \ || {\ mathbf {v}} || _1 \ le c_2. $$
(1)
Поскольку используются как L 1 ( || · || 1 ) и L 2 -norm ( || · || 2 ), это эластичный чистая регуляризация, сочетающая штрафы LASSO и ридж. Параметры штрафа для нормы L 2 фиксированы как для u , так и для v на 1, но для нормы L 1 , а именно c 1 и c 2 , устанавливаются пользователем и нуждаются в настройке (см. Ниже).
Мы выбрали линейное ядро вместо нелинейных реализаций sCCA по двум причинам. Во-первых, хотя более сложная модель потенциально может лучше соответствовать данным, повышенная сложность модели часто приводит к снижению интерпретируемости. Во-вторых, нелинейная модель может потребовать большего размера выборки для точной оценки увеличенного числа параметров.
Поиск по сетке параметров регуляризации
Мы настроили параметры регуляризации L 1 для связности и клинических характеристик, соответственно (см. Дополнительный рис.6). Диапазон параметров разреженности ограничен значением от 0 до 1 в пакете PMA 33 , где 0 указывает наименьшее количество функций (т. Е. Самый высокий уровень разреженности), а 1 указывает наибольшее количество функций (т. Е. Самый низкий уровень). разреженности). Мы провели поиск по сетке с шагом 0,1, чтобы определить комбинацию параметров, которая дала бы наивысшую каноническую корреляцию первой переменной по 10 случайным повторным выборкам, каждая из которых состоит из двух третей набора данных обнаружения.Обратите внимание, что параметры были настроены только для выборки обнаружения, и те же параметры регуляризации были применены в анализе репликации.
Проверка перестановки
Для оценки статистической значимости каждой канонической переменной мы использовали процедуру проверки перестановки, чтобы создать нулевое распределение корреляций (дополнительный рисунок 7). По сути, мы сохранили постоянную матрицу связности, а затем перетасовали строки клинической матрицы, чтобы разорвать связь между особенностями мозга участников и их симптомами.Затем мы выполнили sCCA, используя тот же набор параметров регуляризации, чтобы сгенерировать нулевое распределение корреляций после 1000 раз перестановки входных данных ( B ). Поскольку перестановка может вызвать произвольное вращение оси, которое изменяет порядок канонических переменных, или отражение оси, которое вызывает изменение знака весов, мы сопоставили канонические вариации, полученные в результате перестановки матриц данных, с теми, которые получены из исходной матрицы данных путем сравнения клинические нагрузки ( против ) 75 .B \ left \ {{\ begin {array} {* {20} {c}} {1, \, \ mathrm {if} \, r_i \ ge \, \ it {\ bar r}} \\ {0, \, \ mathrm {if} \, r_i \, <\, \ it {\ bar r}} \ end {array}} \ right.}} {B}. $$
(2)
Другими словами, мы случайным образом отнесли клинические особенности субъектов к функциям связи других субъектов, тем самым разрушив внутренние ковариативные структуры исходного набора данных. Канонические вариации, полученные в результате этих повторно выровненных наборов данных с сохраненным распределением данных, затем будут служить в качестве нулевого распределения, с которым сравниваются реальные корреляции.Логика заключается в том, что любые существенные взаимозависимые отношения должны быть больше, чем сигналы в переставленной структуре данных.
Процедура повторной выборки
Для дальнейшего выбора функций, которые последовательно вносили вклад в каждую каноническую вариацию, мы выполнили процедуру повторной выборки (дополнительный рис. 9). В каждой из 1000 выборок мы случайным образом выбрали две трети выборки обнаружения, а затем случайным образом заменили оставшуюся одну треть из этих двух третей (аналогично загрузке с заменой).Подобно процедуре перестановки, мы сопоставили соответствующие канонические вариации из повторно дискретизированных матриц с исходной, чтобы получить набор сопоставимых разложений 75 . Признаки, у которых 95% и 99% доверительные интервалы (для клинических признаков и признаков связности соответственно) не пересекали нуля, считались значимыми, что позволяет предположить, что они были стабильными в разных когортах выборки.
Анализ сетевого модуля
Чтобы визуализировать и понять многомерную матрицу нагрузки связности, мы суммировали ее как средние внутри- и межмодульные нагрузки в соответствии с априорным назначением распределения мощности сообществом (дополнительный рис.10а) 10 . В частности, загрузка связности внутри модуля определяется как
$$ \ frac {{\ mathop {\ sum} \ nolimits_ {i, j \ in {m}} 2W_ {ij}}} {{\ left | {\ mathbf {M}} \ right | \ times \ left ({\ left | {\ mathbf {M}} \ right | — 1} \ right)}}, $$
(3)
, где \ (W_ {ij} \) — загрузка sCCA функциональной связи между узлами i и j , которые оба принадлежат одному сообществу m в M .Мощность вектора назначения сообщества, \ (\ left | {\ mathbf {M}} \ right | \), представляет количество узлов в каждом сообществе. Загрузка связи между модулями определяется как
$$ \ frac {{\ mathop {\ sum} \ nolimits_ {i \ in {m}, j \ in {n}} W_ {ij}}} {{\ left | {\ mathbf {M}} \ right | \ раз \ влево | {\ mathbf {N}} \ right |}}, $$
(4)
, где W ij — загрузка sCCA функциональной связи между узлами i и j , которые принадлежат сообществу m in \ (\ left | {\ mathbf {M}} \ right | \) и сообщества n в \ (\ left | {\ mathbf {N}} \ right | \) соответственно.
Мы использовали тест перестановки, основанный на случайном назначении членства в сообществе каждому узлу с контролем размера сообщества, чтобы оценить статистическую значимость средних нагрузок связности (дополнительный рис. 10b). Эмпирические P-значения были рассчитаны аналогично формуле. 2 и были исправлены FDR.
Анализ общих характеристик связности по измерениям
Каждая матрица нагрузки связности сначала была преобразована в двоичную форму на основе наличия значимой граничной особенности после процедуры повторной выборки в данной канонической вариации.Затем были добавлены все четыре преобразованные в двоичную форму матрицы и установлены пороговые значения 4 (то есть общие для всех четырех измерений), создавая перекрывающуюся матрицу краев. Статистическая значимость оценивалась путем сравнения этой согласованной матрицы признаков с нулевой моделью. Нулевая модель была построена путем вычисления пересекающихся краев, повторенных 1000 раз, четырех случайно сгенерированных матриц нагрузки, каждая из которых сохраняет плотность краев исходной матрицы нагрузки. Любое ребро, появившееся хотя бы один раз в нулевой модели, было исключено из дальнейшего анализа.Имея только статистически значимые общие элементы края, мы рассчитали среднюю абсолютную нагрузку в каждом элементе края по четырем измерениям, а также силу узловой нагрузки с помощью Brain Connectivity Toolbox 76 и визуализировали его с помощью BrainNet Viewer 77 как в MATLAB.
Анализ возрастных эффектов и половых различий
Как и ранее, 24,28,78 , обобщенные аддитивные модели (GAM), использующие пакет MGCV в R, использовались для характеристики возрастных эффектов и половых различий в отношении конкретной дисфункции паттерн, связанный с каждым аспектом психопатологии.GAM похож на обобщенную линейную модель, в которой предикторы могут быть заменены сглаженными функциями самих себя, предлагая эффективную и гибкую оценку нелинейных эффектов. Для каждого связанного измерения i подходила GAM:
$$ {\ mathrm {Connectivity}} \, {\ mathrm {Score}} _ {\ it {i}} \ sim \ mathrm {Sex} + s ({\ mathrm {Age}}) \ cdot $$
(5)
Кроме того, мы также отдельно проверили, присутствует ли возрастная зависимость от пола.
Доступность данных
Данные, представленные в этой статье, депонированы в базе данных генотипов и фенотипов (dbGaP): инвентарный номер. [phs000607.v3.p2].
Доступность кода
Весь код анализа доступен здесь: https://github.com/cedricx/sCCA/tree/master/sCCA/code/final
% PDF-1.4 % 316 0 объект > эндобдж xref 316 87 0000000016 00000 н. 0000002091 00000 н. 0000002328 00000 н. 0000002359 00000 п. 0000002423 00000 н. 0000003205 00000 н. 0000003480 00000 н. 0000003547 00000 н. 0000003847 00000 н. 0000003957 00000 н. 0000004064 00000 н. 0000004194 00000 п. 0000004316 00000 н. 0000004631 00000 н. 0000004744 00000 н. 0000004983 00000 н. 0000005210 00000 п. 0000005423 00000 н. 0000005714 00000 н. 0000005904 00000 н. 0000006042 00000 н. 0000006299 00000 н. 0000006525 00000 н. 0000006651 00000 п. 0000006831 00000 н. 0000007034 00000 п. 0000007229 00000 н. 0000007454 00000 н. 0000007728 00000 н. 0000007898 00000 п. 0000008164 00000 н. 0000008352 00000 п. 0000008518 00000 н. 0000008704 00000 п. 0000008800 00000 н. 0000008896 00000 н. 0000008992 00000 н. 0000009089 00000 н. 0000009185 00000 н. 0000009281 00000 п. 0000009376 00000 н. 0000009472 00000 н. 0000009567 00000 н. 0000009663 00000 н. 0000009758 00000 н. 0000009854 00000 н. 0000009949 00000 н. 0000010045 00000 п. 0000010140 00000 п. 0000010237 00000 п. 0000010333 00000 п. 0000010428 00000 п. 0000010522 00000 п. 0000010617 00000 п. 0000010711 00000 п. 0000010807 00000 п. 0000010901 00000 п. 0000010996 00000 п. 0000011091 00000 п. 0000011186 00000 п. 0000011280 00000 п. 0000011374 00000 п. 0000011467 00000 п. 0000011561 00000 п. 0000011657 00000 п. 0000011753 00000 п. 0000011849 00000 п. 0000012041 00000 п. 0000012193 00000 п. 0000012709 00000 п. 0000013041 00000 п. 0000013488 00000 п. 0000013966 00000 п. 0000014486 00000 п. 0000015100 00000 п. 0000015393 00000 п. 0000016355 00000 п. 0000019428 00000 п. 0000019768 00000 п. 0000020189 00000 п. 0000020283 00000 п. 0000028787 00000 п. 0000033033 00000 п. 0000040672 00000 п. 0000059554 00000 п. 0000002464 00000 н. 0000003183 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 317 0 объект > эндобдж 318 0 объект [ 319 0 руб. ] эндобдж 319 0 объект
Экспериментальный подход к психопатологии
Эта книга знакомит читателя с четким и последовательным методом глубокого исследования субъективных психопатологических переживаний с целью помочь восстановить способность психиатрии и клинической психологии проводить качественные различия между психическими симптомами. которые только внешне похожи, тем самым способствуя более точной характеристике экспериментальных фенотипов.В книге рассматривается широкий спектр психических расстройств, каждое из которых изображено выдающимся клиницистом. Каждая глава начинается с описания парадигматического тематического исследования, чтобы познакомить читателя непосредственно с жизненным миром пациента. Взгляд от первого лица пациента — это главный центр внимания. Существенные, определяющие особенности каждого психопатологического феномена и значение, которое пациент придает ему, тщательно анализируются, чтобы «разобраться» в явно бессмысленных переживаниях пациента.Во второй части каждой главы тематическое исследование обсуждается в контексте соответствующей литературы, и предоставляется подробная картина состояния дел в области психопатологического понимания рассматриваемого явления.
Экспериментальный подход к психопатологии и метод, который он предлагает, можно рассматривать как результат конвергенции классических феноменологических психопатологических концепций и обновленных клинических представлений о жизненном опыте пациентов.Он поддерживает три ключевых принципа: субъективные феномены являются квинтэссенцией психических расстройств; их качественное изучение обязательно; феноменология разработала строгий метод понимания того, «каково» быть человеком, испытывающим психопатологические явления. Хотя книга очень актуальна для опытных клинических феноменологов, она написана так, чтобы быть легко понятной для стажеров и молодых врачей.
Герменевтика Личностно-ориентированная психиатрия Феноменологическая психопатология Психопатология Субъективные психопатологические переживания
О редакции
Проф.Д-р Джованни Стангеллини, Университет им. Дж. Д’Аннунцио », Департамент психологических, гуманистических и территориальных исследований. Наук, Кьети, Италия, и университет «Д. Порталес», Сантьяго, Чили
Проф. Д-р Массимилиано Арагона, Университет Сапиенца, Школа Психиатрия. Рим, Италия
.