Психология пациента особенности его психики: ПСИХОЛОГИЯ ПАЦИЕНТА, ОСОБЕННОСТИ ЕГО ПСИХИКИ РЕАКЦИИ – Психология больного человека: практический аспект

Психологические реакции пациента на болезнь

Психологические консультации для онкологов, сохраняется анонимность
Телефон: 8-800 100-0191
(звонок по России – бесплатный, консультация круглосуточно)

Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ). Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния.

Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).

Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью».

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. «Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.». В этом отношении с онкологическими заболеваниями связаны наиболее сильные переживания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности.

К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние на специфику переживания заболевания, относятся особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).

Существует типология способов реагирования на заболевание пациентом. Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.

Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание

Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») включает в себя 13 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.

В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:

• Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
• Эргопатический: характерен «уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
• Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами.

Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:

• Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги).
• Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур).
• Неврастенический: характерно поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
• Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
• Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
• Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
• Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
• Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.
• Эгоцентрический: характерен «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
• Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
• Дисфорический (характерно тоскливо-озлобленное настроение).

Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния. Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее. Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь.

Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.

Психологические особенности больного

Каковы наиболее общие факторы, определяющие психологические особенности больного? Больной обычно лишен возможности без ограничений делать все, что он мог делать раньше, часто вынужден изменить планы на будущее, отказаться от достижения давно намеченных и очень притягательных целей. Это вызывает состояние фрустрации, проявляющееся иногда в ощущениях гне­тущего напряжения, тревожности, отчаяния, гнева и т. д. Яркий пример – необратимая потеря зрения. Специфические проблемы возникают у больных в связи с утратой ими эстетической привле­кательности при дерматите, псориазе и т. д. Болевые ощущения накладывают отпечаток на эмоциональное состояние. Одна из распространенных форм реагирования ЦНС на внешние и внутрен­ние вредности – астения, которой заканчивается почти каждое соматическое заболевание и каждый случай токсикоза. Важно подчеркнуть, что все указанные факторы действуют на психику, преломляясь через индивидуальные особенности челове­ка, хотя возможны и прямые соматогенные влияния (например, путем интоксикационных воздействийна ЦНС при заболевании почек). Что полезно знать врачу о больном и учитывать при общении с ним? 1. Осведомленность в вопросах медицины (особенно его зна­ния о своем заболевании). Обычно, чем эта осведомленность больше, тем сложнее врачу общаться с пациентом, знания которого часто оказываются неполными и ошибочными. Информированность о болезни проявляется по-разному: в просьбе или требовании при­менить какие-то диагностические методы или средства лечения, в «самодиагностике», быстром и уверенном перечислении всех «сво­их» субъективных симптомов, характерных для какого-то заболе­вания, и т. д. 2. Внутренняя картина болезни. До сих пор одним из лучших остается определение этого понятия, данное более 50 лет назад Р. А. Лурией: «Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощуще­ний, не только местных болезненных, но и его самочувствие, само­наблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, – все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, эффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». 3. Отношение к врачу. С отношением к врачу обычно связаны отношение к предстоящей операции, результат психотерапевтичес­ких воздействий, соблюдение режима, эмоциональное состояние больного и даже действие лекарственных препаратов. Формирует­ся оно в основном под влиянием установок больного, его ожиданий и потребностей, с одной стороны, и получаемых разными пу­тями знаний о деловых и личностных качествах врача – с другой. Некоторые больные прежде всего ждут от врача сочувствия, сопе­реживания, доброты, а другие выше ставят в описании идеального врача его ум, высокий уровень профессиональных знаний и уме­ний. Первое более характерно для женщин, а второе – для муж­чин. Велико значение первого впечатления, произведенного врачом на больного. 4. Ведущие мотивы, ценностные ориентации, направленность личности. Именно от них во многом зависит отношение к своей бо­лезни, возможности реабилитации. Те, кто считает здоровье самой важной ценностью, после серьезной болезни реже возвращаются на работу, чем полагающие, что здоровье важно, но есть и дру­гие, не менее важные ценности. 5. Черты характера. Укажем лишь некоторые личностные ка­чества больного, влияющие на его отношение к болезни и на про­цесс общения. Одни люди принимают ответственность за то, что с ними происходит, главным образом на себя, другие же объясня­ют случившееся с ними в основном обстоятельствами (судьбой, случаем и т. д.). Первые обычно больше знают о своей болезни, активнее борются с ней. Например, при диабете они строже со­блюдают диету, а если здоровы, то чаще прибегают к процедурам, предохраняющим от заболеваний. Внушаемость пациента определяет возможность без разверну­того логического обоснования изменить его мысли, чувства, жела­ния, взгляды. Она зависит как от свойств личности, так и от ситуа­ции. Чаще внушаемыми бывают люди, характеризующиеся следующими качествами: неуверенность в себе, низкая самооценка, покорность, стеснительность, доверчивость, тревожность, высокая эмоциональность, слабое логическое мышление, низкий уровень развития волевых качеств, медленный темп психической деятельности. Среди ситуативных условий повышенной внушаемости осо­бо следует отметить плохую осведомленность в обсуждаемом во­просе, дефицит времени на принятие решения, психофизическое состояние человека (эмоциональное возбуждение, утомление, стресс, расслабление и т. д.). Все это показывает, что «в руках врача» внушение часто может быть очень действенным методом влияния на больного. Есть люди, у которых повышена склонность к переживанию ге­нерализированного, диффузного или беспредметного страха (тре­воги). Психологи определяют это как личностную тревожность. Она проявляется в ощущении беспомощности, неуверенности в се­бе, бессилия перед внешними факторами. Обычно тревожность по­вышена при нервно-психических и тяжелых соматических заболеваниях, а также у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы. Как правило, нелегко складываются взаимоотношения врача с больными, которым присуще другое личностное качество – дог­матизм. Для «догматика» важнее то, кто передал информацию, чем то, является ли она объективной, достоверной и логичной. По­этому в беседе с ним целесообразно сослаться на мнение автори­тетных специалистов. 6. Свойства темперамента. Темперамент – это индивидуально-своеобразныесвойства психики, определяющиединамику психичес­кой деятельности человека, которые одинаково проявляются в раз­нообразной деятельности(независимо от ее содержания, целей, мотивов),остаются постоянными в зрелом возрасте и в своей вза­имной связи характеризуюттиптемперамента. К свойствам тем­перамента относятся сензитивность, реактивность, активность, со­отношение реактивности и активности, темп реакций, пластичность эмоциональная возбудимость, экстраверсия или интроверсия. Укажем лишь некоторые важные для врача проявления свойств тем­перамента больных. Установить контакт обычно легче с экстравертами (экстравер­сия – преимущественная направленность личности во внешний мир; интроверсия – преимущественная направленность «на себя», на явления своего субъективного мира). Ригидные (негибкие) и интровертированные пациенты нередко настолько «погружены в болезнь», «захвачены» болезненными ощущениями, что постоянно думают о своей болезни и ее последствиях. Высокую или низкую сензитивность (чувствительность) нужно учитывать при анализе субъективных симптомов, жалоб больного. Меланхолики часто их переоценивают, а флегматики – недооце­нивают. Высокая реактивность и эмоциональная возбудимость уве­личивают вероятность конфликтов пациентов с медицинским пер­соналом и другими больными. Ригидность (негибкость) обычно осложняет адаптацию больного к пребыванию в стационаре, что может также вести к возникновению конфликтов. Кроме того, трудно корректировать отношение «ригидных» пациентов к своей ‘болезни. У холерика нередко «язык обгоняет речь», а сообщаемая ему информация воспринимается поверхностно. Полезно «наво­дить» его на размышления, задавать некоторые вопросы повтор­но, иначе их сформулировав. Сангвиник часто недооценивает тя­жесть своего заболевания. В разговоре он легко увлекается инте­ресной темой, но без труда может переключить внимание. Флегма­тикам и меланхоликам нужно время на понимание и запоминание сообщаемой информации, не следует торопить их с ответами. Меланхолики к тому же обычно ранимы, впечатлительны. Они часто не высказывают свою точку зрения, даже считая ее абсолютно верной. 7. Особенности эмоциональной сферы: доминирующие эмоции, эмоциональная возбудимость, быстрота возникновения и исчезно­вения эмоций и чувств. 8. Особенности познавательных процессов, внимания, речи.К познавательным процессам обычно относят ощущения, восприя­тие, память, воображение, мышление. Несомненно, они влияют на внутреннюю картину болезни пациента и проявляются в общении. Нельзя игнорировать при беседе с ним ни плохую память, ни очень развитое воображение, ни «тугоподвижное» мышление. Так же важны свойства внимания и особенности речи, в частности, спо­собность быстро и правильно сформулировать мысль и сообщить какую-то информацию. Есть целый ряд так называемых познавательных стилей, кото­рые проявляются во всей познавательной сфере человека, как бы пронизывают ее на разных уровнях – от ощущений до мышления. К ним, например, можно отнести «аналитичность – синтетич­ность». «Аналитик» обычно очень подробно рассказывает о своей болезни, иногда раздражая «синтетика» застреваниемна мелочах, поскольку для него вообще нет мелочей (в частности и в том, что касается его здоровья). Такую же подробную информацию он стре­мится получить от врача. «Синтетика» удовлетворяет сообщение, содержащее выводы и рекомендации в более общем виде, а мно­гие детали своей внутренней картины болезни он может считать несущественными и не раскрывать врачу. Итак, очень кратко мы рассмотрели вопрос о том, что полезно знать врачу о больном. Вполне закономерен следующий вопрос: как ему получить эту информацию? Часто необходимые сведения о больном врач может узнать, исходя из анализа поведения и ре­чевых сообщений во время общения с ним (прямая информация). Не всегда больной охотно и откровенно рассказывает о своих мыс­лях, чувствах, желаниях, тем более о личностных качествах (осо­бенно негативных, социально неодобряемых). Нужно уметь ста­вить вопросы так, чтобы больной не догадался об их действитель­ной направленности. О мышлении можно судить по логичности изложения мыслей, глубине анализа фактов, обосновании выводов и т. д. В беседе часто выявляются особенности внимания и памяти. Больной иногда говорит, что в последнее время ему приходится все записывать, чтобы не забыть. «Неубеждаемость», упорное отстаивание совер­шенно необоснованных мыслей требуют выяснить, не имеют ли жалобы характер бреда. Особенно внимателен должен быть врач к реакции пациента на сообщение важных для него сведений (на­пример, на предложение сделать операцию). Именно в неожиданных, стрессовых ситуациях наиболее ярко проявляются свойства темперамента. Не следует переоценивать возможность определения эмоцио­нального состояния больного по мимике. Нелегко бывает отличить выражение «подлинной» эмоции от попытки изобразить ее. Извест­но, что при неискренней, «натянутой» улыбке нижние веки не при­поднимаются, «улыбается» лишь нижняя часть лица. Показано, что знание особенностей функционирования мышц лица и их роли в выражении эмоций улучшает распознавание состояний. Вот краткое описание проявления печали и горя: голова опущена, у сидящего опирается на руку; брови сближены, на лбу – продольно-поперечная складка; веки опущены; нижнее веко может быть под­нято, взгляд пассивен; уголки рта опущены, центр нижней губы приподнят; руки малоподвижны; корпус расслаблен, ищет опоры, линия спины сломана; сутулость; ноги расслаблены: гипотония мускулатуры, иногда тонус повышен до скованности. Мимика может выражать не только сиюминутное эмоциональ­ное состояние. Если человек много думает, часто смеется или много страдает, то из-за многократного повторения соответствующей ми­мики формируетсятипичное для него выражение (экспрессия), ко­торое свидетельствует о наиболее частом состоянии человека. Первую(ориентировочную и не очень надежную) информацию о больном дает его тип телосложения. Напомним, как выглядят, например, астеник и пикник. Астеник. Хрупкое телосложение, сравнительно высокий рост, плоская грудная клетка, вытянутое лицо, узкие плечи, длинные и худые нижние конечности. Пикник. Богатая жировая ткань, малый или средний рост, рас­плывающееся туловище, круглая голова на короткой шее. Дадим краткую характеристику особенностей поведения и пси­хики для каждого типа. Астеник. Большая (чем у пикников) эмоциональная устойчи­вость к стрессу. Обычно средняя (по силе) нервная система. Чаще представителей других типов имеет затруднения в общении. Кон­центрированное, субъективное мышление. Интровертирован (Тот, кто смотрит, направляет свой интерес, ум или внимание в себя). Бед­ная мимика. Высокая чувствительность к боли. Потребность в уе­динении в тяжелые минуты. Лучше, чтобы он сам регулировал межличностную дистанцию и доверительность общения с врачом. Пикник. Более низкая, чем у астеников, эмоциональная устой­чивость к стрессу, более слабая нервная система. Общительность, приветливость в общении. Выразительная мимика. Потребность в людях в тяжелую минуту. Эту информацию о пациентах с разным типом телосложения обязательно надо в дальнейшем проверить, к тому же «абсолют­но чистых» типов меньше, чем смешанных. Сведения о больном, полученные в процессе непосредственного общения с ним, должны дополняться другими данными. Прежде всего, это сообщения родственников, среднего медицинского персо­нала, иногда – соседей по палате. Самые близкие для больного люди, однако, часто не замечают постепенно происходящих под влиянием болезни изменений его личности. Даже при психической патологии члены его семьи могут долго не замечать отклонения от «нормального» поведения. Несколько других способов познания больного можно назвать «выводными»: здесь врач на основе «косвенной» информации дела­ет предположение о психологических особенностях. К такой инфор­мации относятся, например, сведения о поле, возрасте, образова­нии, профессии, о социальном окружении и условиях жизни боль­ного, о продолжительности его болезни и ранее перенесенных заболеваниях. Так, зная, что хронический больной долго и безус­пешно лечился, можно с определенной долей уверенности предска­зать его отношение к врачам, повышенную вероятность «ухода в болезнь», наличие астенического синдрома и т. д. Внутренняя картина болезни зависит от возраста пациента. В частности, показано, что в молодости (18–30 лет) болезнь часто недооценивается. Заострены переживания не по поводу факта са­мой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, его резонансом в кругу знакомых, близких. Эти больные обычно острее переживают болевые ощущения, тяжелее переносят пребы­вание в стационаре. В зрелом возрасте наиболее значимым являет­ся влияние болезни на возможность профессиональной деятельнос­ти и на интимную жизнь. Некоторые психологические особенности больных можно прог­нозировать по диагнозу их заболевания на основе двух типов при­чинно-следственных связей: 1) болезнь обусловливает специфические для нее изменения личности; 2) к определенным заболеваниям предрасположены люди со сходными личностными особенностями. Люди, предрасположенные к заболеванию инфарктом сердеч­ной мышцы, отличаются обычно развитым честолюбием и повышенным самоуважением, но одновременно – пессимизмом (к чему все усилия?). Для больных с предъязвенными состояниями двенадцатиперстной кишки характерны ригидность, тревожность, не­уверенность в себе, пессимистический прогноз и оценка любого препятствия как непреодолимого. При сахарном диабете основные нарушения психики выражаются в сильной раздражительности и быстрой утомляемости, что затрудняет общение с больными. Их повышенная эмоциональность часто ведет к конфликтам и необдуманным поступкам; иногда заметно ухудшение памяти. Наконец, «выводная» информация о психологических особен­ностях больного может быть получена на основе учета взаимосвя­зей между личностными качествами. Например, часто встречаются вместе такие качества: самоуверен, хвастлив, доволен собой, воле­вой, энергичный, неуступчивый, агрессивный, мстительный, нечув­ствительный к общественному неодобрению. Этот комплекс черт обусловлен определенным отношением к себе и к другим людям и обозначается как «властность» (другой полюс – «склонность к подчинению»). Напомним и о закономерных взаимосвязях между свойствами темперамента, которые можно прогнозировать, устано­вив его тип. Хорошо известна также классификация типов акцен­туированной личности, когда отдельные черты характера чрезмерно усилены. Знать и использовать эту типологию полезно каждому врачу и медицинской сестре. Тип личности пациента определяет наиболее целесообразные взаимоотношения врача и больного с точки зрения отношений ру­ководства или сотрудничества. Руководство более эффективно для больных с относительно социально незрелой личностью, нуждаю­щихся в советах, при слабой мотивации к лечению и пассивной установке (чаще это бывает на 1-м этапе лечения). Больные с противоположными особенностями обычно требуют взаимоотноше­ний сотрудничества.   Список использованной литературы Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., Изд-во МГУ, 1987. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., 1977, с. 38. Эльштейн Н. В. Диалог о медицине. Таллинн, «Валгус», 1986. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л., Медицина, 1980. Ташлыков В. А.Психология лечебного процесса. Л., Медицина, 1984   Читайте также: Рекомендуемые страницы: Поиск по сайту

 Поиск по сайту:

Психологические особенности людей с хроническими соматическими заболеваниями

Библиографическое описание:

Мустафинова Ж. Н., Заикина А. И., Красникова А. Ю. Психологические особенности людей с хроническими соматическими заболеваниями // Молодой ученый. — 2019. — №11. — С. 220-222. — URL https://moluch.ru/archive/249/57244/ (дата обращения: 23.03.2020).



Целью данной статьи является изучение психологических особенностей людей с соматическими заболеваниями и способы адаптации к ним. Актуальность данной проблемы объясняется наличием зависимости физического здоровья и болезни человека от его психики, в том числе от эмоциональных состояний и черт личности. Исследователи считают, что рассматривать болезнь как процесс, обусловленный только биологическими факторами, нецелесообразно. Так как большое значение оказывает и личность больного, а также его эмоциональное состояние.

Ключевые слова: внутренняя картина болезни, тип реагирования, соматическое заболевание, психосоматическое расстройство, личность.

В настоящее время вопрос связи болезни и психики человека является актуальным. Связано это с тем, хроническое соматическое заболевание существенно изменяет образ жизни человека, влияет на его отношения с окружающими и самим собой.

Необходимость изучения заболевания с личностной стороны подчеркивалась многими авторами. Так, Ф. Александер и Ф. Данбар, представители психосоматического направления прошлого века, рассматривали болезнь как реализацию в определенных жизненных условиях психического образа личности, который у каждого человека индивидуален и определяется, как правило, конституцией и наследственностью [1, с.352].

Отечественный терапевт Р. А. Лурия выступал за необходимость анализа заболевания под субъективным углом зрения. Он настаивал на том, что хорошее знание жалоб больного, его эмоциональных переживаний и изменений черт характера играет такую же важную роль для постановки правильного диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Кроме этого, он отмечал, что успешное использование медицинской техники в оценке состояния больного не исключает и не заменяет изучения его личностных характеристик. Именно поэтому анализ жалоб больного, по его мнению, приобретает особую значимость [2, с.36–49].

У пациента формируется внутренняя картина болезни, отражающая всю гамму его переживаний. Как правило, у больного выстраивается определенный тип реагирования на болезнь, который зависит как от объективных факторов, например, тяжесть болезни, так и от субъективных, т. е. личностные характеристики. [3]

Таким образом, взаимодействие свойств личности больного и соматических изменений в его организме может проявляться двумя путями. Первый вариант отражает реакцию личности на его физическое состояние и возникшие как следствие соматические изменения личности. Второй вариант заключается во влиянии самой личности на течение соматической болезни.

Ответная реакция личности на болезнь зависит от оценки ее больным. Типологии возможных вариантов отношений пациента к своей болезни формируются с учетом уровня активности личности, направленности ее стремлений. То есть врач должен вовремя и правильно предугадать желания своего пациента, уметь определить, к чему он стремится и чего избегает.

Ведущей целью является оценка общественной ценности побуждений человека, проявляющаяся в силе, динамике и предметности переживаемых им радостей и печалей, в особенностях его смысловых ориентаций. Характерный для данного человека «набор» потребностей, которые находятся между собой в иерархически организованной соподчиненности, оказывает свое влияние на всю деятельность, дает о себе знать в типичном для него варианте потребления временных и энергетических ресурсов, самовыражения и самоутверждения.

Личностные реакции находятся в зависимости от нарушения психической деятельности, которые спровоцированы соматическим заболеванием. При ряде соматических заболеваний в головном мозге наслаиваются органические изменения, ведущие к снижению мнестической деятельности, в результате чего у больного изменяется способность правильно оценивать свое состояние и отношение близких, нарушается критичность.

Разновидность протекания, острота развития болезни также влияет на выраженность и качественные изменения психической деятельности. Анализ психики соматически больных позволяет выявить следующую закономерность. Острое и беспокойное протекание болезни характеризуется наличием расстройств, достигающие помрачнения сознания. В то время как для медленного, хронического течения свойственны невротические симптомы.

В некоторых вариантах течения соматического заболевания оно приводит к возникновению психосоматических расстройств. Глубокая стадия соматического заболевания, необходимость длительного нахождения в стационаре, «особое социальное положение» больного чаще всего приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку.

Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, изменяется соотношение труда, отдыха, сна и бодрствования. Происходит перестройка в области ощущений, изменяется их значение.

Так, наиболее общими и ярко выраженными изменениями психики у соматических больных следует считать перераспределение внимания от внешнего мира к собственным ощущениям, к возможностям собственного тела, к сужению круга интересов.

Болезнь, традиционно воспринимаемая как нарушение адаптации организма к условиям внешней и внутренней среды, всегда протекает согласно механизмам, которые не зависят от нашего желания и являются ненамеренными. Приостановить болезнь усилием воли не в наших силах. Из этого следует, что неконтролируемость дезадаптации, стихийность течения, являющиеся фундаментом любого патологического состояния, относятся к числу основных психологических факторов болезни. Не маловажную роль играет психическая и физическая зависимость человека от болезни, которая проявляется в изменении всей жизни человека.

Резюмируя, следует отметить, что изучение психологических особенностей людей с соматическим заболеванием и природы этих заболеваний является на сегодняшний день актуальной проблемой.

Литература:

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. /Пер. с англ. С. Могилевского. — М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2004. — 352 с.
2. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977. — 36–49 с.
3. Личко А. Е., Иванов Н. Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журнал невропатологии и психиатрии, 1980, № 8.

Основные термины (генерируются автоматически): соматическое заболевание, болезнь, больной, внутренняя картина болезни, психическая деятельность, психологическая особенность людей, тип реагирования.

Общие особенности психологии соматического больного — КиберПедия

Больной человек отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирова­ния внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно сгруппировать в группы.

1. Социально-конституциональную группу и ин­дивидуально-психологическую. При этом многие специа­листы под социально-конституциональными параметра­ми понимают влияние пола, возраста и профессии чело­века.

2. Индивидуально-психологическую — сюда относят свойства темперамента, особенности характера, качества личнос­ти, мировоззрение и др. Эти факторы имеют свои определенные особенности.

Пол человека вполне оказывает влияние на субъек­тивное отношение к болезни и формирование типа реаги­рования на заболевание.

К особенностям, имеющим определенные корреляции с полом человека, можно отнести такие, как лучшая пе­реносимость женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений, обездвиженности. Что вполне может объясняться психофизиологическими особенностями пола, а также и психологическими тради­циями роли женщины и мужчины в определенных об­щественных отношениях и культурах.

Мужчины же гораздо хуже, чем женщины эмоциональ­но переносят длительный период ограничения движений и полной обездвиженности. Это наблюдается в травматоло­гических отделениях, когда пациенту приходится нахо­диться в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

Физическая болезнь или увечье часто меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения, на самооценку человека и его ценностные представления о различных частях собствен­ного тела могут оказывать психотравмирующие факторы при возникновении какого-либо дефекта в человеческом теле.

По результатам некоторых пси­хологических экспериментов наиболее ценными для лю­дей оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные люди менее ценно оценивали тело, чем нормаль­ные испытуемые. Женщины оценивали тело важнее, чем мужчины.

Возрастные особенности человека важны при формировании субъективного отношения к болезни и ста­новления определенного типа реагирования на нее. На­пример, есть данные, что для каждой возрастной группы существует свое представление о тяжести заболеваний. Некое распределение болезней по социально-психологичес­кой значимости и тяжести.

Например, для детей, подростков, юношей наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, дела­ют его непривлекательным. Это связано с системой цен­ностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у больно­го молодого человека. Для него наивысшую ценность при­обретает удовлетворение основополагающей потребности, такой, как удовлетворенность собственной внешностью. А наиболее тяжелые психологические реакции могут вы­зывать болезни, и не носящие с медицинской точки зре­ния угрозы для жизни человека. К ним относятся любые болезни, негативно изменяющие внешность — кожные, экземы, аллергии, калечащие травмы и операции, ожоги и т.д. Ни в каком другом возрасте не наблюдается более тяжелых психологических реакций человека на появле­ние у него на коже лица фурункулов, угрей.

Люди зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические заболевания и заболе­вания, ведущие к инвалидности. Это может быть связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности. Такие потребности, как потребность в благополучии, бла­госостоянии, независимости, самостоятельности. Само удов­летворение этих потребностей может быть невозможным с появлением любой хронической или приводящей к инва­лидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зре­лого возраста являются также такие болезни, как онколо­гические, хронические соматические болезни и т.д.

Другой повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» или «неприличные» болезни, к которым общество и сами больные часто относят венерические и психические забо­левания. Психологическая реакция на них обусловлена чаще переживаниями по поводу того, как изменится со­циальный статус и авторитет заболевшего такой болез­нью в случае, если об этом станет известно окружающим. Для некоторых людей стыдно болеть, например, гемор­роем. Есть группы населения — это, как правило, люди, занимающие руководящие посты, для некоторых из них стыдными являются болезни сердца. Это, вероятно, может быть связано с возможностью продвижения по службе.

А для пожилых и престарелых людей наиболее значи­мыми являются болезни, которые могут привести к смер­ти. Скажем, инфаркт, инсульт, злокачественные опухо­ли страшны для них не тем, что могут приводить к поте­ре трудоспособности и работоспособности, а тем, что ассоциируются у данной возрастной группы со смертель­ным исходом.

Профессия— довольно важный фактор. Че­ловек часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудо­способность. При этом значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

Например. Актер или певец может психологически бо­лее тяжело переносить ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка. Связано это с тем, как существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения про­фессиональных обязанностей. А, скажем, для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, бо­лее значимым может оказаться скорее остеохондроз позво­ночника, нежели депрессия. Для человека творческой про­фессии — совсем наоборот. Вероятно, что альпинист более остро будет переживать гипертоническую болезнь и цереб­ральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем кондуктор в транспорте. И т.д.

Особенности личности.

Особенности темперамента. Необходимо отметить, что к значимым для выработки определенного типа психического реагирования на забо­левание параметрам темперамента можно отнести такие, как эмоциональность, переносимость боли. Признак эмо­циональности и ограничения движений, и обездвиженности, отражающий параметр активности.

А субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее пере­носимости. Отметим, что экстраверты и интроверты по разному реагируют на боль. По мнению известного пси­холога Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции менее интенсивно, чем интроверты.

Разное восприятие боли у людей зависит от различ­ных болевых порогов у разных людей. Например, у одно­го человека в силу его психофизиологических особеннос­тей может быть низкий порог, и он испытывает боль при небольшом повреждении или воздействии извне. А у дру­гого — высокий порог, он чувствует боль только при серьезном повреждении. Часто порог болевой чув­ствительности может коррелировать с уровнем эмоцио­нальности. В рамках известных типов темперамента не­которые исследования показали, что более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Режим двигательной активности, подвижность, скорость движений, другие моторные характеристики человека, которые обусловле­ны наследственными психофизиологическими факторами. Скажем, ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью, могут служить психологической фрустрацией для людей, чей двигательный режим наце­лен на быстроту действий и склонность к физическим нагрузкам. А некоторыми исследователями плохая пере­носимость вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интроверсии.

Особенности характера. Феноменологическая и синдромологическая особенность типа психического реагиро­вания на заболевание зависит и от особенностей характе­ра человека. А тип акцентуации может влиять на тип реагирования. Следует отметить, что субъективное отно­шение к болезни формируется также на основании семей­ного воспитании. В частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, и т.д.

Можно привести две противоположные семейные тра­диции воспитания субъективного отношения к болезням. Некоторые авторы называют такие традиции «стоичес­кая» и «ипохондрическая». В одной из них ребенок по­стоянно поощряется за поведение, направленное на само­стоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Противоположна ей другая семейная традиция — фор­мирование сверхценного отношения к здоровью. При этом родителями поощряется внимательное отношение к со­стоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезнен­ных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. А в семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих на болезненные проявления.

Можно сказать, что семейные традиции определяют сво­еобразную иерархию болезней по степени их тяжести. На­пример, к наиболее тяжелым болезням могут относиться не объективно тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак, инсульт, туберкулез или психическое заболевание. В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онколо­гического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически и даже психотравматически тяжелой, чем в семье с другой традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Мировоззрение. К личностным особенностям относят ценностные ориентации челове­ка, его морально-нравственные критерии и другие, соци­ально обусловленные феномены. Из личностных особен­ностей, влияющих на формирование субъективного от­ношения к болезни, следует отметить мировоззрение. Психологические реакции на заболевание разнятся у глу­боко верующих людей и атеистов. Верующие люди более психологически адекватно относятся к болезням, веду­щим к смерти. А маловерующие и атеисты реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, с обидой. Часто они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют.

Можно выделить несколько мировоззренческих уста­новок в отношении происхождения заболеваний. Болезнь рассматривается как кара, как испытание, как назида­ние другим, как расплата за грехи предков и т.д. Эти трактовки происхождения болезней могут быть основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.

К другой группе мировоззренческих установок можно отнести представление о болезнях как вызванных наслед­ственными или средовыми причинами. Болезнь как неиз­бежность, болезнь как стечение обстоятельств или как собственная ошибка и т.п. В рамках этого мировоззре­ния происхождение болезней рассматривается сквозь при­чину внешней или внутренней заданности. Скажем, мно­гие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. При этом все, что происходит с человеком, трактуется на прин­ципе наследственно-конституциональной причины. Другая тенденция — полностью отрицать значение наслед­ственности и рассматривать возникновение болезни, ос­новываясь на внешних факторах и поведении человека. Эти позиции отражают так называемую обывательскую ментальность, и являются стойкими и консервативными. А такая позиция, как «Сам виноват» может быть связа­на с «локусом контроля» человека.

Существует и мировоззренческая оценка механизмов происхождения заболеваний, основывающаяся на мисти­ческом подходе к процессам этиопатогенеза. Распростра­нены так называемые «народные представления», к таким представлениям относят — болезнь вследствие зависти, болезнь вследствие ревности, сглаза, порчи, магических воздействий. Это своего рода мифологическая или, как отмечают священнослужители, «языческая» установка. При этом подходе источники болезней видятся в пред­взятом отношении родных, близких, окружающих, сосе­дей, знакомых, родственников, сослуживцев к человеку, а также колдунов, «нехороших людей» и т.д. А сам процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполя­ция «негативной» или «черной энергии» на реципиента.

Можно отметить, что в наше время в России широко распространено мистическое истолкование происхождения болезней и отсутствие у многих пациентов научного подхо­да к анализу причин его заболевания. Следует отметить, что к особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и различные суеверия. Разнообразие этих суеверий доволь­но широко и включает мистическое, магическое — иррациональное истолкование истоков их болезни и др.

Образование и культура. Следует отметить, что уро­вень образования человека и уровень его культуры также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести бо­лезни. В особенности это относится к уровню медицинской образованности и культуры. В этом аспекте отрицатель­ным в психологическом отношении оказываются крайнос­ти. Это и низкая медицинская культура, и высокая. Они с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые, и даже неадекватные реакции. Механизмы же их будут различаться, в одном случае это будет связано с недостатком информированности, знаний, а в другом случае — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении, способах лечения и исходах болезней.

Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни создается для него особое положение среди близ­ких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматиче­ских больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности. При серьезной же угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь, кроме типичных для нее клиниче­ских проявлений, всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например при органических поражениях центральной нервной системы, при эндоген­ных психических болезнях и при нейроинфекциях, изме­нения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, на высоте острых общих инфекци­онных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, яда­ми, нарушения психики могут быть вызваны преходя­щими изменениями деятельности головного мозга. Одна­ко, появление изменений психики при соматических бо­лезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается раз­рушительными изменениями в биологических формах моз­говой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь.

В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность — Аутопсихогении. Такого рода беспокойство имеет, как правило, сложный характер и включает в себя опасения индиви­дуальные. Например: «Чем мне угрожает болезнь?». Надо сказать, что эти опасения всегда и тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отноше­нием к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно высту­пает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: спид, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.

В клинической картине болезней эти особенности опа­сений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.

Например, даже ангина у члена семьи, в составе кото­рой имеются дети, подверженные инфекционным болез­ням, сопровождается не только индивидуальными опасе­ниями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание». «Звучание» внутри семьи, шко­лы, которую посещают дети, и других социальных групп.

Сознание болезни. Не случайно приводят термины о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее кар­тинах. Сознание болезни или внутренняя картина бо­лезни — наиболее распространенные понятия.

Внутренняя картина болезни — отражение в пси­хике больного своей болезни.

Понятие «внутренней картины болезни» в настоящее время широко используется в медицинс­кой психологии. В структуре внутренней картины болез­ни выделяют:

1. Сензитивныйуровень — совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состоя­ний больного,

2. Интеллектуальныйуро­вень — знание о болезни и ее рацио­нальную оценку.

Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются кли­ническая беседа и специальные опросники.

Следует отметить, что множество жалоб, предъявляе­мых больным, находится в явном противоречии с незна­чительностью, а иногда и отсутствием объективных рас­стройств во внутренних органах. В таких случаях бо­лезненная переоценка больным своего состояния выявля­ет гипернозогнозиюв сознании им болезни. А явления анозогнозииобразно сравнивают с «бегством от болез­ни». Явления гипернозогнозии сравнивают с «бегством в болезнь», «уходом в болезнь».

Психический фактор в течении соматической болезни прослеживается и в тех случаях, когда заболевание, ска­жем, возникающее на фоне аффективного напряжения, имеет под собой органическую основу в виде предшеству­ющих изменений органа или системы. Примером таких заболеваний может являться, например, инфаркт мио­карда, возникший вслед за аффективным переживанием у лица, страдающего атеросклерозом.

Существуют определенные основания предполагать, что возникновение и течение даже инфекционных заболева­ний, таких как туберкулез легких, рак также связано с психическим фактором. А началу этих заболеваний не­редко предшествуют длительные психотравмирующие пе­реживания. Динамика же туберкулезного процесса ха­рактеризует эту связь — обострения часто наступают под влиянием неудачно складывающихся обстоятельств жиз­ни, разочарований, потрясений, утрат.

Существуют интересные данные ряда отечественных авторов. Так, например, И.Е. Ганелина и Я.М. Краевский, изучив преморбидные особенности высшей нервной дея­тельности и личности больных коронарной недостаточ­ностью, обнаружили имеющееся сходство. Чаще это были волевые, целеустремленные, работоспособные люди с вы­соким уровнем побуждения, а также с наклонностью к длительному внутреннему переживанию отрицательных эмоций. В.Н. Мясищев считает характерным для сердечнососудистых больных «социально-дисгармонический» тип личности, который обнаруживается у 60% больных. Та­кая личность ориентирована на себя, с концентрацией внимания и интересов на немногих, субъективно значи­мых аспектах. Такие лица, как правило, неудовлетворены своей должностью, неуживчивы, особенно в отношениях с администрацией, повышенно обидчивы, самолюбивы.

Наиболее подробно влияние соматической болезни на психику в нашей стране изучено Л.Л. Рохлиным, кото­рый так же, как и Е.К. Краснушкин, пользуется терми­ном сознание болезни.

Он включает в него три звена:

1) отражение болезни в психике, гнозис болезни, ее познание;

2) вызванные болезнью изменения психики больного;

3) отношение больного к собственному заболеванию или реакцию личности на болезнь.

Первое звено — гнозис болезни. Оно основано на по­токе интероцептивных и экстероцептивных ощущений, порождаемых болезнью и вызывающих эмоциональные соответственные переживания. При этом данные ощуще­ния сравниваются с имеющимися представлениями о бо­лезни. Например, пользуясь зеркалом, человек пытает­ся определить — больной или здоровый у него вид. Кро­ме того, он также внимательно следит за регулярностью своих естественных отправлений, их видом, отмечает появившуюся на теле сыпь, а также прислушивается к разнообразным ощущениям во внутренних органах. При этом человек отмечает все различные нюансы и измене­ния в его привычных ощущениях и теле. Однако, здесь возможно и обратное явление. То есть асимптомные, в отношении психической сферы, соматические заболева­ния, когда поражения внутренних органов (туберкулез, пороки сердца, опухоли) обнаруживаются случайно при осмотре не подозревающих о своей болезни пациентов. После обнаружения болезни и осведомления о ней боль­ных, у людей, как правило, возникают отсутствовавшие до того субъективные ощущения болезни. Этот интерес­ный факт Л.Л. Рохлин связывает с тем, что внимание, обращенное на больной орган, снижает порог интероцептивных ощущений, и они начинают доходить до со­знания. Отсутствие сознания болезни в периоде, пред­шествовавшем ее обнаружению, автор объясняет тем, что интерорецепция в этих случаях, по-видимому, тор­мозится более мощными и актуальными раздражителя­ми внешнего мира.

«Сознание болезни», «внутренняя картина» охваты­вает весь спектр переживаний больного человека, свя­занных с его болезнью.

Сюда необходимо отнести:

а) представления о значе­нии для больного первых, ранних проявлений болезни;

б) особенности изменения самочувствия в связи с услож­нением расстройств;

в) переживания состояния и его ве­роятных последствий на высоте болезни;

г) представле­ние о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после прекращения болезни;

д) представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для деятельности; представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников.

Не существует таких сторон жизни больного, кото­рые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании. Болезнь— это жизнь в измененных условиях.

Особенности сознания болезни можно разделить на две группы.

1. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека.

2. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся ано­мальными реакциями на нее, выходящими за рамки ти­пичных реакций для данного человека.

Надо отметить, что во многих случаях сказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохра­няющимися или даже растущими потребностями больно­го и сокращающимися его возможностями. Такой конф­ликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности болезнях, может приобрести сложное содержание в связи с наложением противоречий между стремлением больно­го к скорейшему выздоровлению и сокращающимися воз­можностями больного. Они могут порождаться послед­ствиями болезни, в частности изменением его профессио­нальных и социальных возможностей.

Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники расстройств психики определяются рядом об­стоятельств, и, в частности, особенностями преморбид-ного состояния психики соматического больного.

Преморбидное состояние (состояние, имевшее мес­то до начала болезни). Преморбидное состояние психи­ки соматического больного определяет факт возникнове­ния нервно-психических расстройств в клинике внутрен­них болезней. Кроме того, и особенности их клиники.

По особенностям преморбидного состояния можно вы­делить три группы лиц.

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних орга­нов может:

а) усилить, усложнить течение психичес­кой болезни;

б)спровоцировать новый приступ психи­ческой болезни или вызвать ее рецидив;

в) привести к послаблению течения основного психического заболе­вания.

2. Психопатические личности в разных фазах раз­вития психопатии. В целом имеет место следующая за­кономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффектив­ных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них сома­тическая болезнь сопровождается различными изменени­ями психики: а) клиническими явлениями декомпенса­ции самой психопатии;

б) явлениями компенсации пси­хопатических расстройств;

в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании кото­рых преобладают те радикалы изменений психики, кото­рые типичны для клиники соответствую-щего варианта психопатии.

3. Психически здоровые лица. Их особенности психиче­ского реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психи­чески здоровых лиц в первую очередь обусловлены осо­бенностями ведущей причины болезни.

 

 

Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями

Общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевания, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются в клинике со специфическими особенностями психического состояния пациентов, у которых возникли болезни. Можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успешность лечения и исход. При этом типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека.

Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента (реального или потенциального) сферы жизнедеятельности. Можно выделить следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронификации.

3. Болевая характеристика болезни.

4. Необходимость радикального или палиативного лечения.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения.

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к

заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Основное различие терапевтической и хирургической патологии с точки зрения психологического отношения к ним заключено в характере протекания болезненных процессов — при терапевтической существенным становится параметр длительности (хроничности), при хирургической —

операционный стресс.

«Психосоматическая спираль»

Синтез клинических и социально-психологических исследований служит для построения «патогенной спирали», которая вскрывает соматопсихологические взаимоотношения в формировании болезни и в становлении личности. На ее основе врачом намечаются цели психотерапии и определяются ее предпочтительные методы (беседа, убеждение, внушение, гипноз, аутогенная тренировка, семейная, групповая психотерапия и другие).

Особенно важна «спираль» в случае «функциональных» заболеваний, возникших на нервной почве; больные в этом случае часто «кочуют» от врача к врачу. Особое место отводится изучению бессознательных аффективных переживаний.

Необходимый минимум для построения «психосоматической спирали»:

1.Динамика преморбидной личности.

2.Условия формирования личности, т.е.патобиография.

3.Изменения личности, вызванные болезнью (реакция личности на болезнь и соматогенные изменения личности).

4.Значение настоящего заболевания в жизни больного (изменение производственных, семейных, личных взаимоотношений в связи с болезнью).

5.Прогноз в отношении болезни, образа жизни, семейного и социального положения.

6.Рекомендуемые психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, их цели и методы.

Типы реакции личности на болезнь в зависимости от ее отношения к болезни.

1. Астено-депрессивный тип. При этом типе отношения наблюдается

эмоциональная неустойчивость, невыносливость к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности и тревожности. Такое состояние способствует неправильному отношению к своей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает успех лечения.

2. Психастенический тип. Больной полон тревоги, страхов, убежден в

худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Одолевает врачей вопросами, ходит от одного к другому. Вспоминает симптомы болезни, бывшие у родных и знакомых, находит их признаки у себя и т.д.

3. Ипохондрический тип. В основном сходен с психастеническим типом,

но меньше места отводится тревогам и сомнениям. Больной убежден в наличии болезни.

4. Истерический тип. Больной оценивает свою болезнь с преувеличением.

Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы «живут» болезнью, одевают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества и т.д. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, часто обвиняют окружающих в «недопонимании» их, в недостаточном сочувствии их страданиям.

5. Эйфорически-анозогнозический тип. Его отличительными

особенностями являются невнимание к своему здоровью, отрицание наличия болезни, отказ от обследований и медицинских назначений.

6. Анозогнозия. В этом случае полностью отрицается наличие болезни.

Такое «вытеснение» болезни чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях (злокачественные опухоли, психические заболевания, в т.ч. различные наркомании (н., алкоголизм) и др.). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которой сами придают значение.

7. Нормальный (адекватный) тип. Больной адекватно оценивает

серьезность своего заболевания, подчиняется требованиям лечебного процесса и активно участвует в нем.

Боль

Большое влияние на психическое состояние и оценку своей болезни оказывает болевой синдром.

Боль, как симптом, может быть адекватной изменениям в организме, очень сильной при небольших изменениях, как, например, зубная боль, или отсутствовать при больших изменениях, как , например, при туберкулезе, что обусловлено спецификой самого заболевания, или ранениях во время боевых действий, когда человек не чувствует боли в силу своего эмоционального состояния.

Отношение больного к боли различно в зависимости от того, острая это боль или хроническая.

При острой боли все внимание человека состредоточивается на объекте боли, он любыми способами стремится избавиться от нее (прием различных лекарственных препаратов, оперативное вмешательство, любые процедуры). Особенно тяжело переживаются приступообразные боли при хронических заболеваниях. Часто реакция на них с течением времени усиливается. Больные ожидают их со страхом, появляется чувство безнадежности, бесперспективности, отчаяния. Боль в таких случаях может быть настолько мучительной, что человек ждет смерти как избавления от мучений.

При хронических болях может наблюдаться и некоторая адаптация к ощущениям боли и к переживаниям, связанным с ней. Врачам известно и то, что в психогенной ситуации, как правило, наблюдается усиление болей, имеющих органическую природу.

Перенесение боли зависит от особенностей нервной системы, воспитания человека и его тренированности. При утомлении и истощении организма уменьшается способность переносить боль.

Боль вызывает ряд функциональных изменений, особенно через вегетативную нервную систему.

Объективные изменения при боли:

• расширение зрачков,

• побледнение лица,

• холодный пот,

• тахикардия,

• повышение кровяного давления,

• («маска Гиппократа»).

Переживание боли зависит от известности ее причины для человека. Неожиданная боль неизвестной этиологии вызывает более сильную психическую реакцию, чем повторная боль, причина которой известна. Хроническая тупая боль неопределенной локализации обычно ведет к пониженной субъективной реакции вследствие определенной привычки, снижения восприятия боли и переключения интересов в других направлениях.

Боль можно подавить на 4 уровнях.

1. Местное обезболивание, которое применяется при диагностических методах исследования и в малой хирургии.

2. Обезболивание на нейронном уровне.

Прерывается связь одного нейрона с нервной системой. Это делается при сводовой, эпидуральной или спинномозговой анестезии. Применяется при хронических болях.

Эти два способа ни количественно, ни качественно не изменяют сознание больного. Человек может испытывать и страх, и ужас, что иногда усиливается самой неприятностью процедуры в большинстве случаев – инъекционной.

3. Применение центрально действующих подавляющих лекарственных

средств. Здесь необходимо учитывать не только характер боли, но и реактивность больного, его чувствительность к боли.

При подавлении болей фармакологическими средствами следует

учитывать, что назначение препаратов или доз, не дающих достаточного эффекта может вызвать у больного недоверие не только к назначенному лекарственному препарату, но и лечению в целом, а также личности больного.

4. Уменьшение боли суггестивно, посредством речевого воздействия и личного примера врача и других медицинских работников.

Этому способу уделяется недостаточное внимание в медицинской практике, в силу «механизированности» и «депсихологизированности» медицины, а также увеличившимися возможностями фармакологического подавления боли.

Однако внушение, убеждение являются достаточно мощными психологическими средствами уменьшения боли.

Форма внушения должна быть уверенной, само собой разумеющейся, содержание должно быть таким, чтобы было возможно психологическое отступление. Внушение может проводиться только на основе обращения к первой сигнальной системе больного, а может – с использованием какого-либо слабо действующего анальгетика, который может выполнять дополнительную функцию плацебо.

Страх и ужас – это чувства, которые часто встречаются у больных при переживании ими своей болезни, причем на разных стадиях осознания ее.

С точки зрения времени, неуверенность и страх касаются настоящего и будущего заболевшего человека.

Положительное влияние страха в том, что при наличии действительных изменений в организме, он предупреждает об опасности, об угрозе нарушения в организме, т.е. выполняет сигнальную функцию. Отрицательное влияние связано с тем, что эти эмоции часто бывают с выраженными вегетативными признаками, особенно сосудистого характера, а следствием этого может быть ухудшение собственного заболевания. К тому же эти чувства мешают обследованию, осложняют его такими ложными симптомами, как тахикардия, повышение артериального давления и другие. Больной может избегать обследования из страха узнать правду в виде страшного для него диагноза.

Ужас – это страх перед неопределенной и неизвестной опасностью.

Переходом между ужасом и страхом является такое состояние тревоги, которое сливается со страхом за свою жизнь, страхом смерти.

Ужас обычно имеет выраженные вегетативные симптомы. На гормональном и биохимическом уровне наблюдаются изменения, характерные для стресса.

Одной из причин возникновения страха и ужаса является недостаток информации о заболевании, методе обследования, лечении (предполагаемом или проводимом), возможном прогнозе об исходе лечения, что является, по сути нарушением принципа информированного согласия, действующего в современной медицине.

При очень низкой информированности больной боится почти всего, что с ним делают. В этом случае с больным обращаются как с устрошенным ребенком.

При наличии некоторой неполной информации и частичных знаниях о своей болезни больной интерпретирует их искаженно. Здесь налицо страх от полузнания. Неполная информация воспринимается как недостаточно достоверная, влечет за собой действие различных стереотипов, предполагает использование других источников информации, часто также недостаточно достоверной (слухи, действие собственного воображения, догадки, предположения при интерпретации информации).

При наличии достаточно полной информации оценка и интерпретация ее односторонни в силу субъективных факторов (личность больного, уровень его интеллекта и эрудиции).

Страх может иметь и серьезную объективную причину. Это может быть в случае серьезного, трудноизлечимого или неизлечимого при современном уровне развития медицины заболевании (онкологические, СПИД и др.). В этом случае больному требуется серьезная психологическая поддержка, и степень ее тем больше, чем больше ограничены возможности медицинской помощи.

Объективные признаки страха:

• повышение кровяного давления,

• тахикардия,

• учащенное дыхание,

• пониженная моторика,

при интенсивном страхе и ужасе

• психомоторное беспокойство,

• дрожание, возможен тик,

• холодный пот,

• расширенные зрачки,

• подавление слюноотделения,

• бледность,

• гипергликемия,

• тенденция к опорожнению мочевого пузыря и кишечника.

Чувство собственной неполноценности является следствием самооценки больного, сравнивающего свое состояние, признаки своего заболевания и свои жизненные перспективы, с одной стороны, исходя из ситуации, бывшей перед болезнью или травмой, с другой стороны, исходя из ситуации здоровых людей. Патологическим оно бывает, когда оно является несоответствующим степени расстройства и болезни. Чувство собственной неполноценности может быть обусловлено наличием физических дефектов и расстройств, психическими расстройствами или свойствами характера. Это чувство легко развивается у лиц, страдающих пониженной самооценкой до заболевания.

Компенсацией этого чувства является источник успокоения. У человека может быть и гиперкомпенсация, которая характеризуется определенными чертами судорожности, что выражено тем сильнее, чем больше чрезмерных усилий приходится применить. Компенсация более гармоничная в молодом возрасте.

Больной с трудноизлечимым и опасным для жизни заболеванием может по разному реагировать на сообщение ему диагноза, а также на неполное сообщение или вообще утаивание от него диагноза врачом.

Когда больной не знает о своем заболевании и не предполагает, что оно очень серьезно, не следует вызывать у него необоснованный оптимизм. Надо считаться с тем, что влияние болезни может изменить отношение больного к ней. Больного следует подготовить к необходимости длительного лечения. Для онкологических больных характерно, что большинство из них не допускают возможности наличия у них злокачественного новообразования, несмотря на то, что они вполне отдают себе отчет в том, в каком отделении они находятся. Каждый больной думает, что он здесь только для обследования и что злокачественным заболеванием страдает большинство других, но не он сам.

В другом случае больной может быть не информирован о своем диагнозе, но, предчувствуя ее серьезность и опасность, требует точного объяснения. Сообщение диагноза больным с таким заболеванием означает для него сильное психическое напряжение, оно лишает его надежды на то, что у него не столь серьезное заболевание, а иногда и на излечение. Это сообщение может сделать его пассивным в отношении содействия при дальнейшем его лечении. Иногда наблюдаются суицидные настроения и попытки.

В большинстве случаев, когда больной добивается правды, он ожидает надежды подтверждения своей надежды на выздоровление. В большинстве случаев непосредственная опасность вызывает у человека проявление мужества и стремление сопротивляться болезни, в отличие от неопределенной, отдаленной или предчувствуемой опасности. Поэтому вопрос о том, сообщать больному его диагноз или нет и в какой степени и форме, всегда остается на усмотрении врача.

В случае, когда больной узнает о тяжести своего заболевания не от врача, а вопреки его желанию сообщить диагноз, врачу следут объяснить возможности положительного результата лечения при любой болезни и в любой ее стадии, привести конкретные примеры таких успехов, подчеркнуть значение его психологического состояния и влияния нервной системы на течение болезни. Врач должен держаться спокойно и уверенно и пытаться отвлечь внимание больного к другим темам.

Медицинская наука с каждым годом открывает все больше возможностей для оказания помощи людям, в том числе в случаях заболеваний еще недавно считавшихся неизлечимыми. Поэтому часто считают, что медицина может практически все. При этом упускается из виду, что, хотя наука и достигла высокого уровня, но в ней еще очень много неизвестного и что во многих случаях она продолжает оставаться бессильной.

Поэтому своего рода «подготовка к смерти», т.е. к собственной неожиданной смерти или внезапного смертельного заболевания близких должна стать элементом психогигиены человека.

Мысль о том, что смерть – это неизбежный конец жизни каждого человека, избавила бы в определенной степени людей от страха смерти, парализующего деятельность человека, сосредоточивающем все внимание на этом. Это помогло бы в значительной степени человеку максимально использовать отпущенное природой время жизни.

Установлено, что смерть в известной степени может наступать в результате сильного эмоционального или социального кризиса. Она может быть ускорена капитуляцией человека перед болезнью. Но чаще всего смерть ускоряется потерей возможности контакта с окружающим миром. Это ярче всего проявляется у очень старых и слабых больных. У них же наиболее выражен страх смерти.

29

15.2. Особенности психического состояния соматического больного

Больной человек отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние.

Среди переживаний больных характерно то, что больные высказывают тревожные мысли об опасной, смертельной болезни, несмотря на отрицание врачом такого рода заключения. Это может приводить к развитию ипохондрического состояния. Опасения, тревога иногда определяют все поведение больного, при этом может развиться невроз в форме кардиофобии или канцерофобии. При кардиофобии больные опасаются оставаться одни дома, выходить без провожатого на улицу. В других случаях тревога больного связана с мыслями о возможности потери трудоспособности, инвалидизации.

Бывает, у больных может существовать предвзятое мнение, о том, что обсуждать некоторые заболевания с врачом «неэтично». К таким болезням относятся венерические, гинекологические заболевания, импотенция и др. При этом расстройства усугубляются и принимают хроническое течение, трудно поддающееся лечению. Нежелание обращаться к врачу-психиатру возникает из-за боязни, что кто-нибудь из знакомых об этом узнает чаще речь идет о различных пограничных состояниях. Больные люди, страдающие расстройствами в сексуальной сфере, стесняются признать наличие их даже перед близкими людьми. Это может приводить к переоценке болезни, к уходу в нее и к дальнейшему углублению нарушений.

При выяснении отношения к болезни может быть важна оценка личности и поведения больного. Например, повышенная мнительность, впечатлительность больного. Это выясняется путем опроса больного и его родных, наблюдения поведения больного. При подавленном настроении больного необходимо попытаться выяснить его причины и морально поддержать его.

Характер соматического заболевания может приводитъ к изменениям в психике больного. Например, при туберкулезе отмечается быстрая утомляемость и раздражительность, эмоциональная неустойчивость — то эйфория, то пониженное настроение. Больные с хроническими заболеваниями склонны придавать значение словам окружающих относительно их внешнего вида, а также работоспособности, изменений характера и т. д. Может быть достаточно одного подозрительного, с их точки зрения, взгляда окружающих, чтобы насторожить больного, усилить его сомнения.

При острых заболеваниях, возможен большой диапазон расстройств в психической сфере больного — от легкой астении до выраженных психозов с глубоким помрачением сознания, бредовыми, галлюцинаторными переживаниями, двигательным возбуждением, другими симптомами. Нарушения психики могут наблюдаться также и при острых хирургических и терапевтических заболеваниях.

Характерологические особенности отмечены у больных с различными физическими дефектами и аномалиями органов чувств. Одними из основных психических свойств таких больных являются повышенная ранимость, подозрительность и фиксация на своем дефекте. Они могут часто уединяются, так как в обществе им бывает тяжело. И им кажется, что на них смотрят, жалеют или осуждают. Более спокойно они себя чувствуют в кругу таких же больных. Следует отметить, что постоянная психическая напряженность создает основу для развития невротических реакций и депрессии. Можно проследить особенности поведения и возможные психологические реакции в рамках лечебной деятельности на протяжении ее нескольких этапов или фаз, во времени следующих один за другим.

1. Премедицинская фаза. В данной фазе появляются первые, еле заметные жалобы и признаки. Возникают вопросы: «Что делать?» «Чего мне не хватает?», «Не болен ли Я?», «Должен ли я пойти к врачу?». Человек размышляет, даже фантазирует, у него проявляется бесрокойство. На этом этапе человек пытается бороться с болезнью. С этими вопросами связываются различные неопределенного характера, воспоминания, переживания и фантазии. При этом если больной поделится с кем-нибудь своими опасениями, то часто он получит противоположные советы от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается и кажущаяся беззаботность. Постепенно у больного складывается определенное представление о заболевании. 06 этой фазе в своей работе сообщает И. Харди.

2. Резкая перемена жизненного стиля. Наступает, как правило, при установлении нетрудоспособности или госпитализации. Речь часто идет о внезапном переходе от здоровья к болезни. А в других случаях речь идет о переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает, изолирован от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего заболевания и его последствий для дальнейшей жизни. Это происходит независимо от того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жизни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязывает с ними психологический контакт. Медицинские работники часто такое поведение больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость, хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уверенность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. У людей, бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаются повышенная неуверенностью, опасения, страхи и тревога, так как болезнь для них явилась неожиданным психическим потрясением.

3. Активная адаптация. При этой фазе острые и мучительные симптомы болезни постепенно уменьшаются, а если они с начала заболевания имели более умеренный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Пациент привыкает к ним, потому что приспособился к факту болезни. Он адаптируется также и к больничной среде. Поддерживает в себе надежду на выздоровление и создает при благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. По разным данным, примерно около 75% госпитализированных пациентов адаптируется до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные, госпитализируемые повторно. Причем, госпитализированные повторно, в большинстве своем привыкали к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75% больных рабочих сообщали, что им не мешает размещение в многоместной палате. И то же самое отметили 54% больных, занимающихся умственным трудом.

С психологической точки зрения, адаптировавшийся больной является для медицинских работников серьезной и дальнейшей проблемой, если его заболевание улучшается соответственно ожиданиям больного. А если состояние его не улучшается и даже наступает ухудшение, то больной может переживать психическую декомпенсацию.

4. Психическая декомпенсация. У больного человека может возникать чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые он испытывал в начале болезни. Кроме того, возникают неуверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал. При этом человек становится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращается к нему по ничтожным поводам. Обращается к родственникам и знакомым, чтобы они «давили» на медицинский персонал. Бывает, требует перемены врача, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни и пытается поучать врача.

Опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт развивается, как правило, с таким врачом или медицинской сестрой, которые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими или не слишком квалифицированными, 06 этих качествах больной судит иногда на основании некоторых незначительных или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть позицией больного и не дает ему излишних поводов для увиливания его реактивности, что не всегда бывает легко сделать, и требует психологических знаний, опыта и больной наблюдательности.

5. Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье и способствовать лечению. Пациент становится равнодушным или негативно угрюмым.

Факторы, способствующие формированию субъективного отношения к болезни:

Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно объединить в группы — социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Многие специалисты понимают под социально-конституциональными параметрами влияние пола, возраста и профессии человека, а под индивидуально-психологическими — свойства темперамента, особенности характера, качества личности мировоззрение и др. Эти факторы имеет свои определенные особенности.

Пол. Пол человека вполне способен оказывать влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание.

К особенностям, имеющим определенные корреляции с полом человека, можно отнести такие, как лучшая переносимость женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений, обездвиженности. Это может объясняться психофизиологическими особенностями пола, а также и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных общественных отношениях и культурах.

Мужчины гораздо хуже, чем женщины, эмоционально переносят длительный период ограничения движений и полной обездвиженности, Это наблюдается в травматологических отделениях, когда пациент находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

Надо сказать, что физическая болезнь или увечье часто меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения, на самооценку человека и его ценностные представления о различных частях собственного тела могут оказывать психотравмирующие факторы при возникновении какого-либо дефекта в человеческом теле.

Следует отметить, что по результатам некоторых психологических экспериментов наиболее ценными для людей оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные люди оценивали тело менее чем нормальные испытуемые. Для женщин тело белее ценно, чем для мужчин. Другие исследования показали, что около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Получили такие результаты — мужчины оценили как наиболее важные половой член, яички и язык. Оценка не зависела от возраста, только у старых людей оценка половых органов снижалась. А у женщин оценки оказались менее определенными. Лишь у тех, чей возраст перешагнул 70-летний рубеж, ценность языка оказывалась на первом месте. Кроме того, в процессе исследований, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Например, у японских женщин во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, при этом идеальной считалась плоская грудная клетка, вероятно, потому, что женщины носили мужскую военную форму. А после окончания второй мировой войны под влиянием западной культуры образ тела совсем изменился. Так, в 50-х гг. японские женщины стремились иметь грудь в соответствии с так называемыми голливудскими стандартами.

Возраст. Возрастные особенности человека важны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Например, есть данные, что для каждой возрастной группы существует свое представление о тяжести заболеваний. Некое распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Например, для детей, подростков, юношей наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Это связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у больного молодого человека. Для него наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности такой, как удовлетворенность собственной внешностью. А наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, и не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни человека. К ним относятся любые болезни, негативно изменяющие внешность — кожные, экземы, аллергии, калечащие травмы и операции, ожоги и т. д. Ни в каком другом возрасте не наблюдается более тяжелых психологических реакций человека на появление у него на коже лица фурункулов, угрей.

Интересным примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека, а также реагирования его на внешнюю непривлекательность может быть существование в этой возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека в наличии у него уродства, что чаще наблюдается у девушек. Ложная убежденность может распространяется наоценку полноты или диспропорций тела. Это убеждение толкает молодых людей на поиск способов похудение. Они часто истязают себя различными диетами, голоданием, физическими упражнениями, даже в тех случаях, когда фактически по медицинских критериям не обнаруживают признаков избытка веса. А некоторые пациентки могут быть убеждены в том, что у них уродливое строение лица, носа, глаз, ушей, ног, рук и т. д. Такие пациентки добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта

Люди зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и заболевания, ведущие к инвалидности. Это может быть связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности, такие как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. Само удовлетворение этих потребностей может быть невозможным с появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются также онкологические, хронические соматические болезни и т. д.

Другой повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые стыдные или неприличные болезни, к которым общество и сами больные часто относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена чаще переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такой болезнью в случае, если об этом станет известно окружающим. Для некоторых людей стыдно болеть, например, геморроем. Есть группы населения, как правило, — люди, занимающие руководящие посты, для некоторых из них стыдными являются болезни сердца. Это, вероятно, может быть связано с возможностью продвижения по службе.

А для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Скажем, инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудоспособности и работоспособности, а тем, что ассоциируются у данной возрастной группы со смертельным исходом.

Профессия. Человек часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. При этом значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

Например, актер или певец может психологически более тяжело переносить ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка. Связано это с существенным влиянием симптомов болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. А скажем, для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, более значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия. Для человека творческой профессии — совсем наоборот. Вероятно, альпинист более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем кондуктор в транспорте, и т. д.

Особенности личности и темперамента. Необходимо отметить, что к значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести такие, как эмоциональность, переносимость боли. Признак эмоциональности и ограничения движений, и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Отметим, что экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль. По мнению известного психолога Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции менее интенсивно, чем интроверты.

Разное восприятие боли у людей зависит от различных болевых порогов, у разных людей. Например, у одного человека в силу его психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при небольшом повреждении или воздействии извне. А у другого — высокий порог, он чувствует боль только при серьезном повреждении. Часто порог болевой чувствительности может коррелировать с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента некоторые исследования показали, что более низкие болевые пороги — у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком. Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Режим двигательной активности, подвижность, скорость движений, другие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Скажем, ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью, могут служить психологической фрустрацией для людей, чей двигательный режим нацелен на быстроту действий и склонность к физическим нагрузкам. А некоторыми исследователями плохая переносимость вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интроверсии.

Особенности характера. Феноменологическая и синдромологическая особенность типа психического реагирования на заболевание зависит и от особенностей характера чёловека. А тип акцентуации может влиять на тип реагирования. Следует отметить, что субъективное отношение к болезни формируется также на основании семейного воспитании. В частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней и т. д.

Можно привести две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням. Некоторые авторы называют такие традиции «стоическая» и «ипохондрическая». В одной из них ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Противоположна ей другая семейная традиция — формирование сверхценного отношения к здоровью. При этом родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. А в семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих на болезненные проявления.

Можно сказать, что семейные традиции определяют своеобразную иерархию болезней по степени их тяжести. Например, к наиболее тяжелым болезням, могут относится не объективно тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак, инсульт, туберкулез или психическое заболевание. В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически и даже психотравматически тяжелой, чем в семье с другой традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Мировоззрение. Как уже отмечалось, к личностным особенностям, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и другие, социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и атеистов. Верующие люди более психологически адекватно относятся к болезням, ведущим к смерти. А маловерующие и атеисты реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, с обидой. Часто они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют.

Можно выделить несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Болезнь рассматривается как кара, испытание, назидание другим, расплата за грехи предков и т. д. Эти трактовки происхождения болезней могут быть основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.

К другой группой мировоззренческих установок можно отнести представление о болезнях, вызванных наследственными или средовыми причинами: болезнь как неизбежность, стечение обстоятельств или собственная ошибка и т. п. В рамках этого мировоззрения происхождение болезней рассматривается сквозь причину внешней или внутренней заданности. Скажем, многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. При этом все, что происходит с человеком, трактуется на принципе наследственно-конституциональной причины. Другая тенденция: полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внёшних ‘ факторах и поведении человека. Эти позиции отражают так называемую обывательскую ментальность и являются стойкими и консервативными. А такая позиция, как «сам виноват», может быть связана с «локусом контроля» человека.

Существует и мировоззренческая оценка механизмов происхождения заболеваний, основывающаяся на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза. Распространены так называемые народные представления — болезнь вследствие зависти, ревности, сглаза, порчи, магических воздействий. Это своего рода мифологическая или, как отмечают священнослужители, «языческая» установка. При этом подходе источники болезней видятся в предвзятом отношении родных, близких, окружающих, соседей, знакомых, родственников, сослуживцев к человеку, а также колдунов, «нехороших людей» и т. д. А сам процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной» или «черной» энергии на реципиента.

В наше время в России широко распространено мистическое истолкование происхождения болезней и отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания. Следует отметить, что к особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и различные суеверия. Разнообразие этих суеверий довольно широко и включает мистическое, магическое — иррациональное — истолкование истоков их болезни и др.

Образование и культура. Уровень образования человека и уровень его культуры также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. В особенности это относится к уровню медицинской образованности и культуры. В этом аспекте отрицательными в психологическом отношении оказываются крайности. Это и низкая медицинская культура, и высокая. Они с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые и даже неадекватные реакции. Механизмы же их будут различаться: в одном случае, это будет связано с недостатком информированности, знаний, в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении, способах лечения и исходах болезней.

Влияние болезни на психику человека

Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни для него создается особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, мимика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь кроме типичных для нее клинических проявлений всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например, при органических поражениях центральной нервной системы, эндогенных психических болезнях и нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, при острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга. Однако появление изменений психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями в биологических формах мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность.

Аутопсихогении. Такого рода беспокойства имеют, как правило, сложный характер и включают в себя индивидуальные опасения. Например: «Чем мне угрожает болезнь?» Надо сказать, что эти опасения всегда тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отношением к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно выступает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: СПИД, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.

В клинической картине болезней эти особенности опасений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.

Например, даже ангина у члена семьи, в составе которой имеются дети, подверженные инфекционными болезням, сопровождается не только индивидуальными опасениями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание» внутри семьи, школы, которую посещают дети, и других социальных групп.

Изменения соматопсихического равновесия не бывают, однако, односторонними. Если их рассматривать как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. Особенности взаимодействия прямой и обратной связи, в общем, и создают единство клиники соматической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного.

Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники психических расстройств определяются рядом обстоятельств, и в частности особенностями преморбидного состояния психики соматического больного.

Преморбидное состояние — состояние, имевшее место до начала болезни. Преморбидное состояние психики соматического больного определяет не только факт возникновения нервно-психических расстройств в клинике внутренних болезней, но и особенности их клиники.

По особенностям преморбидного состояния можно выделить три группы лиц:

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболевания.

2. Психопатические личности в разных фазах развития психопатии. В целом имеет место следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики: а) клиническими явлениями декомпенсации самой психопатии; б) явлениями компенсации психопатических расстройств; в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают радикалы изменений психики, типичные для клиники соответствующего варианта психопатии.

3. Психически здоровые лица. Их особенности психического реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психически здоровых лиц в первую очередь обусловлены особенностями ведущей причины болезни.

Изменения психики при соматических болезнях.

Изменения психики при соматических болезнях могут быть многообразны. Их рассматривают, как правило, в двух направлениях: 1) общие особенности изменений и расстройств психики при болезнях внутренних органов, 2) клиника психических расстройств при наиболее распространенных формах болезней.

Многие авторы считают, что ведущая причина изменений психики при болезнях внутренних органов может быть: 1) соматогенной; 2) психогенной.

При психогенной причине она оказывается таковой, как правило, у сензитивным лиц, когда объективное значение основной внутренней болезни для психики несущественно, а изменения психики в большей степени обусловлены массивностью опасений больного или силой психологического конфликта между его побуждениями, потребностями и предполагаемым снижением, вследствие заболевания его возможностей.

Эта причина потому, что для больного человека его желания, ожидания часто оказываются субъективно более значимыми, чем само достижение цели. Может это относится и к лицам, обладающим так называемым тревожно-мнительным характером.

Клинические варианты изменений психики при соматических болезнях часто систематизируют таким образом: массивные расстройства психики, выступающие, в основном, на высоте болезней, сопровождающихся лихорадкой, которые нередко приобретают качества психоза

— соматогенный, инфекционный. А наиболее частой и типичной формой таких расстройств является делирий ‘

— острый страх, дезориентировка в окружающем, сопровождающиеся зрительными иллюзиями и галлюцинациями.

Пограничные формы нервно-психических расстройств, которые представляют собой наиболее распространенную клиническую картину расстройств психики при болезнях внутренних органов:

1, В случаях преимущественно соматического происхождения — неврозоподобные.

2. Преобладание психогенного характера их возникновения — невротические расстройства.

Невротические расстройства — это такие нервно-психические расстройства, в возникновении которых ведущее значение принадлежит психическим травмам или внутренним психическим конфликтам.

В основном, они возникают на соматически ослабленном, измененном фоне, в первую очередь у преморбидно расположенных к психогениям лиц. Их клинической структуре свойственны острота, выраженность болезненных переживаний, яркость, образность; болезненно обостренное воображение; усиленная фиксация на толковании измененного самочувствия, внутреннего дискомфорта, разлаженности, а также охваченность беспокойством за свое будущее. При этом остается сохранность критики, т. е. понимание этих расстройств как болезненных. Невротические расстройства, как правило, имеют временную связь с предшествующей травмой или конфликтом, а содержание болезненных переживаний часто связано с содержанием психотравмирующего обстоятельства. Им также нередко свойственно обратное развитие и послабление по мере отдаления времени психической травмы и ее дезактуализации.

Большое значение для больного человека имеет его представление о болезни, основанное на самых многообразных сведениях.

Надо помнить, что психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии. Все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и само лечение будет неудовлетворительным, если в основу его не будут положены целостное понимание человеческого организма, учет всей сложности его физических и психических проявлений.

Такой подход к состоянию больного на основе целостного понимания его организма всегда учитывает сложные взаимоотношения, которые существуют между психическим состоянием человека и его заболеванием.

Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматическое же заболевание в свою очередь оказывает влияние на психическое состояние человека, на его настроение, восприятие окружающего мира, поведение и планы.

При соматических заболеваниях, в зависимости 6т тяжести, длительности и характера болезни, могут наблюдаться психические нарушения, которые выражаются различными синдромами.

Медицинская психология на основе психических нарушений изучает формы поведения соматически болъного, особенности контактов с окружающим, пути воздействия на психику для лучшего осуществления терапевтических мероприятий.

Отметим, что при соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. Иногда такие соматические заболевания как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др. приводят к возникновению психо-органических расстройств.

Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре могут иногда приводить к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности. Кроме того, это может создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий.

Психологические особенности больных с различными заболеваниями

Картина психологических особенностей больных с различными заболеваниями определяется, с одной стороны, особенностями заболевания, а с другой – предболезненной психологической характеристикой личности заболевшего.

Психологические особенности больных с заболеваниями внутренних органов. При остро выраженном начале заболевания у больных появляется чувство растерянности, страх смерти. При затяжном течении болезни снижается настроение, появляются раздражительность, возбудимость.

У больных ревматизмом в остром периоде заболевания появляются страх, тревога, растерянность. В дальнейшем снижается настроение, в тяжелых случаях, вялость апатичность сменяются появлением двигательной и речевой активности с недооценкой тяжести болезни и её последствий. Больные прогрессирующим полиартритом обычно бывают угнетенными и депрессивными, такие больные плохо уживаются друг с другом. В противоположность этому больные с болезнью Бехтерева бывают друж­ными, как правило, оптимистически настроенными, принимают свою судьбу даже при неподвижном позвоночнике почти с улыбкой.

В начальном периоде формирования пороков клапанного аппарата появляются неприятные ощущения, больные фиксируют внимание на работе сердца, у них появляется страх смерти от остановки сердца.

При гипертонической болезни большинство больных в начальной стадии адекватно оценивают состояние своего здоровья, выполняют рекомендации врачей. Люди с тревожно-мнительным характером повышение артериального давления воспринимают как катастрофу. У них внимание фиксируется на болезненных ощущениях, круг интересов ограничивается болезнью. Некоторые больные игнорируют возможность тяжелых последствий при гипертонической болезни, отказываются от лечения, не оставляют вредные привычки.

При церебральном атеросклерозе больные становятся ранимыми, необоснованно обидчивыми, отмечаются колебание настроения, слезливость, снижение работоспособности, раздражительность.

В период, предшествующий развитию инфаркта миокарда, появляется ощущение неясности в голове, трудности в сосредоточении внимания, предчувствие надвигающейся опасности, тревога, тоска, в некоторых случаях — эйфория. В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром сопровождается страхом смерти, в период выздоровления внимание больных фиксировано на своих ощущениях, они ипохондричны.

При бронхиальной астме эмоциональное напряжение способствует возникновению приступов удушья, причем реакция при этом в значительной степени зависит от особенностей личности. Такие больные часто испытывают страх, связанный с ожиданием приступа. При хроническом течении бронхиальной астмы происходит изменение характера больных. При пневмониях в период повышения температуры у больных может нарушаться сознание.

При острой пневмонии у одних больных наблюдается снижение активности, гиподинамия, необщительность, болезненное отношение к обследованию и лечению. Некоторые напротив становятся веселыми благодушными, недооценивают тяжести своего состояния. В период повышения температуры у больных может нарушиться сознание.

При хронических заболеваниях легких у многих больных снижается настроение, появляется раздражительность, внимание фиксировано на неприятных ощущениях, появляются мысли о неизлечимости.

При патологии органов пищеварения психологические особенности больных формируются под влиянием таких симптомов болезни как метеоризм, частые позывы на дефекацию, которые вызывают чувство стеснительности, неудобства.

Больные хроническим гастритом жалуются на слабость, проявляют активность в обследовании и лечении у некоторых возникают опасения развития рака желудка.

При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки больные нередко «уходят в болезнь», фиксируя внимание на неприятных ощущениях, испытывают страх перед болями. Падение веса тела, желудочные кровотечения, снижение трудоспособности вызывают тревогу за свою жизнь, появление чувства безысходности.

Неспецифический язвенный колит нередко сопровождается чувством тоскливого недовольства со страхом смерти.

При хронических заболеваниях печени в характере больных появляются такие черты как недовольство, ворчливость, «желчность».

Больным со злокачественными новообразованиями нужно уделять особое внимание, так как у них развиваются различные психологические реакции в зависимости от стадии болезни. Так, в начальной стадии обычно снижено настроение в ожидании «приговора»; внимание приковано к собственным ощущениям, результатам обследования, словам врача; происходит переориентация жизненных ценностей, нередко заостряются черты характера. В период, когда диагноз известен, нередки аффективные реакции, больные начинают активно бороться с надвигающейся опасностью, появляется утомляемость, снижается настроение, обостряется ощущение боли. В предсмертной стадии у многих нет страха смерти.

Особую осторожность и тактичность следует соблюдать при общении с неизлечимыми больными. Необходимо учитывать все мелочи: персонал и родственники не должны суетиться, выражать открыто свое сочувствие. Важным является вопрос о сообщении больному его диагноза в случае неизлечимой болезни. При этом необходим индивидуальный подход с учетом характерологических особенностей больного.

Большой психотерапевтической работы требуют больные с необоснованным, навязчивым страхом перед злокачественным новообразованием, которое они якобы у себя обнаружили. Врач должен терпеливо и убедительно доказать больному несостоятельность его подозрений, ни в коем случае нельзя игнорировать таких больных, так как пренебрежительное отношение врачей может окончательно убедить их в своей правоте и привести к совершению суицидальных поступков.

Психологические особенности больных с инфекционными заболеваниями. Факт обнаружения инфекционного заболевания и необходимость госпитализации вызывает у больных чувство стыда, страха, что они могут стать источником заражения своих близких.

В продромальной стадии инфекционной болезни оценка больным своего состояния зависит от психотравмирующей ситуации. В стадии разгара болезни преобладают симптомы общетоксического характера, иногда нарушение сознания. В стадии выздоровления преобладают различные астенические проявления.

У больных особо опасными инфекциями тяжесть заболевания, высокая контагиозность, сомнительный прогноз нередко вызывают острые психологические реакции, напоминающие поведение людей в ситуациях массовых стихийных бедствий.

Психологические особенности больных, инфицированных СПИДом. Реакция людей на диагностику у них СПИДа – этой самой страшной болезни, «чумы 20 века» — проявление психологического стресса со снижением настроения, идеями самообвинения, суицидальными мыслями и тенденциями. У больных возникает навязчивый страх смерти, представления о самом процессе умирания, некоторых волнует мысль о возможности заражения родственников бытовым путем. В дальнейшем может появиться симптом снижения интеллекта. У лиц из группы риска, куда входят пораженные вирусом СПИДа и наиболее подверженные опасности заражения, появляется тревога, раздражительность, беспокойство, снижается работоспособность. Они фиксированы на своем здоровье, читают много литературы об этом заболевании, ищут у себя его симптомы. Многие разрывают свои сексуальные связи. Некоторые же проявляют откровенные антисоциальные тенденции, стремясь к передаче вируса СПИДа другим людям.

Психологические особенности больных туберкулезом. Обнаружение туберкулеза, необходимость длительного стационарного лечения воспринимается некоторыми больными как трагедия, как катастрофа. У них развивается тревога, страх, что контакта с ними будут избегать близкие и сотрудники. Однако большинство больных правильно воспринимают факт болезни и необходимости лечения.

Психологически больные туберкулезом характеризуются чувствительностью, сентиментальностью, эмоциональной лабильностью, истощаемостью. Больные астеничны на этом фоне легко возникают ситуационно обусловленные аффективные проявления, истерические реакции.

Врач должен учитывать эти особенности больных и адекватно расценивать возникающие конфликтные ситуации с окружающими и персоналом, как проявление болезни. В этих случаях необходимо назначать успокаивающие средства, а не делать замечания и выговоры больным.

У некоторых больных на фоне астении появляются приподнятое настроение с говорливостью, двигательной активностью, которые быстро сменяются гневливостью, напряженностью или безразличием.

Ряд психологических проблем вызывает также и лечение туберкулеза. Большое значение имеет сотрудничество больных в процессе лечения и их ответственность. У недисциплинированных и без­ответственных больных состояние не­редко ухудшается потому, что они не соблюдают назначенного режима и способа лечения. Это обстоятельство повышает требования к организации режима и к индивидуальному психотерапевтическому подходу к больным.

Психологические особенности больных с кожными и венерическими заболеваниями. Кожа является органом, который человек демонстрирует окружаю­щим, так же, как и фигуру. Она имеют большое психологическое значение. Психические реакции на поражение кожи включают в себя более широкий круг расстройств, обусловленных отрицательными эстетическими представлениями, брезгливостью со стороны окружающих, стыдом, чувством собственной неполноценности и неуверенностью в будущем со сто­роны больного. Больше всего искажает внешний вид больного псориаз, экзема, акне, рубцы после хронических гранулем и ожогов, коллоиды, гипертрихоз. Особенно в пубертатном периоде больные при этих заболева­ниях впадают в депрессию, часто с объективной точки зрения не соответ­ствующую характеру заболевания, например, при незаметных акне или при умеренном выпадении волос. Особую проблему представляет собой зуд при некоторых кожных заболеваниях, который может привести к раздражительности, бессоннице и депрессии. Часто больной проявит больше благодарности за устранение зуда, чем за устранение кожных проявлений заболевания.

Венерология — некоторые больные диссимулируют свои венерические или сексуальные расстройства с целью избежать расследования обстоятельств, при которых возникло заболевание. Они ищут запрещенные способы лечения; неуверенность в эффективности лечения может внушать опасения и напряженность в том, вылечились ли они от болезни и не появились ли осложнения. Результатом диссимулирования может быть заражение других лиц. Опытный венеролог уже по способу поведения, высказывания, отчасти по внешнему виду может установить, может ли он положиться на сведения больного и на его сотрудничество в лечении. В отличие от социально сомнительных лиц, веду­щих себя вульгарно или подхалимно, лукаво и неискренне, некоторые слу­чайно заразившиеся больные бывают робкими, страдают от стыда, мучаются угрызениями совести, чувством собственной неполноценности и нуждаются в ободрении и в определенном психотерапевтическом снижении значения болезни. Заболевание гонореей и трихомониазом является примером того, что соматически «ба­нальное» и легко излечимое заболевание может быть очень тяжелым с пси­хологической точки зрения.

При выздоровлении некоторые больные недооценивают роли врачебного наблюдения для закрепления успеха лечения. Другие же проявляют настороженность, переоценивают значение отдельных преходящих симптомов, что ухудшает результаты лечения.

Психологические особенности больных с органическим поражением головного мозга. Невролог встречается с боязнью опухоли мозга и тяжелых церебропатий при менее тяжелых заболеваниях, например, при головных болях другой этиологии. Обследование психолога может помочь в определении степени расстройства высшей нервной деятельности и психики при орга­ническом поражении головного мозга. Психогенные факторы иногда про­воцируют экстрапирамидные симптомы при органических поражениях, например, при болезни Паркинсона, а у некоторых провоцируют боль­шой судорожный припадок или приступы мигрени. Заболевания, особенно связанные с ограничением подвижности, вызывают депрессию и подавленность. Больше внимания следует уделять проведению ре­абилитации последствий мозговых кровоизлияний. Речь идет об индивидуальной школе для взрослых, которые нуждаются в обновлении нарушенных знаний и способностей, таких как речь, чтение, письмо и счет.

Особенности общения с психически больными: отношение к больным психическими заболеваниями должно быть таким же, как к другим больным: корректным, вежливым, доброжелательным, приветливым и милосердным. В беседе с этими больными необходимо внимательно выслушивать их жалобы, относиться к этим жалобам, какими бы абсурдными они ни казались, как к проявлениям болезни. Нельзя допускать грубости, пренебрежения, насмешек над больными. Врачу необходимо избавляться от еще существующих в обществе предрассудков в отношении психически больных. Нужно помнить, что у некоторых больных отсутствует сознание болезни и приходится проводить неотложную госпитализацию в психиатрический стационар и лечение без их согласия, а нередко и вопреки их требованиям. Это требует от врача и персонала психиатрической больницы большого такта и терпения. С родственниками больных необходимо проводить успокаивающие смягчающие беседы, убеждать их в необходимости проведения стационарного или амбулаторного лечения. В психиатрическом стационаре необходимо соблюдать бдительность, внимательно следить за тем, чтобы больные не совершали действий, угрожающих здоровью и жизни самого больного и окружающих. В общении с психически больными следует их убеждать, а не обманывать.