Что такое депривация и ее влияние на психическую жизнь: ДЕПРИВАЦИЯ: ПОНЯТИЕ, ВИДЫ, СПОСОБЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ

Автор: | 12.03.1978

Содержание

ДЕПРИВАЦИЯ: ПОНЯТИЕ, ВИДЫ, СПОСОБЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ

ПУБЛИЧНАЯ ОФЕРТА ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ПОЖЕРТВОВАНИЯ)

  1. Общие положения:

1.1. Настоящая публичная оферта (далее – «Оферта») является предложением Благотворительного Фонда «Достойный гражданин» в лице Исполнительного директора Викторова Александра Леонидовича, действующего на основании Устава, (далее – «Благополучатель») заключить на указанных ниже условиях договор об осуществлении безвозмездной благотворительной деятельности (пожертвования) (далее – «Договор») с любым дееспособным физическим или правоспособным юридическим лицом, отозвавшимся на такое предложение (далее –  «Благотворитель»).

1.2. Благополучатель является некоммерческой благотворительной организацией, созданной в форме фонда, действующей на основании Устава, обладает необходимыми правами для получения Пожертвования в интересах осуществления своей уставной деятельности.

1.

3. Настоящая Оферта является публичной офертой в соответствии с пунктом 2 ст. 437 Гражданского Кодекса РФ. Внесение Пожертвования в адрес Благополучателя считается акцептом настоящей Оферты на указанных далее условиях.

1.4. Благополучатель готов заключать договоры пожертвования в ином порядке и (или) на иных условиях, нежели это предусмотрено Офертои,̆ для чего любое заинтересованное лицо вправе обратиться для заключения соответствующего договора к Благополучателю.

 

  1. Предмет Договора:

2.1. Благотворитель добровольно и бескорыстно (безвозмездно) в порядке осуществления благотворительного пожертвования передает в собственность Благополучателя денежные средства в размере, определяемом Благотворителем (далее – «Пожертвование»). Факт передачи пожертвования свидетельствует о полном согласии Благотворителя с условиями настоящего договора.

2.2. Благополучатель принимает Пожертвование и обязуется использовать полученные от Жертвователя по настоящему Договору денежные средства строго в соответствии с действующим законодательством и в рамках уставной деятельности.

2.3. Местом заключения договора является город Москва. В соответствии с п. 3 ст. 434 ГК РФ договор считается заключенным в письменной форме.

  1. Порядок передачи Пожертвования и иные условия:

3.1. Благотворитель самостоятельно определяет размер Пожертвования и вносит его в адрес Благополучателя любым удобным способом, указанным на официальном сайте Благополучателя www.blago-dg.ru (далее – «официальный сайт»).

3.2. Благотворитель может сделать пожертвование через банк по реквизитам Благополучателя, в том числе и через личный кабинет на интернет-сайте банка Жертвователя; воспользоваться системой электронных платежей, сделав пожертвование с кредитной карточки или электронной наличностью; списать средства со счета мобильного телефона или отправить SMS-сообщения. Документом, подтверждающим внесение Пожертвования, является сообщение, направленное Благополучателем или его платёжным агентом на контактные данные Благотворителя, указанные им при внесении Пожертвования, либо отметка об исполнении платёжного поручения в банке Благотворителя.

3.3. Внесение Пожертвования Благотворителем означает полное и безусловное согласие Благотворителя с условиями настоящей Оферты. Оферта считается акцептованной Благотворителем в момент внесения Пожертвования Благотворителем в адрес Благополучателя.

3.4. Благополучатель обязуется осуществлять все разумно необходимые действия для принятия Пожертвования от Благотворителя и его надлежащего использования.

3.5. Благотворитель подтверждает, что внесенное в адрес Благополучателя Пожертвование принадлежит Благотворителю на праве собственности, Благотворитель имеет право единолично распоряжаться соответствующим имуществом и/или получил все необходимые согласия и разрешения для такого распоряжения, а также что имущество не имеет каких-либо обременений. Благотворитель настоящим подтверждает, что ему не известно о каких-либо обстоятельствах или требованиях, препятствующих внесению Пожертвования в адрес Благополучателя, и его последующему использованию Благополучателем в соответствии с настоящим Договором.

3.6. Пожертвование, внесенное Благотворителем с указанием фамилии и имени подопечного Благополучателя, используется Благополучателем на оказание помощи данному лицу. При этом Благотворитель соглашается, что в случае получения Благополучателем Пожертвований в отношении подопечного в размере, превышающем сумму, необходимую для оказания помощи данному

подопечному, Благополучатель вправе использовать такие дополнительные суммы Пожертвований на оказание помощи другим подопечным Благополучателя. Если выбранный Благотворителем способ перевода пожертвования не позволяет указать «назначение платежа», Благотворитель имеет право уточнить цели пожертвования, отправив Благополучателю письмо по электронной почте                                     [email protected]

3.7. Благополучатель публикует информацию о своей работе и отчеты о результатах деятельности на официальном сайте.

3.8. По запросу Благотворителя Благополучатель подтверждает целевое использование полученных пожертвований соответствующими документами бухгалтерского учета.

3.9. Благополучатель не несет перед Благотворителем иных обязательств, кроме обязательств, указанных в настоящем Договоре.

3.10. Если иное не предусмотрено применимым законодательством, Пожертвование не облагается НДС, а Благотворитель имеет право на получение социального налогового вычета на сумму осуществлённых им благотворительных пожертвований.

  1. Срок действия Оферты:

4.1. Настоящая Оферта вступает в силу со дня, следующего за днем ее размещения на официальном сайте Благополучателя.

4.2. Оферта является бессрочной. Благополучатель вправе отозвать Оферту в любое время, либо изменить текст Оферты без предварительного уведомления; изменения действуют со дня, следующего за днем его размещения на сайте.

  1. Согласие на использование персональных данных Благотворителей – физических лиц:

5.1. Акцептуя Оферту, Благотворитель – физическое лицо дает Благополучателю согласие и право на обработку персональных данных Благотворителя (фамилии, имени, отчества, адреса, места жительства, номера мобильного телефона адреса электронной почты, банковских реквизитов) с целью исполнения обязательств, возникающих из или в связи с заключением Договора, включая следующие действия: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

5.2. Благополучатель обязуется обезличить персональные данные Благотворителя в публикуемых Благополучателем информационных материалах, обеспечивая отсутствие возможности однозначной идентификации персональных данных третьими лицами.

5.3. В отношении персональных данных Благотворителя Благополучатель обязуется осуществлять только те действия, в отношении которых получено согласие Благотворителя или в отношении которых в соответствии с применимым законодательством разрешение Благотворителя не требуется.

5.4. Согласие на обработку персональных данных действует в течение 3 (трех) лет со дня его предоставления. Такое согласие может быть отозвано Благотворителем в любое время путем направления Благополучателю письменного уведомления не менее чем за 5 рабочих дней до предполагаемой даты отзыва такого согласия.

  1. Согласие на использование информации о Благотворителях – юридических лицах:

6.1. Акцептуя Оферту, Благотворитель – юридическое лицо дает Благополучателю согласие и право на обработку информации о Благотворителе (наименования, месторасположения, суммы пожертвования), включая предоставление неограниченному кругу лиц путем размещения на официальном сайте Благополучателя в сети Интернет, с целью исполнения обязательств, возникающих из или в связи с заключением Договора.

6.2.   Благотворитель имеет право попросить Благополучателя указать на сайте его пожертвование как анонимное, в этом случае он направляет Благополучателю письменное обращение.

  1. Разрешение споров:

7.1. Все разногласия и споры, возникающие между Сторонами в связи или вследствие настоящей Оферты и/ или Договора, разрешаются путем переговоров.

7.2. Настоящая Оферта и Договор регулируются и подлежат толкованию в соответствии с законодательством Российской Федерации. Все споры, разногласия или требования, возникающие из настоящей Оферты и/или Договора или в связи с ними, в том числе касающиеся их исполнения, нарушения, прекращения или недействительности, в случае невозможности их разрешения путем переговоров подлежат разрешению в соответствии с действующим законодательством РФ в судебных инстанциях по месту нахождения Благополучателя.

  1. Адрес и банковские реквизиты Благополучателя:

Благотворительный фонд «Центр социальной адаптации и поддержки соотечественников «Достойный гражданин»
Юридический адрес: 125190, г. Москва, Ленинградский проспект, дом 80Б, корпус 1, этаж 2, пом. IV, комната 23
ИНН: 7743228449
ОГРН: 1177700018044
Р/с: 40703810438000007697
к/с: 30101810400000000225
БИК: 044525225
Банк: ПАО Сбербанк Благотворительный фонд «Достойный гражданин»

Исполнительный директор: Викторов Александр Леонидович

Определение и виды депривации — Валентина Ольшевская

Депривация – термин, широко используемый сегодня в психологии и медицине, в русский язык пришел из английского (deprivation) и означает «лишение или ограничение возможностей удовлетворения жизненно важных потребностей».

Для понимания сути этого термина важно обратиться к его этимологии. Латинский корень «privare», что означает «отделять», лежит в основе английских, французких, и испанских слов, переводимых на русский язык как «частный, закрытый, отдельный». Префикс в данном слове передает усиление, движение вниз, снижение значения корня.

Таким образом, уже этимологический анализ показывает, что, говоря о депривации, имеют в виду такое неудовлетворение потребностей, которое происходит в результате отделения человека от необходимых источников их неудовлетворения. В зависимости от того, чего именно лишен человек, выделяют разные виды депривации – двигательную, сенсорную, социальную, информационную, материнскую, социальную и др.

Психическая депривация – это психическое состояние, возникшее в результате таких жизненных ситуаций, где субъекту не предоставляется возможности для удовлетворения некоторых его основных психических потребностей в достаточной мере в течение длительного времени.

Й. Лангмейер и З. Матейчек дают такое определение:

«Психическая депривация является психическим состоянием, возникшим в результате таких жизненных ситуаций, где субъекту не предоставляется возможности для удовлетворения некоторых его основных (жизненных) психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени».

При этом в число «основных (жизненных)» потребностей авторы включают:

1) потребность в определенном количестве, изменчивости и виде (модальности) стимулов;

2) потребность в основных условиях для действенного учения;

3) потребность в первичных общественных связях (особенно с материнским лицом), обеспечивающих возможность действенной основной интеграции личности;

4) потребность общественной самореализации, предоставляющей возможность овладения различными общественными ролями и ценностными целями.

При определении депривации нередко проводят аналогию между психической и биологической недостаточностью. Подобно тому, как возникают серьезные нарушения в результате дефицита питания, недостатка витаминов, кислорода и т. п., серьезные нарушения могут возникать и в случае психического дефицита – дефицита любви, стимуляции, социальных контактов.

Понятие депривации близко к понятию фрустрации. Однако они не тождественны.

Фрустрация определяется как психическое состояние, вызванное неуспехом в удовлетворении потребности и сопровождающееся различными отрицательными переживаниями: разочарованием, раздражением, тревогой, отчаянием и др.

Таким образом, фрустрация, во-первых, касается потребности, актуализированной в данный момент и уже направленной к цели, а во-вторых, характеризуется осознанием субъектом невозможности ее удовлетворения.

Депривация же может какое-то время частично или даже полностью не осознаваться. Ее негативные последствия могут ассоциироваться с самыми различными причинами. Так, человек может не связывать, например, возникшую депрессию с дефицитом сенсорных стимулов.

Таким образом, в отличие от фрустрации, депривация действует более скрыто, но зачастую имеет и более серьезные последствия.

Й. Лангмейер и З. Матейчек проводят такую аналогию: фрустрация происходит, если у ребенка отнимают его любимую игрушку и он вынужден играть с тем, что ему нравится меньше, а депривация возникает в том случае, если ребенка лишают возможности играть вообще.

А. Маслоу в контексте сопоставления данных понятий выделяет две разновидности депривации: депривацию небазовых потребностей и угрожающую депривацию. Первая легко замещается и не вызывает серьезных последствий для организма. Вторая рассматривается как угроза личности, то есть как депривация, которая угрожает жизненным целям индивидуума, его самооценке, препятствует самоактуализации – словом, препятствует удовлетворению базовых потребностей.

Внешне одна и та же ситуация, может иметь разные последствия, привести к депривации либо одного, либо другого типа. Так, если ребенок, которому не купили мороженое, чувствует прежде всего разочарование от того, что лишился удовольствия его съесть, то такая депривация вряд ли может считаться угрожающей и иметь серьезные последствия. Если же отказ воспринимается ребенком как отказ в любви, то есть мороженое является носителем определенных психологических ценностей, то такая депривация рассматривается как фрустрирующая.

Таким образом, депривация может иметь серьезные последствия для личности в том случае, если целевой объект является символом любви, престижа, уважения или другой базовой потребности.

Дети, которые постоянно чувствуют любовь и заботу родителей, дети, у которых сформировано базовое чувство доверия к миру, могут достаточно легко переносить случаи депривации, дисциплинирующий режим и т. п., они не воспринимают их как фундаментальную угрозу, как угрозу своим главным, базовым потребностям.

К понятию «депривация» близки понятия «сепарация», «изоляция». Последние обозначают скорее депривационную ситуацию, условие депривации. Психическая депривация характеризуется особым состоянием, возникающим в депривационной ситуации. В этом плане можно сказать, что в одних и тех же условиях изоляции характер психической депривации каждого человека во многом будет определяться индивидуальными особенностями личности, в частности значимостью тех потребностей, которые подавлены. Люди, оказавшиеся в изоляции от общества, по-разному будут переживать данную ситуацию, и ее последствия для их психики тоже будут различными.

Виды депривации

Виды депривации обычно выделяют в зависимости от того, какая потребность не удовлетворяется.

Й. Лангмейер и З. Матейчек анализируют четыре вида психической депривации.

1. Стимульная (сенсорная) депривация: пониженное количество сенсорных стимулов или их ограниченная изменчивость и модальность.

2. Депривация значений (когнитивная): слишком изменчивая, хаотичная структура внешнего мира без четкого упорядочения и смысла, которая не дает возможности понимать, предвосхищать и регулировать происходящее извне.

3. Депривация эмоционального отношения (эмоциональная): недостаточная возможность для установления интимного эмоционального отношения к какому-либо лицу или разрыв подобной эмоциональной связи, если таковая уже была создана.

4. Депривация идентичности (социальная): ограниченная возможность для усвоения автономной социальной роли.

Сенсорная депривация иногда описывается понятием «обедненная среда», то есть среда, в которой человек не получает достаточное количество зрительных, слуховых, осязательных и прочих стимулов. Такая среда может сопровождать развитие ребенка, а также включаться в жизненные ситуации взрослого человека.

Когнитивная (информационная) депривация препятствует созданию адекватных моделей окружающего мира. Если нет необходимой информации, представлений о связях между предметами и явлениями, человек создает «мнимые связи» (по И. П. Павлову), у него появляются ложные убеждения.

С эмоциональной депривацией могут столкнуться как дети, так и взрослые. Применительно к детям иногда используют понятие «материнская депривация», подчеркивая важную роль эмоциональной связи ребенка и матери; разрыв или дефицит этой связи приводит к целому ряду нарушений психического здоровья ребенка.

Социальная депривация в литературе трактуется достаточно широко. С ней сталкиваются и дети, живущие или обучающиеся в закрытых учреждениях, и взрослые люди, которые по тем или иным причинам находятся в изоляции от общества или имеют ограниченные контакты с другими людьми, пожилые люди после выхода на пенсию и др.

В жизни разные виды депривации сложно переплетаются. Некоторые из них могут объединяться, одна может быть следствием другой и т. п.

Помимо указанных выше, существуют и другие виды депривации. Например, с двигательной депривацией человек сталкивается тогда, когда есть ограничения в движениях (в результате травмы, болезни или в других случаях). Такая депривация, не являясь непосредственно психической, оказывает тем не менее сильное воздействие на психическое состояние человека. Данный факт был неоднократно зафиксирован при проведении соответствующих экспериментов. Двигательная депривация влияет и на психическое развитие. В частности, в возрастной психологии получены данные о том, что развитие движений в детстве является одним из факторов формирования «образа Я».

В современной психологии и смежных гуманитарных науках выделяют некоторые виды депривации, имеющие обобщенный характер либо связанные с отдельными аспектами существования человека в обществе: образовательная, экономическая, этическая депривация и др.

Помимо видов, существуют различные формы проявления деприваций, которые по форме могут быть явными или скрытыми.

Явная депривация носит очевидный характер: пребывание человека в условиях социальной изоляции, длительное одиночество, воспитание ребенка в детском доме и т. п. Это видимое отклонение от нормы (в культурном понимании).

Скрытая депривация (она же частичная, по Дж. Боулби; маскированная, по Г. Харлоу) не так очевидна. Она возникает при внешне благоприятных условиях, которые, однако, не дают возможности удовлетворения значимых для человека потребностей.

Так, Дж. Боулби пишет, что частичную депривацию можно наблюдать там, где не произошло прямой разлуки матери с ребенком, однако их отношения по какой-либо причине неудовлетворительны для ребенка.

Скрытая депривация в данное время вызывает особое внимание исследователей. Ее источник может находиться в семье, школе, различных социальных институтах, обществе в целом.

Таким образом, депривация представляет собой сложное, многоаспектное явление, имеющее отношение к различным сферам человеческой жизни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Высшее образование БГПУ

Лангеймер Й., Матейчек З. Психическая депривация в детском возрасте. — Прага: Авиценум, 1984. — 334 с.

 

стр. 19.

… Свое собственное понимание мы можем выразить, по-видимому, в следующем определении: “Психическая депривация является психическим состоянием, возникшим в результате таких жизненных ситуаций, где субъекту не предоставляется возможности для удовлетворения некоторых его основных ( жизненных) психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени”.

В определении мы говорим о “психическом состоянии”. мы его понимаем не в качестве чего — то неизменного и постоянного, однако, не знаем, как лучше выразить ту актуальную душевную действительность, которая возникает путем определенного специфического процесса ( вызванного в нашем случае стимульным обедннением) и которая является основой или внутреннним психическим условием определеннного специфического поведения ( в нашем случае депривационнных последствий).

 

стр.21 — 24.

Наше определение психической депривации достаточно широко для того, чтобы оно давало возможность отметить совместную основу психических нарушений, возникающих при различных депривационных обстоятельствах (в учреждениях, в семье, у здорового и дефектного ребенка и т.п.) и проявляющихся различными признаками. Дальнейшему изучению представляется здесь задача установить: какие психические потребности являются в определеннный период развития ребенка особенно сильными и каковы те потребности, недостаточное удовлетворение которых является особенно вредным. Мы пока еще не способны надежно перечислить и классифицировать все потребности ребенка на различных ступенях развития, однако нам кажется, что главное затруднение не в этом.  Напротив. можно надеяться, что именно подобная концепция депривации станет новым импульсом для изучения потребностей и для познания их релятивной значимости в формирующейся психической структуре ребенка.

Определение говорит, конечно, лишь о психических потребностях, а не о материальных ( биологических) потребностях, которые могут ( но не должны) соответствующим образом удовлетворяться. Следовательно, приведенное определение Хебба (“биологически адекватной, однако психологически ограничиваемой Среды”) более узко, подобно тому. как и, скорее, клиническое определение Люис, которая депривированным ребенком считает такого, у которого материальные потребности удовлетворяются хорошо, однако потребность в родительской любви остается неудовлетворенной.

Мы полагаем, что наше определение представляет еще возс=можность очертить логическое содержание и широту отдельных терминов, используемых в связи с депривацией. Так, например, “депривационная ситуация” —  это  такая жизненная ситуация ребенка, где отсутствует возможность удовлетворения важных психических потребностей. различные дети, подвергаемые одной и той же “депривационной ситуации”, будут вести себя различно и вынесут из этого различные последствия, так как они вносят в нее раздельные предпосылки своей психической конституцией и имеющимся развитием своей личности.

В данном аспекте “изоляция” ребенка от стимулирующей Среды человеческого общества, семьи, детской группы, школы и т. п. представляет, следовательно, “депивационную ситуацию”, а не саму “депривацию”. Мы попытаемся показать как реагируют различные дети на такую инифицированную “изоляцию”, какой является жизнь в учреждении для грудных детей или в детском доме для ползунков.

Психическая депривация, как мы ее понимае, является уже особой, индивидуальной переработкой стимульного обеднения, которого достиг ребенок в депривационной ситуации, является психическим состоянием. Внешне данное психическое состояние проявляется поведением, отличающимся некоторыми характерными признаками, что — в контексте имеющегося развития детской личности — представляет возможность распознать депривацию. Здесь мы говорим о “последствиях депривации”, “депривационном поражении” и т.п. Преднамеренно мы избегаем термина “депривационный синдром” который создает представление, что речь идет об определенной, четко ограниченной группе патологических признаков и что можно, таким образом, диагностировать депривацию подобно остальным соматическим или психическим заболеваниям.

Иногда говорят о “депривационном опыте” ребенка. Как правило, последнее не выражает ничего иного, чем то, что ребенок уже ранее подвергался депривационной ситуации и что в каждую подобную ситуацию ребенок будет ныне вступать с несколько видоизмененной, более чувствительной, или, напротив, более “закаленной” психической структурой.

Мы будем говорить также о “механизмах депривации”. Под ними мы подразумеваем тот процесс, который вызывается недостатком в удовлетворении основных психических потребностей ребенка и который характерным способом видоизменяет структуру развивающейся детской личности — следовательно, “депривирование”, процесс, приводящий к депривации.

Наше понимание депривации близко понятию “фрустрация”, однако не тождественно с ним, и его не следовало бы с ним путать. Фрустрация также определяется различным образом — как “невозможность (блокирование) удовлетворения активированной потребности из-за какого-либо препятствия или обструкции (Саймондс), далее как “состояние напряжения, зависящее от блокирования пути к цели (Мерфи), или как такая ситуация, когда “организм встречается с более или менее непреодолимым препятствием или обструкцией на пути к удовлетворению какой-либо жизненной потребности”(Розенцвейг). В самом широком смысле слова “фрустрация” охватывает, следовательно, и депривационные ситуации, если вообще отсутствует возможность удовлетворения потребности в течение длительного периода. Однако не в тех случаях, когда ее нельзя удовлетворить лишь одним способом или одним путем. Большинство исследовательских работ о фрустрации касается ( как это соответствует приведенным определениям) удовлетворения “активированной” потребности  (aroused need), уже направленной к цели. Ясно, что депривация, таким образом, представляет собой значительно более серьезное и тяжелое состояние, чем фрустрация происходит, если у ребенка отнимают его любимую игрушку и ему представляется возможность играть с чем-либо, что ему нравится меньше. Депивация же возникает, если ребенку вообще не преодавляется возможность играть. Данное понятийное различие нам кажется важным, хотя в действительности будет иногда сложным точно отличить одно состояние от другого.

Дело в том, что, по-видимому, слишком длительная фрустрация переходит в депривацию, и что введением в депривационную ситуацию оказывается весьма часто именно фрустрационная ситуация. Так, например, если ребенок в двухлетнем возрате разлучен с родителями и помещается в больницу, то его непосредственную реакцию на данное событие можно понимать как проявление фрустрации. Если же ребенок остается в больнице год, в большинстве случаев в том же помещении, без посещений родителями, без прогулок, в среде, монотонность которой нарушается лишь время от времени привычными действиями обслуживающего персонала, то возникает состояние психической депривации.

Подобно этому нельзя смешивать депривацию и конфликт, хотя и здесь в жизненных ситуациях опять-таки оба понятия нередко переплетаются и хотя на основе ситуаций первично депривационных могут возникать и явно конфликтные ситуации. Под конфликтом мы понимаем. как правило, особый тип фрустрации, где препятствие, не позволяющее удовлетворить активированную потребность, существует в форме другого, противонаправленного побуждения. Следовательно, в конфликте организм движется силами, направляющимися к различным целям, причем они обе соблазняют и привлекают, или организм одновременно всего лишь к одной цели не лько привлекается, но и отталкивается от нее.

Наконец, от понятия депривация мы отличаем понятие запущенность, под которым нами подразумеваются, скорее, последствия внешних неблагоприятных влияний воспитания. Запущенность хотя и проявляется более или менее выразительно в поведении ребенка, однако не нарушает непосредственно его психического здоровья. Запущенный ребенок растет обычно в примитивной среде, с недостаточной гигиеной, с недостаточным воспитательным надзором, без пригодных примеров зрелого поведения, с недостаточной возможностью школьного обучения, однако такой ребенок может быть умственно и, в частности, эмоционально развит вполне соответствующим образом. Следовательно, у него не должны отмечаться ни признаки эмоционального захирения, ни невротические или другие нарушения. Наоборот, особенно в практической общественной жизни ребенок может быть вполне равноценным с остальными детьми или даже их превосходить. Психически депривированный ребенок, вырастает, нередко, в гигиенически образцовой среде, с первоклассным уходом и надзором, однако его умственное и, в особенности, эмоциональное развитие бывает серьезно нарушено. Конечно, и в этом направлении границы между обоими состояниями, как правило, недостаточно четки и в действительности большинство запущенных детей, как это будет дальше показано, является депривированными.

Если в прежних исследовательских  работах о неврозах их единственным источником считальсь конфликты, а в качестве единственного источника нравственного упадка и правонарушительства принималась запущенность, то на основании современных работ многих авторов могло бы возникнуть впечатление, что единственную причину всех психогенных нарушений представляет депривация. Последнее являлось бы, конечно, грубым упрощением ситуации. Помимо депривации, повторных фрустраций и конфликтов имеются, несомненно, иные психологические обстоятельства, на основе которых могут возникать нарушения поведения и развития — например, перегрузка стимулами, снабжение искаженными стимулами (sensory overload, sensory distortion), пресыщение интересов и т.п.

А ведь мы остаемся лишь в области психогенных факторов. Помимо этого, здесь имеется, однако, целая широкая область органических поражений, нарушений и отклонений, которые прямо или опосредованно воздействуют на поведение ребенка, становясь причиной его сдвигов. Для выяснения взаимосвязей всех этих факторов потребуется приложить намного больше усилий, чем это имело место до сих пор. В дальнейших главах мы попытаемся подчеркнуть хотя бы некоторые из них.

 

стр. 37.

Очевидно, социальная изоляция представляет самую тяжелую депривационную ситуацию. Ее последствия являются весьма тяжелыми.

 

стр. 38 — 41.

Сепарация

Одним фактором при возникновении психической депривации является, следовательно, недостаточное поступление стимулов — социальных, чувственных, но также сенсорных, что происходит. когда ребенок живет в ситуации “социальной изоляции”.

Предполагается, что другим фактором при возникновении психической депривации является прекращение уже создавшейся связи между ребенком и его социальной средой. Подобная ситуация возникает скорее всего при оторванности ребенка от тех лиц, которые  до сих пор являлись для него источником эмоционального удовлетворения. Болуби (1951) наиболее четко, по-видимому, высказал предположение, что долговременная разлука ребенка с матерью или иным лицом, занимающим ее место, в первые три — пять лет жизни приводит, как правило, к нарушению психического здоровья ребенка, оставляя последствия, которые можно постоянно наблюдать во всем дальнейшем развитии его личности. Так в психологию было введено понятие сепарции в качестве патогенного и исключительно важного обстояиельства.

Мы сами определяем сепарацию как ситуацию, при которой происходит прекращение специфической связи между ребенком и его социальной средой.

Здесь мы исходим из представления, что биологическая “зависимость” ребенка от матери только в течение грудного возраста превращается в эмоциональную зависимость и что сепарация будет для его дальнейшего психического развития представлять наибольшую опасность в период, когда данная зависимость уже полностью развилась. До этого времени можно и так наз. социальные стимулы относить к стимулам вещественной cреды, причем, реакция ребенка на прекращение контакта с подобными стимулами не выходит за рамки реакций на изменение Среды. Лишь после образования указанной связи реакция приобретает особый характер.

Одновременно следует, однако, считаться с как раз обратными тенденциями развития, т.е. с развитием независимости и определенной автономии ребенка. Дело в том, что ребенок в естественном процессе развития “сепарируется” — постепенно освобождается от тесной зависимости от матери, начинает вести себя все более самостоятельно, отдалается от нее и на более длительное время, вступает во все более разнообразные общественные области. Данная постепенная сепарация представляет очевидное условие его созревания. его самореализации и, наконец, его психического здоровья. Что делает, однако, социальную  сепарацию  опасной и патогенной, так  это  несоразмерность по времени, или лучше сказать, несоразмерность развития — преждевременность. Если ребенок школьного возраста временно разлучен с семьей, то это может укрепить его развитие к самостоятельности в положительном смысле. Опасно, однако, если сепарация присходит во время, когда ребенок находится еще в сильной зависимости  от матери или от кого бы то ни было другого, и если сепарационная активность исходит не из него, а из жизненных обстоятельств, лежащих вне границ его понимания — если ребенок данной ситуацией внутренне “застигнут врасплох”, причем по своему развитию он к ней неподготовлен.

Убедительное доказательство того, как ребенок сам постепенно все больше отрывается от матери, приводят работы Рейнголд и Эккерманн (1970). В одном из этих исследований велись наблюдения за детьми в возрасте 1 — 5 лет, которых сначала сажали рядом с матерью на большой, значительно пересеченной лужайке. Расстояние, на которое ребенок отдалялся от матери, повышалось совершенно закономерно с возрастом — с каждым месяцем приблизительно на 1/3 метра. Вторая экспериментальная работа затем показала, что такое активное отдаление ребенка начиналось сейчас же после того, как ребенок учился передвигаться в пространстве: ни один ребенок из числа 24  десятимесячных детей не оставался около матери, все они отползали более или менее далеко в помещении и даже переоплзали в соседнее помещение, откуда мать они видеть не могли, причем было безразлично, имелись ли в данном помещении игрушки или не имелись. Дети при этом были довольными и спокойными. Они, конечно, возвращались к матери как к “базе уверенности”, однако снова от нее отдалались; для них было достаточно, что нои время от времени могли мать видеть, прикасаться к ней им не требовалось. Активное отдаление ребенка от матери протекает, следовательно, параллельно с тем, как ребенок устанавливает  с ней свои связи (или соотв. с отцом и с другими значимыми лицами) — речь идет, таким образом, об отличающемся, однако не полностью противоположном процессе, который явно характеризуется основным биологическим  и психологическим значением. Он обеспечивает возможность более действенной адаптации к среде и более развернутого взаимодействия с ней.

Мы не присоединяемся ни к мнению тех, кто ставит знак равенства между сепарацией и депривацией, ни тех, кто сводит, напротив, сепарацию лишь к прекращению связи между матерью и ребенком. В депривации нами усматривается определенное состояние психики, тогда как в сепарации — так же как в изоляции — определенная внешняя ситуация, которая может представлять, но не обязательно, депривационный фактор. Сепарация бывает нередко в самом начале процесса, в ходе которого депривация возникает, однако она не является самим этим процессом и не представляет, также, его необходимого условия. Несомненно, существует депривация без фактической разлуки ребенка с матерью и с привычной социальной средой (см. гл. депривация в семье). С другой стороны, без сомнения происходит множество сепараций, а иногда и на длительное время, которые не приводят к депривации.

У ребенка создается специфическая связь не только с матерью, но весьма быстро и с остальными членами семьи и со всеми, кто с ним каким-либо образом имеет дело. У него образуется, однако, и определеннное особое отношение к домашней среде, к атмосфере, которая здесь имеет место к определенным предметам, игрушкам и т.п., так что всякая сепарация представляет комплексную, сложную психологическую ситуацию.

Во внимание следует принимать, однако, еще цеклый ряд других обстоятельств. Сепарация может быть внезапной и постепенной, полной и частичной, короткой или длительной. Она может иметь также более или менее травмирующее действие и приводить в большей или меньшей мере в действие механизмы фрустрации, посредством которых ребенок справляется с ситуацией, где его потребность эмоционального контакта с лицами, составляющими его социальную среду, не может быть удовлетворена из-за непреодолимого препятствия, которое в данном случае представляет физическая разлука.

Так как речь идет о нарушении “взаимного” контакта, то сепарация оказывает влияние не только на  самого ребенка. Также мать и отец переживают фрустрацию своей потребности быть с ребенком, помогать ему, защищать его и т.п. С их стороны также следует предполагать наличие сепарационной тревожности, которая их сопровождает в их  жизненных ситуациях, где они находятся без ребенка (работа, учеба, отъезд за границу, интернирование, госпитализация и т.п.). Поведение ребенка при сепарации воздействует на позиции, занимаемые матерью и отцом, а также на их поведение, а их поведение, наоборот, будет непременно отражаться в способе, каким сепарацию переживает ребенок и как он на нее реагирует.

Далее следует считаться с компенсаторным  влиянием остальных членов семьи и более расширенного общества. Без сомнения, значение имеет весь общественный фон, на котором происходит индивидуальная сепарация. В нашем обществе частые сепарации представляют совершенно обычное явление, например, при высокой занятости женщин, данный факт будет воздействовать на отношения, занимаемые матерью и ребенком, а также станет побуждением для поиска средств — как избежать сепарации, как ее ослабить, как обеспечить замещающую заботу  и т. д.

Если сепарация продолжается длительное время, то она переходит иногда в ситуацию социальной изоляции, как мы об этом упоминали в предшествующей главе. Подобно изоляции, она проходит практически через все  социальные ситуации, где может возникать депривация. Так, например, ребенок, поступающий в детский дом, непременно находится в разлуке с семьей. Однако определенную сепарации ребенок переживает и при переходе из одного учреждения в другое, из одного отделения в другое, а также при всякой смене персонала. Подобным образом дело обстоит и при каждом помещении в больницу и везде, где происходит чередование воспитательной заботы  (т.е. там, где сочетается забота в семье с заботой в яслях, в детском саду, в школе, в школе продленного дня и т.п.). Но ведь ребенок может переживать психическую сепарацию также иногда, когда он остается в семье (например, при рождении младшего брата или сестры, либо когда мать или кто-нибудь другой из воспитатетлей уходит из семьи ит.п.). Может случиться, однако, что ребенок подвергается сепарации от остального общества вместе со всей семьей, что может быть на основании экономических, социокультурных или психологических причин (например, семьи с низким экономическим или культурным уровнем, асоциальные семьи, или наоборот, семьи так наз. “привилегированных лиц”, семьи переселенцев, членов некоторых сект, людей, подвергшихся по различным причинам дискриминации и т.д.). Исследовательские психологические работы здесь тесно соприкасаются с социологическими исследованиями. Наконец, сепарация играет значительную роль также там, где  говорят о чрезвычайных ситуациях, вызванных природными катастрофами (наводнения, землетрясения и т.п.), или общественными (войны, револющии и т.п.) событиями.

стр.60.

Внешние условия депривации

 

Конкретные условия, при которых чаще всего происходит психическая депривация ребенка, могут быть весьма разнообразными и сложными. Мы считаем, что относить понятие депривации к определенным типичным ситуациям в жизни ребенка можно обоснованно не только с чисто  теоретической точки зрения, но и с практической. Во-первых, анализ условий в отдельных случаях приводит нас к уверенности, что серьезность поражения едва ли может быть объяснена иными факторами. Во-вторых, в пользу указанного влияния свидетельствует разнородность отдельных ситуаций, где депривация представляет единственное совместное условие, имеющее место при возникновении подобных серьезных нарушений.

Нелегко классифицировать все типы естественных ситуаций, которые можно было бы принять в качестве значимых источников депривации, и едва ли можно при сегодняшнем уровне знаний предложить классификацию действительно психологическую, т.е.  соответственно виду потребностей, которые главным образом, хронически остаются неудовлетворенными.

 

стр. 83. — 84.

Общий обзор развития детей в восьми дошкольных детских домах привела М. Новакова (1957), исходившая из результатов 2126 психологических исследований, осуществленных в 1953 — 1954 г.г. Она заключает, что запаздывание развития в учреждениях для грудных детей бывает заметным у половины детей. период развития между 1 и 3 годами оказался особенно “угрожаемым”. В лонгитюдинальном исследовании в одном учреждении для ползунков нами проводилось в течение пяти лет наблюдение за всеми детьми. Они подвергались исследованию, осуществляемому одним и тем же психологом и по тому же методу ( по методу Гезелла). Окончательная фаза исследования охватывала в целом 82 ребенка. Исследования должны были показать соотношение отдельных компонентов развития в их протекании во времени, а также их зависимость от некоторых известных и контролируемых факторов Среды. результаты показали, что дети из учреждений в данном возрасте при данных условиях больше отстают в весе тела, чем в росте, далее, что запаздывание двигательного развития не является еще значительным, тогда как запаздывание интеллектуальных способностей представляется уже серьезным, а запаздывание в социальном поведении и в развитии речи снижает их до уровня, который вообще приходилось бы оценивать как граничащий с дебильностью. Запаздывание по всем показателем углубляется на втором году жизни ребенка, причем к концу третьего года уже четко просматривается снова тенденция к возрастанию. Таким образом, запаздывание является наибольшим, во-первых, в тех областях, развитие которых больше всего нуждается в эмоциональном контакте ребенка со взрослыми, и во-вторых, в тот период, когда при нормальных обстоятельствах стремление ребенка к такому контакту остро развивается. Наличие такого сочетания считается ососбенно важным.

 

стр. 93 — 107.

Типы депривированной личности

 

Если жизненная среда в учреждениях, где дети в дошкольное время  вырастали, является по своей сущности унифицированной, как это имеет место в нашем случае, то тогда следует искать причину расхождений развития не только в специфическом влиянии указанной жизненной среды, но и во взаимодействии данной среды со специфическими чертами основного психического склада каждого отдельного ребенка ( открытым остается, конечно,  вопрос наследственности, являющейся в преобладающем большинстве этих случаев неблагоприятной, однако с трудом устанавливаемой).

1) Социальная гиперактивность

Такие дети вступают в контакт без затруднений и не смущаясь, причем они отличаются выраженными тенденциями к действиям на показ, однако общение бывает совершенно поверхностным и непостоянным. Эти дети чрезвычайно живо интересуются всем присходящим к окружающей их среде, однако сами принимают в этом лишь совершенно поверхностное участие. Они увлеченные зрители интересной киноленты, которая развертывается перед их глазами. Обучение в школе представляет для них лишь развлекательное, а не серьезное дело. Социальный интерес явно преобладает над интересом к вещам, игре, задачам. У них не отмечается ни агрессии, ни социальной  провокации, которые характеризуют детей из учреждений, попадающих в учреждения исправительного воспитания. Эти дети, наоборот, пользуются в общем симпатией первонала учреждения. Лишь у своих учителей они вызывают недовольство, так как работают они значительно ниже уровня своих интеллектуальных возможностей.

2) Социальные провокации

Если вести наблюдения за этими детьми ретроспективно, начиная с их раннего возраста, и если сравнивать их с группами тех детей, которые продолжают находиться в нормальных детских домах или которые поступают в специальные школы-интернаты, то можно отметить, что здесь  кристаллизуется иной тип реакции на постоянное пребывание в учреждении. Данный тип поведения обозначается нами в качестве “социальной провокации”. Уже в возрасте ококло 1 года данные дети добиваются внимания взрослых особым образом — они провоцируют. Они добиваются игрушек злобными вспышками и ни за что их не отдают. Они тербуют различных преимуществ — в своих отношениях к остальным  детям они агрессивны и ревнивы. Они хотят, чтобы воспитатель был только для них. У них не удается организовать ни социальной. ни конструктивной игры. Их непрестанные конфликты с другими детьми воспитательницы решают обычно так, что их наказывают, ограничивают и “отказывают им в своей приязни”. такой ребенок становится для них просто “противным”, однако при этом им снова с удивлением приходится констатировать, что когда они с этим ребенком одни, вне коллектива, то это как бы “подмененный ребенок”, он “до неузнаваемости мил”. В системе учреждения нет. конечно, возможности, чтобы воспитательница была “только для них”, наказания же и ограничения их принуждают к дальнейшим провокациям и агрессивным действиям. В школьном возрасте агрессивность еще больеш возрастает, они делают все назло. разбивают коллектив, пока не попадают в исправительные учреждения, как “не поддающиеся нормальным воспитательным методам”. Там, позднее, в обществе старших и болеесильных они быстро теряют свою агрессивность, сохраняя лишь основные черты личности, которые лучше всего можно выразить словом “инфантилизм”.

3) Подавленный тип

Ребенок остается явно пассивным и даже апатичным. У многих детей проявляются регрессивные тенденции; не представляет редкости, что уже при беглой педиатрической или психиатрической оценке ребенка относят к слабоумным детям.

Следует предположить, что подавление представляет сравнительно частый характерный ответ ребенка на депривационную ситуацию в течение всего  периода дошкольного возраста и, далее, что оно характеризует поведение определеннного числа детей из учреждений ( около 20%), у которых сепарация от родителей сменилась депривационной  ситуацией учреждения. С течением времени данное поведение ограничивается, так что в школьном возрасте в какой-либо заметной форме оно сохраняется уже менее  часто ( проявление держится приблизительно на уровне 12%). Чаще, чем у девочек, данное поведение можно отмечать у мальчиков, причем особенно выразительно оно выдвигается на первый план у детей с задержкой развития. В подобном случае это создает особенно невыгодную ситуацию “складывания неблагоприятных факторов”. Не исключено, следовательно, что некоторые дети, у которых в результате сочетания данных неблагоприятных факторов возникает весьма серьезная задержка развития, в специальные школы даже не попадают и переходят в учреждения типа приютов. Несомненно, что психической депривацией может страдать дебильный. или имбецильный ребенок такм же самым образом, как ребенок со средней одаренностью — в отличие от него, он, однако, едва ли найдет в себе столько внутренней оборонительной силы и едва ли создаст для себя столько компенсаторных возможностей, чтобы как-то уравновесить недостаток стимулов и найти себе применение на уровне своих способностей.

В более умеренном виде клиническая картина подавления у детей. за которыми у нас имелась возможность непосредственно наблюдать в наших детских домах, выглядит приблизительно следующим образом:

В детском коллективе и при общении с воспитательницами и производящим исследование психологом ребенок явно пассивен. Предлагаемую игрушку  он берет лишь после длительных сомнений и играет с ней монотонно, примитивно, хотя иногда и сравнительно стойко. Интерес к вещам обычно преобладает над социальными интересами. Конструктивную игру  можно поэтому организовать легче, чем социальную. так как реакция ребенка на приближение воспитательницы совершенно невыразительна, то от не привлекает ни ее внимания, ни интереса. таким образом, происходит смена подкрепляющих стимулов на самом основном уровне, т.е. при обычном рутинном уходе, одевании, кормлении и при коллективной игре, в которую воспитательница старается одновременно включить всех детей. На долю описываемых детей достается значительно меньше стимуляции, меньше возможностей для учения и личного контакта со взрослыми, чем это имеет место у более активных детей. Тем самым опасность задержки развития только углубляется.

Тот факт, что в условиях наших учреждений мы в настоящее время не находим тяжелых состояний с подавлением, приводящих скажем, к регрессии развития, свидетельствует очевидно о том, что у ребенка с данным типом поведения имеется хотя бы такой набор социальных и эмоциональных стимулов, который предоставляет ему возможность постепенно приспособиться. Тип поведения с подавлением в школьном возрасте, как это вытекает из наших наблюдений, превращается преобладающим образом в “уравновешенный” тип поведения. То, что данныйпроцесс у некоторых детей является непомерно длительным, сопровождаемым различными сдвигами, особенно при некоторых новых переменах Среды, а также то, что в отдельных случаях он не заканчивается удовлетворительно (т.е. подавление превращается в их стойкую характеристику), следует относить не только за счет условий учреждений, но и за счет основной психической конституции, с которой ребенок поступает в среду учреждения.

4) Хорошо приспособленные

В наших детских домах нам приходилось вести наблюдения за детьми, у которых  даже при строгой оценке нельзя было отметить каких-либо отклонений или странностей в поведении, могущих быть соотнесенными с пребыванием детей в учреждении. С самого начала для нас было очевидным, что  между ними имеются как дети конституционно каким-то образом “более стойкие” в отношении неблагоприятных жизненных условий, так  и дети, которые благодаря своему приспособляющемуся приятному поведению могут и в обедненной стимулами среде пользоваться достаточным их количеством для развития.

Если над этими детьми проводить непосредственное наблюдение, то можно отметить, что уже на исходе первого года “они нашли свое место” и “своих людей” Хотя персонал в учреждении непрестанно меняется, такой ребенок умеет сосредоточиться на какой-либо сестре или воспитательнице и снискать ее расположение. Это бывают так называемые “любимчики”, на которых  сосретотачивается  всех или хотя бы большинства тех, кто вступает в контакт с детской группой, причем это не обязательно бывают лишь воспитатели. Такие дети не провоцируют чужих посетителейи не пристают к ним, желая “показать себя”, не кокетничают (как дети социально сверхактивного типа), а спокойно и сдержанно вступают в контакт. Они кладут  посетителю головку на колени и мило ему улыбаются — понятно, что в качестве  ответа их спокойно и нежно гладят. Таким образом, они вызывают у взрослых  также спокойное. уравновешенное, однако эмоционально теплое отношение. Опасность для них представляет, несомненно, перемена Среды учреждения, что имеет следствием разрыв имеющихся эмоциональных сязей. Так как  попытки удовлетворить эмоциональные и социальные потребности в новой среде у данных детей осуществляются также, как правило, с использованием соответствующих и приемлемых средств, то имеется благоприятная надежда, что они снова “зацепятся”.

Нельзя, конечно, забывать, что их “хорошее приспособление” действительно только для жизненной Среды, в которой оно возникло, причем данная Среда, несомненно. в целом более бедна стимулами, отличается более простой структурой и предъявляет меньше требований, чем обычная семейная среда. То, что эти дети умеют в дошкольном возрасте хорошо играть, что они могут удовлетворительно учиться, что они  кончают школу и свое пребывание в учреждении без каких-либо больших отклонений — все это еще не должно автоматически обозначать, что они способны  хорошо приспособиться в условихя жизни вне учреждения.

5) Тип, характеризующийся замещающим удовлетворением аффективных и социальных потребностей

Данная группа не соотносится с каким-либо типом детских домов, как это имело место у пердшествующих групп. Напротив, дети данного типа рассеяны по  различным учреждениям в соответствии с направленность их замещающей активности. С ними можно встретиться в домах с усиленной педагогической заботой, а также в специальных школах-интернатах, в нормальных детских домах, но и в детских психиатрических лечебницах, куда они, как правило, попадают по диагностическим причинам. так как их поведение носит часто чрезмерный, чудаковатый, “ненормальный” характер. Чаще всего речь идет об аутистской направленности на самого себя  в раннем возрасте, о  преждевременном и чрезвычайном сексуальном любопытстве, что в детском коллективе вызывает затруднения, о проявлениях садизма, позднее о склонностях к гомосексуализму и т.п.

Склонность к замещающему удовлетворению потребностей обнаруживается, по стечению обстоятельств, чаще всего у детей, поступающих в учреждение  только в ходе третьего года их жизни, когда предшествующие периоды развития были проведены в семейной среде, где им не уделялись в достаточной мере индивидуальная забота и внимание, так что их жизнь, по-видимому, лишь незначительно отличалась от  жизни в среде учреждений. Несмотря на то, следует предположить. что тут  взаимодействовали некоторые обстоятельства, не находившиеся под нашим контролем. Таким образом, при определении данного типа мы остаемся пока на шаткой основе, хотя. производя анализ отдельных случаев, можно безошибочно установить влияние некоторых механизмов замещения.

Выводы

Если рассмотреть результаты всех многочисленных работ о развитии детей в учреждениях, то можно отметить, во-первых, что их совершенно преобладающее большинство тождественно указывает на невыгодные стороны учреждения как воспитательной Среды для ребенка. Сравнение развития детей из семей и из учреждений почти всегда подтверждает более плохое развитие детей из учреждений, в области интеллекта, чувств и характера.В исследованиях во всех случаях однозначно приводится, что неблагоприятная Среда учреждений затрагивает, в особенности, детей самого раннего возраста — до 3 или, до 5 лет. Дети, воспитывающиеся в учреждениях практически от своего рождения, подвергаются поражениям значительно больше, чем те дети, которые поступают в учреждение только в школьном возрасте.

Если однако, продвинуться дальше этих общих определений, то отмечается уже значительно меньше тождества в конкретных данных о размерах. серьезности, форме и длительности поражений. Было подтверждено, что определеннное число детей, воспитываемых в учреждениях с раннего возраста в течение длителоного времени, остается в психическом отношении если не полностью, то хотя бы частично хорошо приспособленными в социальном и индивидуальном отношениях. Степень поражения среднего  ребенка из учреждений в действительности весьма различна, она видоизменяется в зависимости от возраста детей, от условий жизни в отдельных учреждениях, проявляясь различно при  различных компонентах развития (а также в различных текстах). Предполагаемая однородность группы “детей из учреждений”, описанная Голдфарбом или Боулби как “бесчувственный характер” расторилась в дальнейших исследовательских работах, показавших дифференциацию клинических признаков уже у грудных детей и ползунков, тогда как в более позднем возрасте наличествуют уже весьма разнообразные формы.

Тот факт, что у детей, вырастающих в тождественных депривационных условиях, также устанавливаются различные формы депривационных последствий, указывает несомненно на то, что следует серьезно считаться с индивидуальными факторами, вносимыми самим ребенком в депривационную ситуацию ( свойства конституции, пол, возраст, возможно и патологические признаки и др.). В каком соотношении стоят эти основные индивидуальные предпосылки к определеннным депривационным условиям или констелляциям условий, остается пока открытым вопросом.

Исследовательские работы хотя и сходятся на том, что при обычных условиях, существующих в учреждениях, развитие детей задерживается более всего в области речи (особенно в ее экспрессивном компоненте) и в социальном поведении, однако это не относится абсолютно ко всем случаям, здесь бывают отклонения как в связи с озрастом, так и с возможностью учения, как это доказывают некоторые исследования, проводимые Йове, в особенности же некоторые  советские исследовательские работы Кольцовой, Лурия и др. о физиологических основах развития речи.

 

стр.109 — 115.

Конференция экспертов (педиатров, психологов, педопсихиатров и социальных раьъботников) устроенная в 1954 г.) в Стокгольме Всемирной Организацией Здравоохранения, пришла почти единодушно к заключению, что госпитализация ребенка, а это является наиболее частой ситуацией, при которой развивается  дальнейшая сепарация ребенка от семьи, может представить оспасность для здорового психического развития ребенка. Отсюда выводились определенные требования, направленные к профилактике; рекомендовалось по возможности избегать госпитализации, принимать матерей совместно с малыми детьми, предоставлять возможность  ежедневных посещений и, кроме того, провести глубокие изменения режима и превратить  всю среду больниц в “более гуманную”.

 

Психологическая реабилитация детей с депривацией, проживающих в условиях детского дома

%PDF-1.5 % 1 0 obj > /Metadata 4 0 R >> endobj 5 0 obj /Title >> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > stream

  • Психологическая реабилитация детей с депривацией, проживающих в условиях детского дома
  • Белослудцева Галина Ивановна1.52019-03-22T12:57:03+05:002019-03-22T12:57:03+05:00 endstream endobj 6 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] /XObject > >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents [109 0 R 110 0 R 111 0 R] /Group > /Tabs /S /StructParents 0 /Annots [112 0 R] >> endobj 7 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Annots [114 0 R 115 0 R 116 0 R 117 0 R 118 0 R 119 0 R 120 0 R 121 0 R 122 0 R 123 0 R 124 0 R 125 0 R 126 0 R 127 0 R 128 0 R 129 0 R 130 0 R 131 0 R 132 0 R 133 0 R 134 0 R 135 0 R 136 0 R 137 0 R 138 0 R 139 0 R 140 0 R 141 0 R 142 0 R] /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 143 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 1 >> endobj 8 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 144 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 31 >> endobj 9 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 145 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 32 >> endobj 10 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 148 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 33 >> endobj 11 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 149 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 34 >> endobj 12 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 152 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 35 >> endobj 13 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 153 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 36 >> endobj 14 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 154 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 37 >> endobj 15 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 155 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 38 >> endobj 16 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 156 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 39 >> endobj 17 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 157 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 40 >> endobj 18 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 158 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 41 >> endobj 19 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 159 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 42 >> endobj 20 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 160 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 43 >> endobj 21 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 161 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 44 >> endobj 22 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 162 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 45 >> endobj 23 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 163 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 46 >> endobj 24 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 164 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 47 >> endobj 25 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 165 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 48 >> endobj 26 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 166 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 49 >> endobj 27 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 167 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 50 >> endobj 28 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 168 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 51 >> endobj 29 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 169 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 52 >> endobj 30 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 171 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 53 >> endobj 31 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 172 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 54 >> endobj 32 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 173 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 55 >> endobj 33 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 174 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 56 >> endobj 34 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 175 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 57 >> endobj 35 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 176 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 58 >> endobj 36 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 177 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 59 >> endobj 37 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 178 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 60 >> endobj 38 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 179 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 61 >> endobj 39 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 180 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 62 >> endobj 40 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 181 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 63 >> endobj 41 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 182 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 64 >> endobj 42 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 183 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 65 >> endobj 43 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 184 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 66 >> endobj 44 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 185 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 67 >> endobj 45 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 186 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 68 >> endobj 46 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 187 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 69 >> endobj 47 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 188 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 70 >> endobj 48 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 189 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 71 >> endobj 49 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 190 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 72 >> endobj 50 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 191 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 73 >> endobj 51 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 192 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 74 >> endobj 52 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 193 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 75 >> endobj 53 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 194 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 76 >> endobj 54 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 195 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 77 >> endobj 55 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 196 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 78 >> endobj 56 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 197 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 79 >> endobj 57 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 198 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 80 >> endobj 58 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 200 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 81 >> endobj 59 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 201 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 82 >> endobj 60 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 202 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 83 >> endobj 61 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 203 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 84 >> endobj 62 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 204 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 85 >> endobj 63 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 205 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 86 >> endobj 64 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 206 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 87 >> endobj 65 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 207 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 88 >> endobj 66 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 208 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 89 >> endobj 67 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 209 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 90 >> endobj 68 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 210 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 91 >> endobj 69 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 211 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 92 >> endobj 70 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 212 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 93 >> endobj 71 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 213 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 94 >> endobj 72 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 214 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 95 >> endobj 73 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 215 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 96 >> endobj 74 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 216 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 97 >> endobj 75 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 217 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 98 >> endobj 76 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 218 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 99 >> endobj 77 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 219 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 100 >> endobj 78 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 220 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 101 >> endobj 79 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 221 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 102 >> endobj 80 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 222 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 103 >> endobj 81 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 223 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 104 >> endobj 82 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 224 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 105 >> endobj 83 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 225 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 106 >> endobj 84 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 226 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 107 >> endobj 85 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 227 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 108 >> endobj 86 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 228 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 109 >> endobj 87 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 229 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 110 >> endobj 88 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 230 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 111 >> endobj 89 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 231 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 112 >> endobj 90 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 232 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 113 >> endobj 91 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 233 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 114 >> endobj 92 0 obj > /ExtGState > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 235 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 115 >> endobj 93 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 236 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 116 >> endobj 94 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 237 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 117 >> endobj 95 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 238 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 118 >> endobj 96 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 239 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 119 >> endobj 97 0 obj > endobj 98 0 obj > endobj 99 0 obj > endobj 100 0 obj > endobj 101 0 obj > endobj 102 0 obj > endobj 103 0 obj > endobj 104 0 obj > endobj 105 0 obj > endobj 106 0 obj > endobj 107 0 obj > endobj 108 0 obj > stream x

    Депривация детского возраста реферат по психологии

    Содержание: ВВЕДЕНИЕ ……………. ..2 ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕПРИВАЦИЯ И ЕЁ ВАРИАНТЫ .. ..3 ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ И СЕНСОРНАЯ ДЕПРИВАЦИЯ . 4 СОЦИАЛЬНАЯ ДЕПРИВАЦИЯ … …9 ДЕПРИВАЦИОННЫЕ СИТУАЦИИ ……. ини инннннне 14 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …….. ини ние 16 ЛИТЕРАГУРА ……. еее ненннн 17 Введение Депривация — термин, широко используемый сегодня в психологии и медицине, в русский язык пришел из английского (deprivation) и означает «лишение или 0 0 1 F 0 0 1 Fог раничение возможностей удовлетворения жизненно важ ных потребностей». Для понимания сути этого термина важно обратиться к его этимологии. Латинский корень privare, что значит «отделять», лежит в основе 0 01 Fанглий ских, французских, испанских слов, переводимых на русский язык как «частный, закрытый, отдельный». Префикс в данном случае передает усиление, движение вниз, снижение значения корня (по аналогии со словом «депрессия» — «подавление»). 0 0 1 FТаким образом, уже этимологический анализ показы вает, что, говоря о депривации, имеют в виду такое неудовлетворение потребностей, которое 0 0 1 Fпроисходит в результате отделения человека от необходимых источ ников их удовлетворения. В зависимости от того, чего именно лишен человек, выделяют разные виды депривации — двигательную, сенсорную, информационную, социальную, материнскую и другие. В этой работе более подробно будет описана психическая депривация в детском возрасте. Психическая депривация и ее варианты Психическая депривация — это психическое состояние, возникшее в результате 0 0 1 Fполученные при изучении эмоцио нальной жизни младенца. Так, советский психолог М. Ю. Кистяковская, анализируя стимулы, вызывающие положительные эмоции у ребенка первых месяцев жизни, обнаружила, что они возникают и развиваются лишь под влиянием внешних воздействий на его органы чувств, в особенности на глаз и ухо. М. Ю. Кистяковская пишет, что 0 0 1 Fполученные данные показывают «неправиль ность той точки зрения, согласно 0 0 1 Fкоторой положитель ные эмоции появляются у ребенка при удовлетворении его органических потребностей. Все полученные нами материалы говорят о том, что 0 0 1 Fудовлетворение органи ческих потребностей лишь снимает эмоционально- 0 0 1 Fот рицательные реакции, создавая этим благоприятные предпосылки для 0 0 1 Fвозникновения эмоционально-положи тельных реакций, но само по себе их не 0 0 1 Fпорождает… Установленный нами факт — появление у ребенка пер вой улыбки 0 0 1 Fи других положительных эмоций при фик сация предмета — противоречит точке зрения, согласно которой улыбка представляет собой прирожденную 0 0 1 Fсоциальную реакцию. Вместе с тем, поскольку возник новение положительных 0 0 1 Fэмоций связано с удовлетво рением какой-то потребности организма… этот факт 0 0 1 Fдает основание считать, что у младенца наряду с орга ническими потребностями имеется также потребность в деятельности зрительного 0 0 1 Fанализатора. Эта потреб ность проявляется в положительных, непрерывно 0 0 1 Fсо вершенствующихся под влиянием внешних воздействий реакций, направленных на получение, сохранение и усиление внешних раздражении. И именно на их основе, а не на основе безусловных пищевых рефлексов 0 0 1 F 0 0 1 Fвозни кают и закрепляются положительно-эмоциональные ре акции ребенка и 0 0 1 Fпроисходит его нервно-психическое раз витие». Еще великий русский ученый В. М. Бехтерев отмечал, что к концу второго месяца ребенок как бы ищет новых впечатлений. 0 0 1 FБезучастность, отсутствие улыбки у детей из прию тов, домов ребенка замечались многими уже с самого начала действий таких учреждений, первые из которых датируются IV веком нашей эры (335 г., Цареград), а их бурное развитие в Европе датируется примерно XVII веком. Известно изречение испанского епископа, относящееся к 1760 году: «В приюте ребенок становится грустным и многие от грусти умирают». Однако как научный факт отрицательные последствия пребывания в закрытом детском учреждении стали рассматриваться лишь в начале XX века. Эти феномены, впервые 0 01 Fсисте матически описанные и проанализированные американским исследователем Р. Спитцем, были им 0 0 1 Fназваны фено менами госпитализма. Суть сделанного Р. Спитцем открытия состояла в том, что в закрытом детском 0 01 Fучреж дении ребенок страдает не только и не столько от плохого питания или плохого медицинского обслуживания, сколько от специфических условий таких учреждений, один из существенных моментов которых — бедная стимульная среда. Описывая условия содержания детей в одном из приютов, Р. Спитц 0 01 Fотмечает, что дети посто янно лежали в стеклянных боксах до 15—18 месяцев, причем до того времени, пока сами не вставали на ноги, они не видели 0 01 Fничего, кроме потолка, так как по сторо нам висели занавески. Движения детей были ограничены не только постелькой, но и вдавленным углублением в матрасе. Игрушек было крайне мало. 0 0 1 FПоследствия такого сенсорного голода, если их оце нивать по уровню и характеру психического развития, сравнимы с последствиями глубоких 0 0 1 Fсенсорных дефек тов. Например, Б. Лофенфельд установил, что по 0 0 1 F 0 0 1 Fрезуль татам развития дети с врожденной или рано приобретен ной слепотой сходны с депривированными зрячими детьми (детьми из закрытых учреждений). 0 0 1 F 0 0 1 FЭти резуль таты проявляются в виде общего или частичного запаз дывания 0 0 1 Fразвития, возникновения некоторых двига тельных особенностей и 0 0 1 Fособенностей личности и пове дения. Другая исследовательница, Т. Левин, изучавшая личность глухих детей с применением теста Роршаха (известной психологической методики, основанной 0 0 1 Fна интерпретации испытуемым серии картинок с изобра жениями цветных и черно-белых клякс), обнаружила, что характеристики эмоциональных реакций, фантазии, контроля у таких детей также сходны с аналогичными особенностями детей-сирот из учреждений. 0 0 1 FТаким образом, обедненная среда отрицательно влия ет на развитие не только 0 0 1 Fсенсорных способностей ре бенка, но и всей его личности, всех сторон психики. Конечно, госпитализм — явление очень сложное, где сенсорный голод выступает лишь одним из моментов, который в реальной практике невозможно даже 0 0 1 Fвычле нить и проследить его влияние как таковое. Однако депривирующее воздействие сенсорного голода сегодня можно считать общепризнанным. 0 0 1 FИ. Лангмейер и 3. Матейчек пола гают, что младенцы, воспитывающиеся без матери, начинают страдать от отсутствия материнской заботы, эмоционального контакта с матерью лишь с седьмого месяца жизни, а до этого времени наиболее 0 0 1 Fпатогенным фактором является именно обедненная внешняя сре да. По мнению М. Монтессори, имя которой занимает особое место в детской психологии и педагогике, автора знаменитой системы сенсорного воспитания, 0 0 1 Fтак и во шедшей в историю как система Монтессори, участвовавшей в организации первых домов ребенка, яслей для детей беднейших слоев населения, наиболее сензитивным, наиболее чувствительным для сенсорного 0 0 1 F 0 0 1 Fразви тия ребенка, а следовательно, и подверженным наиболь шей опасности от отсутствия разнообразных внешних впечатлении является период от двух с половиной до шести лет. Существуют и другие точки зрения, и, по-видимому, окончательное научное решение вопроса требует дополнительных исследований. Однако для практики можно признать справедливым тезис, что сенсорная 0 0 1 Fдепривация может иметь отрица тельное воздействие на психическое развитие 0 0 1 Fребенка в любом возрасте, в каждом возрасте по-своему. По этому для каждого возраста следует специально ставить и особым образом решать вопрос о 0 0 1 Fсоздании разнообраз ной, насыщенной и развивающей среды обитания 0 0 1 Fре бенка. Необходимость создавать в детских учреждениях сенсорно насыщенную внешнюю среду, признаваемая в настоящее время всеми, на деле реализуется 0 0 1 Fпримитивно, однобоко и неполно. Так, часто из самых лучших по буждений, 0 0 1 Fдепривация в детском воз расте» приводится множество выразительных 0 0 1 Fпримеров того, к чему может привести социальная изоляция ре бенка. Это и так 0 0 1 Fназываемые «волчьи дети», и знамени тый Каспар Хаузер из Нюрнберга, и по 0 0 1 Fсуществу трагические случаи из жизни современных детей, кото рые с раннего детства никого не видели и ни с кем не общались. Все эти дети не умели говорить, плохо или совершенно не ходили, непрестанно плакали, всею боялись. Caмoe 0 01 F страшное то, что, за единичными исклю чениями, даже при самом самоотверженном, терпеливом и умелом уходе и воспитании такие дети на всю жизнь оставались ущербными. Даже в тех случаях, когда благодаря 0 0 1 F 0 0 1 Fподвижниче ской работе педагогов происходило развитие интел лекта, сохранялись серьезные нарушения личности и общения с другими людьми. На 0 0 1 Fпервых этапах «пере воспитания» дети испытывали очевидный страх перед 0 0 1 Fлюдьми, впоследствии боязнь людей сменялась непо стоянными и слабодифференцированными отношениями с ними. В общении таких детей с окружающими бросается в глаза назойливость и неутолимая потребность любви и внимания. Проявления чувств характеризуются, с одной стороны, бедностью, а с другой стороны, острой, аффективной окрашенностью. Этим детям свойственны взрывы эмоций — бурной радости, гнева и отсутствие глубоких, 0 0 1 Fустойчивых чувств. У них практически от сутствуют высшие чувства, 0 0 1 Fсвязанные с глубоким пе реживанием искусства, нравственных коллизий. 0 0 1 F 0 0 1 FСле дует отметить также, что они в эмоциональном отно шении очень ранимы, даже мелкое замечание может вызвать острую эмоциональную реакцию, не говоря уже о ситуациях, действительно требующих 0 01 Fэмоцио нального 0 0 1 Fнапряжения, внутренней стойкости. Психо логи в таких случаях говорят о низкой фрустрационной толерантности. 0 0 1 FМассу жестоких жизненных экспериментов на социаль ную депривацию поставила с детьми вторая мировая война. Тщательное психологическое описание одного из случаев социальной депривации и ее последующего преодоления дали в своей знаменитой работе А. Фрейд, дочь 3. Фрейда, и С. Дан. Эти исследователи наблюдали за процессом реабилитации шести 3-летних детей, 0 0 1 Fбыв ших узников концлагеря в Терезине, куда они попали в грудном возрасте. Судьба их матерей, время разлуки с матерью были неизвестны. После освобождения дети были помещены в один из детских домов семейного типа в Англии. А. Фрейд и С. Дан отмечают, что с самого начала бросалось в глаза то, что дети являли собой замкнутую монолитную группу, что не позволяло 0 0 1 Fот носиться к ним как к отдельным индивидам. Между этими детьми не было зависти, ревности, они постоянно помогали и подражали друг другу. Интересно, что, когда появился еще один ребенок — приехавшая позже девочка, ее мгновенно включили в эту группу. И это при том, что ко всему, что выходило за пределы их группы,— заботящимся о них взрослым, животным, игрушкам — дети проявляли явное недоверие и боязнь. Таким образом, отношения внутри маленькой детской группы заменили ее членам нарушенные в 0 0 1 Fконцентра ционном лагере отношения с окружающим миром людей. Тонкие и наблюдательные исследователи показали, что восстановить отношения удалось 0 0 1 Fтолько через по средство этих внутригрупповых связей. Похожую историю наблюдали И. Лангмейер и 3. Матейчек «у 25 детей, которых насильно отобрали у матерей в рабочих лагерях и воспитывали в одном тайном месте в Австрии, где они жили в тесном старом доме среди лесов, без 0 0 1 Fвозможности выходить на двор, играть с иг рушками или увидеть кого-либо иного, чем своих трех невнимательных воспитательниц. Дети после своего освобождения также сначала кричали целыми днями и ночами, они не умели играть, не улыбались и лишь с трудом учились соблюдать чистоту тела, к которой их ранее принуждали только грубой силой. По истечении 2—3 месяцев они обрели более или менее нормальный вид, причем и им при реадаптации сильно помогало «групповое чувство». Авторы приводят еще один интересный, с моей точки зрения, пример, иллюстрирующий силу чувства МЫ у детей из учреждений: «Стоит упомянуть об опыте тех времен, когда детей из учреждений обследовали в клинике, а не непосредственно в учрежденческой среде. Когда дети находились в приемной в крупной группе, то в их поведении не было каких-либо особенностей по сравнению с другими детьми дошкольного возраста, находившимися в той же приемной со своими матерями. Однако когда ребенка из учреждения выключали 0 0 1 Fиз коллектива и он оставался в кабинете один с психоло гом, то после первой радости от неожиданной встречи с новыми игрушками его интерес быстро падал, ребенок становился беспокойным и плакал, «что дети у него убегут». В то время как дети из семей довольствовались в большинстве случаев присутствием матери в приемной и сотрудничали с психологом с соответствующей мерой уверенности, большинство детей дошкольного возраста из учреждений 0 0 1 Fиндивидуально исследовать не удава лось из-за их неприспособленности к новым условиям. Это удавалось, однако, когда в кабинет входило сразу несколько детей вместе и обследуемый ребенок 0 01 Fчувст вовал поддержку в остальных детях, которые играли в помещении. Дело здесь касается, по- видимому, того же проявления «групповой зависимости», которое — как мы уже 0 0 1 Fупоминали — характеризовало а особо вы раженной форме некоторые группы 0 0 1 Fдетей, воспитыва емых в концентрационных лагерях, и превратилось также в 0 0 1 Fоснову их будущей реэдукации» (переучива ния.— Авт.). Чехословацкие исследователи считают данное проявление одним из наиболее важных 0 0 1 Fдиагно стических показателей «депривации учрежденческого типа». 0 0 1 FАнализ показывает: чем старше дети, тем в более мяг ких формах проявляется социальная депривация и тем быстрее и успешнее происходит компенсация в случае специальной педагогической или психологической 0 0 1 Fра боты. Однако практически никогда не удается устранить последствия 0 0 1 Fсоциальной депривации на уровне некото рых глубинных личностных структур. 0 0 1 FЛюди, перенес шие в детстве социальную изоляцию, продолжают 0 0 1 Fиспы тывать недоверие ко всем людям, за исключением членов своей микрогруппы, 0 0 1 Fперенесших то же самое. Они бы вают завистливыми, чрезмерно критичными к другим, неблагодарными, все время как бы ждут подвоха со стороны других длится долго, то она переходит в социальную изоляцию, о которой говорилось ранее. Сепарация имеет большое значение для развития в ребенке определенных социальных установок. Еще в 1946 году английский ученый Боулби опубликовал сравнительные данные о развитии 44 несовершеннолетних воров и такой же группы несовершеннолетних, но без антисоциальных тенденций. Оказалось, что у правонарушителей сепарация в детстве встречалась во много раз чаще, чем у сверстников без правонарушений. Боулби считает, что сепарация затрагивает прежде всего эстетическое развитие личности и формирование у ребенка нормального чувства тревоги. Одинаковые депривационные условия различно действуют на детей различного возраста. С возрастом меняются потребности ребенка, а также восприимчивость к их недостаточному удовлетворению. Заключение В своей работе я попытался рассказать о разных видах психической депривации. 0 0 1 FКонечно, в чистом виде каж дый из этих видов депривации можно выделить 0 0 1 Fтолько в специальных экспериментах. В жизни они сущест вуют в достаточно сложном переплетении. Особенно трудно понять, как действуют отдельные депривационные факторы в детском возрасте, когда они 0 01 Fнаклады ваются на 0 0 1 Fпроцесс развития, включающий в себя и физи ческий рост, и созревание 0 0 1 Fнервной системы, формиро вание психики. Тем более трудно это в условиях воспитания в детском учреждении, когда различные виды депривации сопряжены или даже являются следствием материнской депривации, 0 0 1 F 0 0 1 Fвозни кающей вследствие лишения ребенка с раннего воз раста заботы матери, ее тепла. О такой депривации можно говорить не только в отношении брошенных детей, 0 0 1 Fдетей-сирот, на длитель ный срок помещаемых в клиники больных детей, но и тогда, когда мать эмоционально холодна или слишком занята на работе. Материнская депривация является сегодня важной социальной проблемой во всем мире, и наша страна не исключение. Сейчас у нас много делается для детей, которые испытывают материнскую депривацию в ее крайних формах,— для детей, находящихся в домах ребенка, 0 0 1 Fдетских домах, интернатах. Но проблема начинает осо знаваться и шире. Многие призывают сегодня дать матери максимальную возможность быть дома 0 0 1 F 0 0 1 Fс ребен ком за счет увеличения послеродового отпуска, пере хода на пятидневку в школе, на сокращенный рабочий день для матери, доплату отцу, 0 0 1 Fчтобы мать имела воз можность не работать. Литература 1. Ландгмейер Й., Матейчик З. Психологическая депривация в детском возрасте., 1984 2. Пашина «Психологический журнал» № 2 1995 3. Буянов М. И. Беседы о детской психиатрии. М., 1994 4. Выготский Л. С. Основы дефектологии. Спб., 2003 5. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. М., 1995 Александр Сазанов, 2006 г. 17 стр.

    Психическая депривация — Понятие депривации

    Депривация — термин, широко используемый сегодня в психологии и медицине, в русский язык пришел из английского (deprivation) и означает «лишение или ог­раничение возможностей удовлетворения жизненно важ­ных потребностей». Для понимания сути этого термина важно обратиться к его этимологии. Латинский корень privare, что значит «отделять», лежит в основе англий­ских, французских, испанских слов, переводимых на русский язык как «частный, закрытый, отдельный». Префикс в данном случае передает усиление, движение вниз, снижение значения корня (по аналогии со словом «депрессия» — «подавление»).

    Таким образом, уже этимологический анализ показы­вает, что, говоря о депривации, имеют в виду такое неудовлетворение потребностей, которое происходит в результате отделения человека от необходимых источ­ников их удовлетворения. В зависимости от того, чего именно лишен человек, выделяют разные виды депривации — двигательную, сенсорную, информационную, социальную, материнскую и другие.

    В этой работе более подробно будет описана психическая депривация в детском возрасте.

    Понятие депривации

    Термин «депривация» активно используется в психологической литературе последних лет. Однако в определении содержания этого понятия отсутствует единство. Слово «депривация» (от англ. deprivation ) означает лишение, потерю. В основе его лежит латинский корень privare , что значит «отделять». Префикс de в английском слове передает усиление значения корня (можно сравнить: лат. pressare — «пресс», «давить» и англ. depression — «депрессия», «подавление»). В англоязычной литературе понятие «депривация» (deprivation , или соотв. privation ) обозначает потерю чего-либо, лишения из-за недостаточного удовлетворения какой-либо важной потребности. При этом речь идет не о физических лишениях, а о недостаточном удовлетворении именно психических потребностей (психическая депривация).

    Й. Лангмейер и З. Матейчек дают такое определение: «Психическая депривация является психическим состоянием, возникшим в результате таких жизненных ситуаций, где субъекту не предоставляется возможности для удовлетворения некоторых его основных (жизненных) психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени». При этом в число «основных (жизненных)» потребностей авторы включают:

    1) потребность в определенном количестве, изменчивости и виде (модальности) стимулов;

    2) потребность в основных условиях для действенного учения;

    3) потребность в первичных общественных связях (особенно с материнским лицом), обеспечивающих возможность действенной основной интеграции личности;

    4) потребность общественной самореализации, предоставляющей возможность овладения различными общественными ролями и ценностными целями.

    При определении депривации нередко проводят аналогию между психической и биологической недостаточностью. Подобно тому, как возникают серьезные нарушения в результате дефицита питания, недостатка витаминов, кислорода и т. п., серьезные нарушения могут возникать и в случае психического дефицита — дефицита любви, стимуляции, социальных контактов. Так, Д. Хебб определяет депривацию как биологически адекватную, но психологически ограничиваемую среду.

    Понятие депривации близко к понятию фрустрации . Однако

    они не тождественны. Фрустрация определяется как психическое состояние, вызванное неуспехом в удовлетворении потребности и сопровождающееся различными отрицательными переживаниями: разочарованием, раздражением, тревогой, отчаянием и др.

    Таким образом, фрустрация, во-первых, касается потребности, актуализированной в данный момент и уже направленной к цели, а во-вторых, характеризуется осознанием субъектом невозможности ее удовлетворения.

    Депривация же может какое-то время частично или даже полностью не осознаваться. Ее негативные последствия могут ассоциироваться с самыми различными причинами. Так, человек может не связывать, например, возникшую депрессию с дефицитом сенсорных стимулов.

    Таким образом, в отличие от фрустрации, депривация действует более скрыто, но зачастую имеет и более серьезные последствия.

    Й. Лангмейер и З. Матейчек проводят такую аналогию: фрустрация происходит, если у ребенка отнимают его любимую игрушку и он вынужден играть с тем, что ему нравится меньше, а депривация возникает в том случае, если ребенка лишают возможностииграть вообще.

    А. Маслоу в контексте сопоставления данных понятий выделяет две разновидности депривации: депривацию небазовых потребностей и угрожающую депривацию . Первая легко замещается и не вызывает серьезных последствий для организма. Вторая рассматривается как угроза личности, то есть как депривация, которая угрожает жизненным целям индивидуума, его самооценке, препятствует самоактуализации — словом, препятствует удовлетворению базовых потребностей.

    Внешне одна и та же ситуация, продолжает Маслоу, может иметь разные последствия, привести к депривации либо одного, либо другого типа. Так, если ребенок, которому не купили мороженое, чувствует прежде всего разочарование от того, что лишился удовольствия его съесть, то такая депривация вряд ли может считаться угрожающей и иметь серьезные последствия. Если же отказ воспринимается ребенком как отказ в любви, то есть мороженое является носителем определенных психологических ценностей, то такая депривация рассматривается как фрустрирующая. Таким образом, депривация может иметь серьезные последствия для личности в том случае, если целевой объект является символом любви, престижа, уважения или другой базовой потребности.

    Психическая депривация и ее виды

    Психическая депривация — это психическое состояние, возникшее в результате таких жизненных ситуаций, где субъекту не предоставляется возможности для удовлетворения некоторых его основных психических потребностей в достаточной мере в течение длительного времени.

    Психические потребности ребенка наилучшим образом удовлетворяются, несомненно, его ежедневным общением с окружающей средой. Если по какой -либо причине ребенку препятствуют в подобном контакте, если он изолирован от стимулирующей среды, то он неизбежно страдает от недостатка стимулов. Эта изоляция может носить разную степень При полной изоляции от человеческой среды в течение длительного периода можно предполагать, что основные психические потребности, которые с самого начала не удовлетворялись, развиваться не будут.

    Одним фактором при возникновении психической депривации является недостаточное поступление стимулов — социальных, чувствительных, сенсорных. Предполагается, что другим фактором при возникновении психической депривации является прекращение связи уже создавшейся между ребенком и его социальной средой.

    Виды депривации обычно выделяют в зависимости от того, ка­кая потребность не удовлетворяется.

    Й. Лангмейер и 3. Матейчек анализируют четыре вида психи­ческой депривации.

    1. Стимульная (сенсорная) депривация: пониженное количество сенсорных стимулов или их ограниченная изменчивость и мо­дальность.

    2. Депривация значений (когнитивная): слишком изменчивая, хаотичная структура внешнего мира без четкого упорядо­чения и смысла, которая не дает возможности понимать, пред­восхищать и регулировать происходящее извне.

    3. Депривация эмоционального отношения (эмоциональная): не­достаточная возможность для установления интимного эмо­ционального отношения к какому-либо лицу или разрыв по­добной эмоциональной связи, если таковая уже была создана.

    4. Депривация идентичности (социальная): ограниченная воз­можность для усвоения автономной социальной роли.

    Большинство авторов также останавливаются преимуществен­но на этих видах депривации и определяют их содержание при­мерно одинаковым образом.

    Сенсорная депривация иногда описывается понятием «обед­ненная среда», то есть среда, в которой человек не получает до­статочное количество зрительных, слуховых, осязательных и про­чих стимулов. Такая среда может сопровождать развитие ребенка, а также включаться в жизненные ситуации взрослого человека.

    Когнитивная (информационная) депривация препятствует со­зданию адекватных моделей окружающего мира. Если нет необхо­димой информации, представлений о связях между предметами и явлениями, человек создает «мнимые связи» (по И. П. Павлову), у него появляются ложные убеждения.

    С эмоциональной депривацией могут столкнуться как дети, так и взрослые. Применительно к детям иногда используют по­нятие «материнская депривация», подчеркивая важную роль эмо­циональной связи ребенка и матери; разрыв или дефицит этой связи приводит к целому ряду нарушений психического здоро­вья ребенка.

    Социальная депривация в литературе трактуется достаточно широко. С ней сталкиваются и дети, живущие или обучающиеся в закрытых учреждениях, и взрослые люди, которые по тем или иным причинам находятся в изоляции от общества или имеют ограниченные контакты с другими людьми, пожилые люди пос­ле выхода на пенсию и др.

    В жизни разные виды депривации сложно переплетаются. Не­которые из них могут объединяться, одна может быть следстви­ем другой и т. п.

    Помимо указанных выше, существуют и другие виды деприва­ции. Например, с двигательной депривацией человек сталкивает­ся тогда, когда есть ограничения в движениях (в результате трав­мы, болезни или в других случаях). Такая депривация, не являясь непосредственно психической, оказывает тем не менее сильное воздействие на психическое состояние человека. Данный факт был неоднократно зафиксирован при проведении соответствующих экспериментов. Двигательная депривация влияет и на психичес­кое развитие. В частности, в возрастной психологии получены данные о том, что развитие движений в детстве является одним из факторов формирования «образа Я».

    В современной психологии и смежных гуманитарных науках выделяют некоторые виды депривации, имеющие обобщенный характер либо связанные с отдельными аспектами существова­ния человека в обществе: образовательная, экономическая, эти­ческая депривация и др.

    Помимо видов, существуют различные формы проявления депривации, которые по форме могут быть явными или скры­тыми.

    Явная депривация носит очевидный характер: пребывание человека в условиях социальной изоляции, длительное одино­чество, воспитание ребенка в детском доме и т. п. Это видимое отклонение от нормы (в культурном понимании).

     Психическая депривация в детском возрасте и ее профилактика

    При обсуждении проблемы психической депривации в детском возрасте речь идет о неудовлетворении потребностей ребенка в материнской любви, двигательной активности, во впечатлениях и культуре в широком смысле слова. Психологи считают, что реализация потребностей маленького ребенка во впечатлениях важнее, чем утоление голода или жажды. Психическое развитие детей неизбежно страдает, если ребенок не выходит за пределы комнаты или палаты (в случае болезни), если его движения ограничены или малыш не имеет достаточного количества игрушек и контактов со сверстниками.

    Известно, что дети, которые вследствие заболевания в течение длительного времени не могут двигаться, часто страдают депрессией, повышенной возбудимостью и агрессивностью. Младенцы проявляют беспокойство, когда их туго пеленают. Вынужденное ограничение движений всегда отрицательно сказывается на здоровье ребенка. Это происходит из-за дефицита очень важных для состояния нервной системы ощущений от мышц, суставов, сухожилий. Ограниченную подвижность, состояние двигательного ограничения организм ребенка подсознательно пытается преодолеть патологическими привычными действиями – сосанием пальцев, обкусыванием ногтей, накручиванием волос и т.п.

    Маленького ребенка для его полноценного развития совершенно необходимо укачивать, прижимать к себе, гладить и т.п. При этом он чувствует себя защищенным, спокойным и уверенным. Полноценное развитие ребенка возможно только в контакте с матерью, иначе малыш при всяком новом раздражителе испытывает страхи и тревогу. Активность ребенка в познании окружающего базируется на чувстве любви к матери. Доверие к миру, открытость к восприятию нового возможны при ощущении постоянной материнской заботы. Дефицит эмоционального тепла, который испытывает ребенок в младенчестве, в дальнейшем с трудом компенсируется.

    Любой возраст важен в накоплении знаний о мире, становлении личности ребенка. Но особенно значим период с 2 до 6 лет. Однако в жизни следует стремиться к тому, чтобы в любом возрасте ребенок находился в разнообразной, насыщенной, сенсорно богатой среде. Унылая, однообразная обстановка не способствует формированию яркой человеческой индивидуальности.

    Не менее опасен дефицит внимания и ласки со стороны родителей – так называемая материнская депривация . Для полноценного развития ребенка важно, чтобы забота и тепло о нем были сосредоточены в одном человеке. Чаще всего они концентрируются в биологической матери, но ее может заменить и другой взрослый, если он относится к ребенку с любовью. Множественные и постоянно меняющиеся контакты со взрослыми не способствуют эффективному развитию эмоциональности малыша. Именно такая ситуация складывается в детских учреждениях для сирот. Дело в том, что маленький ребенок не в состоянии длительно восстанавливать прерванный эмоциональный контакт с разными людьми, он становится к ним равнодушным.

    Изучение психиатрами состояния детей, находившихся в экстремальных условиях (при бомбежках, землетрясении, в зоне военных действий), показывает, что их психическая травма не носит катастрофического характера, если рядом присутствовали родители. Близость с ними позволяет ребенку чувствовать себя в безопасности. Напротив, разлука с близкими быстро приводит к глубоким изменениям психики детей. У малышей при этом нарастает задержка умственного развития, а у детей постарше – грубые нарушения поведения. Ребята становятся подозрительными, недоверчивыми, драчливыми, мстительными.

    Профилактика депривации

    Комплексные психолого-медико-педагогические мероприятия с депривированными детьми проводятся в детских специализированных учреждениях. Предполагается совместная работа специалистов разного профиля: логопеда, психолога, психотерапевта, психиатра. Решающее значение в развитии и формировании речевой и других высших психических функций у данного контингента детей имеет создание благоприятного социально-психологического климата в окружении ребенка. Не менее важное значение имеют организация общеоздоровительных мероприятий и проведение коррекционного обучения на фоне активизации интеллектуальной и творческой деятельности.

    Комплексные психолого-педагогические мероприятия, помимо выбора профиля учебного учреждения, включают:

    1. Проведение курса логопедических занятий (преимущественно в групповой форме). Занятия должны быть направлены на развитие речи ребенка (в т.ч. коррекцию произношения, грамматическое оформление речевых конструкций и обучение связному высказыванию), расширение словарного запаса, формирование представлений и образно-логического мышления. Детям с задержками развития речи, обусловленными социальной депривацией и педагогической запущенностью, рекомендовано от 45 до 180 занятий.

    2. Логоритмика и психогимнастика – 20–45 занятий на курс.

    3. Занятие с психологом – 20–45 занятий на курс.

    4. Психотерапевтическое воздействие в форме индивидуальной и групповой психотерапии.

    Продолжительность курса коррекционных мероприятий зависит от уровня обучаемости ребенка, возможности активизации речевой деятельности, от степени улучшения общего соматического статуса и изменения социально-бытовых условий и определяется максимальным достижением результатов.

    Ожидаемые результаты коррекции: развитие речевой, других высших психических функций и интеллектуальных возможностей до возрастного уровня, расширение словарного запаса и способностей к связному и последовательному высказыванию, укрепление соматического и психологического статуса.

    В своей работе я попытался рассказать о разных видах психической депривации. Конечно, в чистом виде каж­дый из этих видов депривации можно выделить только в специальных экспериментах. В жизни они сущест­вуют в достаточно сложном переплетении. Особенно трудно понять, как действуют отдельные депривационные факторы в детском возрасте, когда они наклады­ваются на процесс развития, включающий в себя и физи­ческий рост, и созревание нервной системы, формиро­вание психики. Тем более трудно это в условиях воспитания в детском учреждении, когда различные виды депривации сопряжены или даже являются следствием материнской депривации, возни­кающей вследствие лишения ребенка с раннего воз­раста заботы матери, ее тепла.

    О такой депривации можно говорить не только в отношении брошенных детей, детей-сирот, на длитель­ный срок помещаемых в клиники больных детей, но и тогда, когда мать эмоционально холодна или слишком занята на работе. Материнская депривация является сегодня важной социальной проблемой во всем мире, и наша страна не исключение.

    На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».

    Читайте дополнительные лекции:

    1. Возрастная депрессия
    2. Взаимосвязь уровня зрелости сотрудника и используемых им эго-защит в мотивации поведения на работе
    3. Общая характеристика теорий личности, относящихся к бихевиоральному направлению — Сущность бихевиоризма и условия его возникновения
    4. Анализ биографических данных в психологии — Сущность биографического метода в психологии
    5. Психоаналитическое лечение расстройства пищевого поведения
    6. Психология как наука: объект, предмет и методы исследования
    7. Учитель психологии: требования, задачи, личностные качества
    8. Зачем нужно развитие личности психологу
    9. Проблемы общения в психологии
    10. Развитие сознания в онтогенезе

    Что такое депривация сна и к чему она приводит

    Недосыпание нередко приводит к проблемам со здоровьем, и в основном люди сталкиваются с ним в силу внешних обстоятельств. Но есть те, кто лишает себя сна намеренно. «Афиша Daily» спросила у людей, практикующих депривацию сна, зачем они это делают, и узнала у экспертов, к чему приводит недосыпание.

    Недостаток сна, как правило, приводит к серьезным последствиям: гипертонии, ухудшению зрения, проблемам с памятью. Самые частые причины нарушений сна — бессонница, психические расстройства, сильная занятость.

    Чаще всего из-за недосыпания страдают подростки и молодые люди, и для некоторых из них бодрствование — осознанный выбор. Однажды 17-летний Рэнди Гарднер намеренно не спал 11 дней, и его результат внесли в Книгу рекордов Гиннесса. Позднее рекорд побила Морин Уэстон, не спавшая 18 суток.

    По статистике паблика в «ВКонтакте» о депривации сна, чаще всего намеренно не спят люди от 16 до 25 лет. Основные причины осознанного прерывания сна среди молодых людей — это испытание собственных сил, появление галлюцинаций и борьба с депрессией. В специальных группах в соцсетях проводятся марафоны, где участники не спят несколько суток (от 3 до 9 дней) и попутно обсуждают эффекты от длительных деприваций.

    Состояния измененного сознания, которые наступают из-за прерывания сна, похожи на алкогольное или наркотическое опьянение. По данным некоторых исследований, длительные депривации сна способны вызывать зависимость, что впоследствии может привести к употреблению психоактивных веществ.

    Кира

    15 лет, Омск. Не спала 10 суток

    Большую часть времени я провожу дома, гулять мне разрешают редко. Я живу с мамой, младшим братом, у которого инвалидность, и наполовину парализованной бабушкой, с которой я делю комнату. Отца я не видела лет восемь и видеть не хочу.

    В 12 лет меня заставили ходить к психологу, но это не спасло от нервных срывов и неприятия своей внешности — комплексы по поводу фигуры у меня были всегда. Я использовала радикальные методы похудения — голодание и тяжелые физические нагрузки. Еще в тот момент у меня была депрессия. Все это вылилось в селфхарм (самоповреждения. — Прим. ред.). Я скрывала порезы, а потом в школе была проверка, чтобы никто не выпилился из-за групп смерти, и мои шрамы заметили. Дома кричали. Мне купили крем от рубцов, а я стала резать ноги. В итоге я решила самостоятельно попробовать что-то изменить.

    О депривации сна я узнала из интернета, когда искала способы лечения депрессии. Там же я вычитала о приятных последствиях в виде галлюцинаций и расширения сознания. Мне показалось, что это спасение от всех проблем.

    Практиковать депривацию я начала год назад, за это время я не спала подолгу уже больше десяти раз. В среднем во время депривации я не сплю по 4–6 суток. К первому разу я подошла основательно: прочитала много всяких статей и отзывов. Меня хватило всего на четыре дня: я почувствовала себя лохом, потому что у меня случился провал (от словосочетания «провалиться в сон») — это когда ты случайно засыпаешь на длительное время. Кстати, есть еще микросон — когда засыпаешь на короткое время и не осознаешь этого.

    Самый страшный глюк был под конец: когда я посмотрела в зеркало и увидела, что у меня нет лица

    Мой рекорд — 240 часов. Тогда я ставила перед собой цель продержаться настолько долго, насколько это возможно. В первую же ночь в голове был белый шум. Уже на четвертый день начались глюки: я увидела на стене паука размером с кулак. С пятого дня появилась жуткая головная боль, а потом к этому добавилась изжога из-за голода. Еще у меня кололо в сердце — наверное, из-за повышенного давления.

    Меня все время преследовали галлюцинации: боковым зрением я постоянно видела, как кто-то за мной ходит. Самый страшный глюк был под конец: когда я посмотрела в зеркало и увидела, что у меня нет лица. В последние дни мне казалось, что, если я усну, я умру. Приливы гиперактивной бодрости сменялись просто адской усталостью. Глаза болели так сильно, что сложно было их открывать. Я чувствовала непреодолимое желание прилечь. Чтобы никто ничего не заподозрил, я подключала все свои актерские способности и делала вид, что все в порядке. Упадок сил я списывала на усталость после школы, а для бодрого вида пила тонизирующие напитки и пользовалась косметикой.

    После двух дней без сна понятие времени исчезает, и ты растворяешься в пространстве

    Длительная депривация похожа на опьянение или легкий трип, хотя я не пробовала наркотики. Никакого расширения сознания не замечала, но когда я просыпаюсь после длительной депривации, чувствую себя другим человеком. В процессе я ощущаю себя исследователем собственного организма.

    Депривация сна стала для меня навязчивым желанием. Отказ от сна не решает мои проблемы, но заставляет смотреть на них проще. Сейчас я делаю перерывы: читала, что, если часто практиковать, будет просто бессонница и пропадет ощущение кайфа. Я обязательно повторю, потому что теперь хочу научиться делать свои сновидения осознанными.

    Константин (имя изменено по просьбе героя)

    20 лет, полуостров Крым. Не спал 4 суток

    Для меня сон — это небытие в миниатюре: прекрасно, красиво, но бессмысленно. О депривации сна я узнал в 15 лет из «Википедии», и уже в 16 я не спал 48 часов подряд. Попробовать депривацию сна я решил потому, что хотел получить глюки и изменить мышление. Позднее это переросло в желание испытать собственные возможности.

    В самом начале было сложно продержаться даже два дня. Я пил энергетики и кофе, но это не бодрило. Сила воли и список дел на ночь — самое важное, потому что, если ничего не делать и смотреть картинки, ты уснешь. Главное, не забрасывать в себя наркотические стимуляторы — ничем хорошим это не закончится.

    После двух дней без сна понятие времени исчезает, и ты растворяешься в пространстве. Плывет тело, мысли приобретают неожиданный смысл, звуки становятся яркими и насыщенными. Галлюцинации бывают разными — насколько хватит фантазии. Например, под ковром могут ползать змеи, если долго на него засматриваться. Больше всего запомнился наш с другом эксперимент: после трех суток без сна мы сели напротив зеркала и стали смотреть в него. Сначала ничего не происходило, но дальше стало жутко: появились абстрактные изображения, а под конец мне почудилось, будто я нахожусь в каком-то чужеродном пространстве, где сквозь меня проносятся разные образы.

    Я испробовал различные графики депривации сна. Были 48 часов бодрствования против 10 часов сна — и так неделями на повторе. Или тотальная депривация раз в неделю. Родители так ничего и не заметили — классический случай.

    Через пару лет тотальной депривации сна мой интерес к этому снизился, и я пришел к полифазному сну — сон по 3–4 часа днем и ночью. Его я практиковал до недавних пор, но понял, что совмещать это с моим образом жизни достаточно сложно. Сейчас мне вполне хватает шестичасового сна.

    Эксперименты со сном повысили выносливость организма, появились силы на различные занятия, ушла тревожность. Но есть и другие, совсем неприятные моменты: из-за последнего графика сна, когда я бодрствовал двадцать часов и спал четыре, у меня начался сонный паралич. Я хорошо помню этот момент: я проснулся от ночного кошмара, посидел на углу кровати пару минут, выпил воды, решил полежать немного, чтобы отойти. Я закрыл глаза и начал слышать прекрасные звуки, затем появились яркие образы, и я увидел, как пролетаю сквозь них и превращаюсь в музыку. Но вдруг на фоне начал нарастать гул, который постепенно перебил образы и музыку и превратился в нестерпимый белый шум, затем в ультразвук. Я почувствовал, как лечу сквозь тоннель, вокруг проносятся объекты, и ощущение телесности и сознания приобретает относительный характер. Я попытался разорвать эту цепь, закричать, но голос сломался. Я почувствовал нестерпимый страх и проснулся. Я увидел мерцающее изображение своей комнаты в разломленном виде, которое через несколько секунд собралось как пазл в привычную картину. Это намного страшнее, чем можно описать и представить. Это именно то, что сводит с ума. Пережив такое потрясение, я задумался о влиянии моих экспериментов на здоровье, но пришел к выводу, что плюсов намного больше. В ближайшее время возвращаться к депривации или полифазному сну не планирую, но в будущем — обязательно. Главное — время. Очень приятно иметь, скажем, 30 свободных часов.

    Подробности по теме

    Наука сна: как правильно спать

    Наука сна: как правильно спать

    Саша

    21 год, Санкт-Петербург. Не спал 7 суток

    Сейчас я пытаюсь отойти от депривации сна, стараюсь держать себя в руках, но иногда все-таки срываюсь. Я брал себя на слабо и слишком далеко зашел. Бодрствовать я начал больше полугода назад. В среднем не спал по 4 дня, а один раз вышло 7 — и это стало переломным моментом.

    Через два-три дня наступает полная безэмоциональность: тебя никто не беспокоит, и ты, по сути, тоже никого не волнуешь. Что-то спрашивают, а ты просто молчишь, потому что не можешь и не хочешь отвечать. Особого смысла говорить кому-то о проблемах я не видел уже в школьные годы: меня ненавидел весь класс, они собирались группой и били. Зачем говорить, если за тебя все равно никто не заступится? И сейчас нет людей, которые могли бы поддержать меня.

    Депривация хорошо помогает, если нужно разобраться с накопившимися проблемами или депрессией. Когда перестаешь спать, день за днем органы чувств притупляются, эмоции пропадают, и становится легче смотреть на жизнь, находить причины отвратного состояния. Появляется ощущение, что ты можешь корректировать свою личность как угодно.

    Из-за глюков и всех экспериментов над собой у меня началась паранойя: может быть, она была и раньше, но сейчас я ощущаю ее как никогда

    Когда мне плохо, тотальная депривация начинается неосознанно. Я лишаю себя сна, еды и воды, и все происходит на автомате. Если за этим не следить, ты перестаешь чувствовать свое тело. Такое ощущение, будто оно отмирает, — на сознание это давит сильно. Были моменты, когда хотелось убить себя. Когда ты уже нашел ответы на вопросы, которыми задавался перед депривацией, но продолжаешь зацикливаться на чем-то, это перерастает в безумие. Появляется поедающее чувство нереализованности. Ты осознаешь, что Вселенная огромная, но в то же время понимаешь, что даже в ней нет места тебе.

    Побочными эффектами депривации сна для меня стали проблемы с психикой. Не все могут вынести продолжительные галлюцинации: образы людей, чувство, будто в темноте кто-то следит за тобой. Из-за глюков и всех экспериментов над собой у меня началась паранойя — может быть, она была и раньше, но сейчас я ощущаю ее как никогда.

    Два раза, когда я долго не спал, у меня были провалы в памяти. Ничего не помню, что происходило тогда, — будто я и не жил. Я пытался не подавать вида, что со мной что-то не так, — все нормально, просто не спится.

    Подробности по теме

    6 мифов о сне, в которые пора перестать верить

    6 мифов о сне, в которые пора перестать верить

    Рустем Гайфулин

    Администратор паблика о депривации сна в «ВКонтакте», организатор групповых деприваций

    Группа создалась в 2011 году, когда я только узнал про феномен депривации сна. В то время меня мучила бессонница, я частенько мог не спать по двое суток. Сообщество в первую очередь было нужно, чтобы собрать людей со схожими интересами. Аудитория в основном довольно молодая — 16–25 лет.

    Позднее мне совершенно случайно пришла в голову идея групповых деприваций сна (участники перестают спать в одно и то же время и обмениваются впечатлениями в процессе. — Прим. ред.). Когда-то я участвовал вместе со всеми, а сейчас времени почти нет. К участникам, которые продлевают сроки депривации до 5–10 дней, я отношусь крайне одобрительно. Они все-таки стараются.

    Сейчас группа — это скорее семья. Новые лица — это хорошо, особенно если приятные ребята, но чем больше аудитория, тем выше градус неадеквата.

    Дороти Берман

    Врач-психиатр, сомнолог, психотерапевт клиники «Преображение»

    Депривация сна используется как альтернативный метод лечения толерантной (малочувствительной к обычной терапии) депрессии и ее разновидностей: апатии, меланхолии. Данная методика лечения признается далеко не всеми ортодоксальными врачами психиатрами-психотерапевтами и не является выбором классической медицины.

    Ощущения при отсутствии сна в течение 2–3 суток более напоминают алкогольное или наркотическое опьянение. Возникает ощущение эйфории, гипоманиакальное (оптимистически-радостное. — Прим. ред.) настроение, состояние некоторой приглушенности сознания и расторможенности в поведении. При более длительных практиках появляются галлюцинации, нарушения восприятия своего тела и окружающего пространства. Наиболее опасными данные эксперименты будут для людей, имеющих хронические заболевания. Например, при склонности к нарушениям обмена глюкозы может развиться сахарный диабет — вследствие невозможности усваивать глюкозу во время сна. При проблемах с обменом веществ уменьшение выработки соматотропного гормона (гормон роста. — Прим. ред.) вследствие лишения сна приводит к замене мышечной массы на жировую, замедлению роста и равномерного физического развития. Это весьма актуально в подростковом и юношеском возрасте, так как рост организма продолжается до 25–28 лет. Если в семье существует наследственность по психическим заболеваниям, длительная депривация сна с большой вероятностью приведет к психозу или невротическому расстройству.

    Вопрос о применении депривации сна по назначению врача вряд ли актуален для молодых людей. Они хотят жить ярко и насыщенно, им нужно искать себя и познавать мир во всех его проявлениях. Если препятствовать прохождению этапа самопознания в развитии личности, кризисный период не будет пройден, и это аукнется в зрелости такими проблемами, как антагонизм, неуверенность в себе и отсутствие понимания своего места в жизни.

    Стоит помнить, что к употреблению психоактивных веществ, самоповреждениям и экспериментам над своим телом склонны люди с уже имеющимися психическими особенностями, проблемами в семье и психологическими трудностями. Важно не просмотреть тот момент, когда юноше или девушке действительно нужна поддержка, знания и опыт взрослых. Мы можем ненавязчиво предлагать альтернативные способы получения адреналина, знаний о себе и ощущения нужности в этом мире.

    Подробности по теме

    Облечь травмы в слова: как изменить жизнь с помощью нарративной психотерапии

    Облечь травмы в слова: как изменить жизнь с помощью нарративной психотерапии

    Дарина Илянина

    Подростковый психолог, сооснователь семейного центра Wonderfamily

    Я склонна рассматривать намеренную депривацию сна у молодых людей прежде всего как элемент саморазрушения, связанный с их внутренней необходимостью ухода от реальности. В результате продолжительной депривации сна происходит эффект, сильно напоминающий эффект от употребления легких наркотиков, а именно — меняется восприятие себя и внешнего мира, появляются галлюцинации. Возможные последствия депривации сна тоже схожи с последствиями употребления психотропных веществ — вред физическому и психическому здоровью, вплоть до развития психоза. Кроме того, возможно и возникновение зависимости от отказа себе во сне.

    Подросткам хочется изменить весь мир, но одновременно они понимают, что это невозможно. Бессилие порождает ощущение депрессии и апатию. И тогда, осознавая ничтожность своих возможностей, они находят собственный способ справиться с ситуацией — уйти от настоящей реальности в фантазийную, которую они создают сами. Возможно, одна из причин депривации сна в том, что они настолько сильно не хотят иметь ничего общего с этим ужасным миром, настолько не хотят зависеть от него, что начинают отрицать даже свои физиологические потребности во сне, а часто и в еде.

    В интернете можно найти информацию о том, что с помощью депривации сна можно вылечить депрессию. Для молодых людей это может выглядеть как решение их проблем. Однако депрессия — сложное расстройство психики, и диагностировать его должны специалисты, и уж тем более только они должны назначать лечение. Последствия самостоятельного лечения депрессивноподобных состояний могут иметь непредсказуемые и катастрофические последствия, сходные с неправильным применением сильнодействующих психотропных средств.

    За психологическое здоровье детей отвечают их родители. И именно они должны первыми заметить, что с их детьми происходит что-то неладное, чтобы в случае необходимости обратиться к психологу. Но часто бывает так, что взрослые не замечают происходящих в подростке перемен, поэтому он остается один на один со своим ощущением депрессии и отчаянием. И то, что никто этого не видит, еще больше усугубляет его состояние. Ведь в большинстве случаев подростковое саморазрушительное поведение — это бессознательный призыв о помощи и надежда на то, что помощь все-таки придет.

    последствия для политики, практики и исследований

    BJPsych Bull. 2020 окт; 44 (5): 193–196.

    Ли Книфтон

    1 Центр политики здравоохранения, Университет Стратклайда, Шотландия, и Фонд психического здоровья, Шотландия и Северная Ирландия

    Грейг Инглис

    2 Университет Западной Шотландии, Пейсли

    Центр политики здравоохранения, Университет Стратклайда, Шотландия, и Фонд психического здоровья, Шотландия и Северная Ирландия

    2 Университет Западной Шотландии, Пейсли

    Получено 12 января 2020 г .; Пересмотрено 30 марта 2020 г .; Принята в печать 20 апреля 2020 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.
    Дополнительные материалы

    Дополнительные материалы, сопровождающие этот документ, можно найти по адресу https://doi.org/10.1192/bjb.2020.78.

    GUID: ACED4FF6-5CDE-42A9-A9D3-422FFAD68E0A

    Резюме

    В этой статье исследуется взаимосвязь между бедностью и проблемами психического здоровья.Мы опираемся на опыт Глазго, нашего родного города, в котором находятся районы Западной Европы с наибольшей концентрированной бедностью и самыми низкими показателями здоровья. Мы подчеркиваем, как проблемы психического здоровья напрямую связаны с бедностью, которая, в свою очередь, лежит в основе более широкого неравенства в отношении здоровья. Затем мы обрисовываем значение для психиатрии.

    Ключевые слова: Бедность, стигма, межсекторальная стигма, неравенство, общественное здравоохранение

    Врачи часто играли ведущую роль в социальных движениях, направленных на улучшение здоровья населения.Они варьируются от первых дней, когда Джон Сноу изолировал роль загрязненной воды в распространении холеры, до пропаганды снижения вреда, борьбы со стигмой в связи с ВИЧ и, в последнее время, акцентирования внимания на катастрофе общественного здравоохранения в виде массовых тюремных заключений в США. 1 Почти все примеры уходят корнями в бедность. В настоящее время растет признание того, что проблемы психического здоровья представляют собой величайшую проблему для общественного здравоохранения нашего времени и что бедные несут наибольшее бремя психических заболеваний. 2

    Наша статья основана на данных из Шотландии, и особенно из Глазго, где находятся некоторые из наиболее нуждающихся областей и самые серьезные неравенства в отношении здоровья в Западной Европе. Однако взаимосвязь между бедностью, социальным стрессом и проблемами психического здоровья не является новым явлением, и социальные психиатры сообщили полвека назад в исследовании Langner & Michael 1963 г., Нью-Йорк 3 , и с тех пор постоянно. Бедность является одновременно причиной проблем с психическим здоровьем и их следствием.Бедность в детстве и среди взрослых может привести к ухудшению психического здоровья из-за социальных стрессов, стигмы и травм. Точно так же проблемы с психическим здоровьем могут привести к обнищанию из-за потери работы или неполной занятости либо фрагментации социальных отношений. Этот порочный круг на самом деле еще более сложен, поскольку многие люди с проблемами психического здоровья попадают в бедность и выходят из нее, ведя тяжелую жизнь.

    Бедность и психическое здоровье

    Психическое здоровье людей определяется социальными, экологическими и экономическими условиями, в которых они рождаются, растут, работают и стареют. 4–7 Бедность и депривация являются ключевыми детерминантами социального и поведенческого развития детей 8,9 и психического здоровья взрослых. 10 В Шотландии люди, живущие в наиболее бедных районах, сообщают о более высоком уровне психического здоровья и более низком уровне благополучия, чем люди, живущие в наиболее богатых районах. Например, в 2018 году 23% мужчин и 26% женщин, проживающих в наиболее неблагополучных районах Шотландии, сообщили об уровнях психического расстройства, указывающих на возможное психическое расстройство, по сравнению с 12 и 16% мужчин и женщин, проживающих в наименее обездоленных районах. . 11 Существует также четкая взаимосвязь между территориальной депривацией и самоубийствами в Шотландии, при этом вероятность самоубийств в наименьшей степени в три раза выше, чем в наиболее неблагополучных районах. 12

    Неравенство в области психического здоровья возникает в раннем возрасте и становится более выраженным в детстве. В одном когортном исследовании учитель оценил 7,3% 4-летних детей в самых неблагополучных районах Глазго как демонстрирующих «ненормальные» социальные, поведенческие и эмоциональные трудности, по сравнению с только 4.1% в наименее неблагополучных районах. К 7 годам разрыв между этими группами существенно увеличился: 14,7% детей в наиболее неблагополучных районах были оценены как имеющие «ненормальные» трудности, по сравнению с 3,6% детей в наименее обездоленных. 13 Национальные данные родительских оценок поведения детей показывают аналогичную закономерность: примерно в 4 года 20% детей, живущих в самых бедных районах Шотландии, оцениваются как имеющие «пограничный» или «ненормальный» уровень трудностей, по сравнению с 7%, проживающими в наименее обездоленных районах. 14

    Эти результаты отражают более широкую картину социально-экономического неравенства в отношении здоровья, наблюдаемую на международном уровне. 15 Основными причинами этого неравенства являются структурные различия в доступе социально-экономических групп к экономическим, социальным и политическим ресурсам, которые, в свою очередь, влияют на здоровье через ряд более непосредственных экологических, психологических и поведенческих процессов. 16,17 Широкий спектр факторов риска более распространен, например, среди групп с низким доходом, включая низкий уровень воспринимаемого контроля 18 и нездоровое поведение, такое как курение и низкий уровень физической активности, 11 , хотя они и являются лучшими. понимаются как механизмы, связывающие структурные причины неравенства с результатами в отношении здоровья. 17

    Чрезмерная смертность и психическое здоровье в Глазго

    В Глазго одни из самых высоких уровней лишения доходов в Шотландии, среди взрослых трудоспособного возраста, претендующих на пособие по безработице, и среди детей, живущих в семьях с низким доходом. 19 Кроме того, город также сообщает о плохом психическом здоровье по сравнению со средним по Шотландии по целому ряду показателей, включая более низкое психическое благополучие и удовлетворенность жизнью, а также более высокий уровень общих проблем психического здоровья, рецепты для лечения тревожности, депрессии и т. Д. психоз и увеличение числа пациентов, госпитализированных по психическим заболеваниям. 19

    Эти статистические данные согласуются с общим профилем здоровья в Глазго и высокими показателями смертности. Средняя продолжительность жизни в Глазго самая низкая в Шотландии. Например, мужчины и женщины, родившиеся в Глазго в 2016–2018 годах, могут рассчитывать прожить на 3,6 и 2,7 лет меньше, чем в среднем по Шотландии. 20 В Глазго мужчины и женщины, проживающие в наиболее неблагополучных районах города, могут рассчитывать прожить на 13,5 и 10,7 лет меньше, соответственно, чем те, кто проживает в наименее неблагополучных районах. 21

    Высокий уровень смертности в Глазго в значительной степени может быть отнесен на счет последствий депривации и бедности в городе, хотя высокие уровни превышения смертности также были зарегистрированы в Глазго, что означает значительный уровень избыточной смертности. того, что можно объяснить лишением. Например, преждевременная смертность (смерти в возрасте до 65 лет) на 30% выше в Глазго по сравнению с Ливерпулем и Манчестером, несмотря на аналогичный уровень депривации в этих городах. 22 Что особенно важно, эта избыточная преждевременная смертность в значительной степени обусловлена ​​более высокими показателями «смертей от отчаяния» 23 в Глазго, а именно смертностью от самоубийств и причин, связанных с алкоголем и наркотиками. 22

    Было высказано предположение, что чрезмерная смертность в Глазго может быть объяснена рядом исторических процессов, которые сделали город особенно уязвимым перед опасными последствиями лишений и бедности. К ним относятся запаздывающие эффекты исторически высоких уровней депривации и перенаселенности; региональная политика, в результате которой промышленность и некоторые слои населения покинули Глазго; характер городских изменений в Глазго в послевоенный период и их влияние на условия жизни и социальные связи; и реакция местных властей на политику Великобритании в 1980-е годы. 24 По последнему пункту Уолш и его коллеги 24 описывают, как правительство Великобритании ввело в этот период целый ряд неолиберальных мер, включая быструю деиндустриализацию, которые имели особенно неблагоприятные последствия для таких городов, как Глазго, Манчестер и Ливерпуль. В то время как Манчестер и Ливерпуль смогли в некоторой степени смягчить негативные последствия этой национальной политики, преследуя цель возрождения городов и мобилизуя политическое участие граждан, в Глазго таких усилий было меньше, что способствовало расхождению в профилях здоровья городов.

    Эти исследователи также предположили, что эта избыточная смертность может частично отражать неадекватное измерение депривации. 24 Однако это не отражает реальности жизни в бедности. Один из аспектов этого жизненного опыта, который может быть важным, — это стигма и дискриминация по причине бедности. 25 Стигма является фундаментальной причиной неравенства в отношении здоровья, 26 и международные данные продемонстрировали, что стигма бедности связана с плохим психическим здоровьем среди групп с низкими доходами. 27 Лица, проживающие в социально-экономически неблагополучных районах, могут также испытывать «пространственную» стигму, которая аналогичным образом имеет ряд неблагоприятных последствий для здоровья жителей 28 и, что особенно важно, может непреднамеренно усугубляться сообщениями СМИ и специалистов общественного здравоохранения о региональном состоянии здоровья. неравенства. 29 Учитывая постоянное внимание к относительно плохому здоровью Глазго, возможно, что город более уязвим для таких процессов стигматизации. Однако мы подчеркиваем, что потребуются дополнительные исследования, чтобы проверить, является ли стигма важным аспектом жизненной реальности бедности, особенно потому, что уже было предложено несколько психосоциальных объяснений избыточной смертности с различными уровнями подтверждающих данных. 24 Понятие интерсекциональной стигмы также набирает обороты и требует дальнейших исследований.

    Также важно понимать влияние бедности на психическое здоровье на протяжении всей жизни. Детские невзгоды — это один из механизмов, с помощью которого бедность и лишения влияют на психическое здоровье. Неблагоприятные детские переживания, такие как подвергание жестокому обращению или домашняя дисфункция, относительно распространены среди населения. Marryat & Frank изучили распространенность семи неблагоприятных переживаний в детстве среди детей, родившихся в 2004–2005 годах в Шотландии, и обнаружили, что примерно две трети из них испытали хотя бы один неблагоприятный опыт к 8 годам. 30 Более того, распространенность была наибольшей в домохозяйствах с низкими доходами: только 1% детей в домохозяйствах с самыми высокими доходами имели четыре или более неблагоприятных детских переживания по сравнению с 10,8% в домохозяйствах с низкими доходами. Неблагоприятные детские переживания также являются сильными предикторами психического здоровья во взрослом возрасте: люди, пережившие не менее четырех, подвергаются значительно большему риску психических заболеваний, проблемного употребления алкоголя и злоупотребления наркотиками. 31 Также было высказано предположение, что невзгоды в детстве и сложные травмы могут способствовать чрезмерной смертности в Глазго и Шотландии, особенно связанной с насилием, самоубийствами и смертями, связанными с алкоголем и наркотиками. 32 Значение имеет большое значение для психиатрии. Он не только предлагает более широкое объяснение причинно-следственной связи; в нем также подчеркивается важность поддержки раннего вмешательства в области психического здоровья молодых людей и поддержки семей, в том числе детей, тех, кто испытывает проблемы с психическим здоровьем.

    Последствия

    При столкновении с масштабом проблемы ответ может быть устрашающим. Это особенно актуально в то время, когда мы видим рост бедности и социально-экономического неравенства в нашем обществе и сложные политические условия.Сложность и устойчивый характер проблем требуют многоуровневого реагирования со стороны психиатрии на практике, политике, защите и исследованиях, которые мы исследуем в этом разделе. Мы утверждаем, что этот ответ должен касаться трех широких областей.

    Активизировать социальную психиатрию и повлиять на государственную политику

    Упадок социальной психиатрии в Великобритании и США в последние десятилетия отвлек внимание от социальных причин и последствий проблем психического здоровья в то время, когда социальное неравенство усиливается.Пришло время обновить социальную психиатрию на профессиональном и академическом уровнях. Существуют значительные возможности для создания союзов с другими сферами, особенно с общественными учреждениями по охране психического здоровья и благотворительными организациями. Психиатрия как профессия должна поддерживать тех, кто выступает за прогрессивную государственную политику по сокращению бедности и ее последствий. Если мы этого не сделаем, то, как отмечают Фелан и его коллеги, мы сосредоточимся только на промежуточных причинах неравенства в отношении здоровья, а не на фундаментальных причинах, и это обеспечит сохранение этого неравенства и его воспроизводство с течением времени. 33 Активные действия с теми, кто постоянно подчеркивает связь между бедностью и проблемами психического здоровья, такими как The Equality Trust, могут повлиять на изменения среди политиков.

    Борьба с межсекторальной стигмой и неблагоприятным положением

    Мы должны понимать, исследовать и бороться со стигмой гораздо более изощренно, признавая, что стигма в области психического здоровья не изолирована. Нам необходимо понять и устранить то, что Turan и коллеги определяют как интерсекциональную стигму. 34 Межсекторальная стигма объясняет конвергенцию множества стигматизированных идентичностей, которые могут включать этническую принадлежность, пол, сексуальность, бедность и состояние здоровья. Это может усилить влияние на жизнь человека. В этом контексте реальность такова, что у вас гораздо больше шансов получить проблемы с психическим здоровьем, если вы живете в бедности. А если вы это сделаете, то, вероятно, столкнетесь с еще большей стигмой и дискриминацией. Его влияние на вашу жизнь будет больше, например, на нестандартную занятость, жилье, образование и финансы.Выздороветь труднее, и последствия для членов семьи могут быть увеличены. Межсекторальная стигма остается плохо изученной и понятной, 35 , хотя влияние стигмы бедности на здоровье в настоящее время становится важной проблемой в исследованиях в Глазго и других местах. 25

    Внедрение практики учета бедности и ввода в эксплуатацию

    Мы завершаем нашу третью идею, чтобы обеспечить включение практики учета бедности в услуги посредством ввода в эксплуатацию, обучения и обучения.Это означает, что признание бедности и реагирование на нее является частью оценки и заботы. Схемы максимизации дохода должны быть доступны как важный аспект здравоохранения: как получить доступ к пособиям, управлять долгом, получить доступ к местным услугам по уходу за детьми и получить поддержку при трудоустройстве на самых ранних этапах. Это должно сопровождаться крупными инвестициями в услуги по охране психического здоровья, ориентированные на районы с низким доходом, для решения проблемы закона об обратном уходе. 36 Эти принципы уже претворяются в жизнь. Например, по всей Шотландии, включая Глазго, несколько врачей общей практики, работающих в наиболее неблагополучных районах (так называемые практики Deep End), недавно опробовали интеграцию консультантов по денежным вопросам в систему первичной медико-санитарной помощи, что принесло пациентам значительную финансовую выгоду. 37

    Об авторах

    Ли Книфтон — читатель и со-директор Центра политики здравоохранения в Университете Стратклайда, Шотландия, и директор Фонда психического здоровья, Шотландия и Северная Ирландия. Грейг Инглис — преподаватель психологии в Университете Западной Шотландии, Пейсли, Шотландия.

    Вклад авторов

    Оба автора в полной мере и в равной степени участвовали в разработке статьи, написании статьи и внесении изменений в окончательную версию и несут ответственность за целостность работы.

    Декларация интересов

    Нет.

    Дополнительные материалы

    Дополнительные материалы, сопровождающие этот документ, можно найти по адресу https://doi.org/10.1192/bjb.2020.78.

    Ссылки

    1. Друкер Э. Тюремная чума: эпидемиология массовых заключений в Америке. The New Press, 2013. [Google Scholar] 2. Соавторы ГББ 2017 г. по заболеваемости и распространенности заболеваний и травм. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы, прожитые с инвалидностью для 354 заболеваний и травм в 195 странах и территориях, 1990–2017 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2017 г.Ланцет 2017; 392: 1789–858. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Лангнер Т.С., Майкл СТ. Жизненный стресс и психическое здоровье: II. Этюд в центре Манхэттена. Free Press Glencoe, 1963. [Google Scholar] 4. Центр психического здоровья. Детерминанты психического здоровья. Центр психического здоровья, 2020. [Google Scholar] 5. Макинтайр А., Феррис Д., Гонсалвес Б., Куинн Н. При чем здесь экономика? Влияние социально-экономических факторов на психическое здоровье и аргументы в пользу коллективных действий. Palgrave Commun 2018; 4: 10.[Google Scholar] 6. Фонд психического здоровья. Борьба с социальным неравенством для уменьшения проблем психического здоровья: как все могут процветать одинаково. Фонд психического здоровья, 2020 г. [Google Scholar] 7. Shim R, Koplan C, Langheim FJP, Manseau MW, Powers RA, Compton MT. Социальные детерминанты психического здоровья: обзор и призыв к действию. Психиатр Энн 2014; 44: 22–6. [Google Scholar] 8. Купер К., Стюарт К. Влияют ли деньги на результаты детей? Систематический обзор. Фонд Джозефа Раунтри, 2013 г. [Google Scholar] 9.Купер К., Стюарт К. Влияют ли деньги на результаты детей? Обновление. Центр анализа социальной изоляции, Лондонская школа экономики, 2017. [Google Scholar] 10. Купер К., Стюарт К. Влияют ли деньги в зрелом возрасте на результаты взрослого? Фонд Джозефа Раунтри, 2015. [Google Scholar]

    11. Чеонг К., Дин Л., Дугалл И., Хинчлифф С., Мирани К., Воснаки К. и др. Обзор состояния здоровья Шотландии: издание 2018 г. Том 1. Основной отчет. Правительство Шотландии, 2019.

    12. Отдел информационных услуг. Статистика самоубийств в Шотландии: обновление тенденций 2018 года.ISD, 2019. [Google Scholar] 13. Марриэт Л., Томпсон Л., Миннис Х., Уилсон П. Начальные школы и усиление социальных различий в психическом здоровье детей: популяционное когортное исследование. J Epidemiol Общественное здравоохранение 2018; 72: 27–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Бромли С., Каннингем-Берли С. Взросление в Шотландии: неравенство в раннем возрасте. Правительство Шотландии, 2010 г. [Google Scholar] 15. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJR, Schaap MM, Menvielle G, Leinsalu M и др.Социально-экономические неравенства в отношении здоровья в 22 странах Европы. N Engl J Med 2008; 358: 2468–81. [PubMed] [Google Scholar] 16. Адлер Н. Е., Стюарт Дж. Различия в состоянии здоровья на протяжении жизни: значение, методы и механизмы. Ann N Y Acad Sci 2010; 1186: 5–23. [PubMed] [Google Scholar] 17. Маккартни Дж., Коллинз С., Маккензи М. Что (или кто) вызывает неравенство в отношении здоровья: теории, доказательства и последствия? Политика здравоохранения 2013; 113: 221–7. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ортон Л.С., Пеннингтон А., Наяк С., Соуден А., Петтикрю М., Уайт М. и др.Каковы доказательства того, что различия в «контроле над судьбой» приводят к социально-экономическому неравенству в отношении здоровья? Теоретический систематический обзор высококачественных продольных исследований путей в жизненной среде. J Epidemiol Общественное здравоохранение 2019; 73: 929–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Уайт Б. Глазго: Здоровье в меняющемся городе. Центр здоровья населения Глазго, 2016 г. [Google Scholar] 22. Уолш Д., Бендель Н., Джонс Р., Хэнлон П. Это не «просто депривация»: почему одинаково обездоленные города Великобритании имеют разные результаты в отношении здоровья? Здравоохранение 2010; 124: 487–95.[PubMed] [Google Scholar] 24. Уолш Д., Маккартни Дж., Коллинз К., Таулбут М., Бэтти Дж. История, политика и уязвимость: объяснение чрезмерной смертности в Шотландии и Глазго. Здравоохранение 2016; 151 (октябрь): 1–12 [PubMed] [Google Scholar] 25. Инглис Дж., Макхарди Ф., Сосу Э., МакАтир Дж., Биггс Х. Последствия неравенства в отношении здоровья на основе качественного исследования опыта стигматизации бедности в Шотландии. Soc Sci Med 2019; 232: 43–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Hatzenbuehler ML, Phelan JC, Link BG.Стигма как основная причина неравенства в отношении здоровья населения. Am J Public Health 2013; 103: 813–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Микельсон К.Д., Уильямс С.Л. Воспринимаемая стигма бедности и депрессии: исследование межличностных и внутриличностных посредников. J Soc Clin Psychol 2008; 27: 903–30. [Google Scholar] 28. Халлидей Э., Попей Дж., Андерсон де Куэвас Р., Уиллер П. Слон в комнате? Почему пространственная стигма не получает должного внимания со стороны общественного здравоохранения. J Общественное здравоохранение 2020; 42: 38–43.[PubMed] [Google Scholar] 29. Смит К.Э., Андерсон Р. Понимание взглядов непрофессионалов на социально-экономическое неравенство в отношении здоровья в Великобритании: метаэтнография. Sociol Health Illn 2018; 40: 146–70. [PubMed] [Google Scholar] 30. Марриэт Л., Фрэнк Дж. Факторы, связанные с неблагоприятным детским опытом у шотландских детей: проспективное когортное исследование. BMJ Paediatr Open 2019; 3 (1): e000340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Хьюз К., Беллис М.А., Хардкасл К.А., Сетхи Д., Бутчарт А., Миктон С. и др.Влияние множественных неблагоприятных переживаний в детстве на здоровье: систематический обзор и метаанализ. Lancet Public Health 2017; 2: e356–66. [PubMed] [Google Scholar] 32. Смит М., Уильямсон А.Э., Уолш Д., Маккартни Г. Есть ли связь между невзгодами детства, стилем привязанности и избыточной смертностью в Шотландии? Доказательства, проблемы и потенциальные исследования. BMC Public Health 2016; 16: 655. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Фелан Дж., Линк Б., Тахранифар П. Социальные условия как фундаментальные причины неравенства в отношении здоровья: теория, доказательства и последствия для политики.J Health Soc Behav 2010; 51 (доп.): S28–40. [PubMed] [Google Scholar] 34. Туран Дж. М., Элафрос М. А., Логи СН и др. Проблемы и возможности в изучении и устранении перекрестной стигмы и здоровья. BMC Med 2019; 17: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Джексон-Бест Ф, Эдвардс Н. Стигма и пересеченность: систематический обзор систематических обзоров по ВИЧ / СПИДу, психическим заболеваниям и физическим недостаткам. BMC Public Health 2018; 18: 919. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37.Иган Дж., Робисон О. Интеграция консультантов по денежным вопросам в учреждения первичной медицинской помощи: оценка. Центр здоровья населения Глазго, 2019. [Google Scholar]

    Роль дискриминации, социальная поддержка, стресс и доверие

    Аннотация

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами с помощью Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционного набора данных, включающего 7 353 человека.Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки. Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией.В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации. Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1].Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5]. Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических исходов, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) расходы на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5 фунтов стерлингов.5 миллиардов в год. Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена взаимосвязь «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городских и неблагополучных условиях, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭС, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатологию лучше понимать в терминах небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве представляет особый риск слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34] ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивные симптомы, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды до психоза.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными данными [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Royal Free Hospital и Медицинской школы (номер ссылки 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был получен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 присваивалась лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли случаи, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была определена респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, приняли их такими, какие они есть, заставили их почувствовать себя важной частью своей жизни и оказали им поддержку и поддержку.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистическая регрессия была проведена для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для плана обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (): при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * 0,14 0,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного логистического регрессионного анализа представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1.04–1.16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 903 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR стал статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но нам не известны попытки определить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, в результате чего получилась порядковая шкала; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под угрозу, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Тем не менее, одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие вероятные опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Настоящие результаты, если они будут подкреплены будущими исследованиями, будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большинстве развитых стран неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом нынешние различия достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказались очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных факторов стресса, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Роль дискриминации Социальная поддержка, стресс и доверие

    Abstract

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами с помощью Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционного набора данных, включающего 7 353 человека. Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации.Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1]. Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5].Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических исходов, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) затраты на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5,5 миллиардов фунтов стерлингов в год.Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена взаимосвязь «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городских и неблагополучных условиях, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭС, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатологию лучше понимать в терминах небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве представляет особый риск слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34] ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивные симптомы, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды до психоза.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными данными [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Royal Free Hospital и Медицинской школы (номер ссылки 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был получен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 присваивалась лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли случаи, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была определена респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, приняли их такими, какие они есть, заставили их почувствовать себя важной частью своей жизни и оказали им поддержку и поддержку.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистическая регрессия была проведена для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для плана обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (): при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * 0,14 0,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного логистического регрессионного анализа представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1.04–1.16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 903 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR стал статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но нам не известны попытки определить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, в результате чего получилась порядковая шкала; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под угрозу, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Тем не менее, одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие вероятные опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Настоящие результаты, если они будут подкреплены будущими исследованиями, будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большинстве развитых стран неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом нынешние различия достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказались очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных факторов стресса, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Роль дискриминации Социальная поддержка, стресс и доверие

    Abstract

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами с помощью Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционного набора данных, включающего 7 353 человека. Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации.Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1]. Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5].Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических исходов, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) затраты на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5,5 миллиардов фунтов стерлингов в год.Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена взаимосвязь «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городских и неблагополучных условиях, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭС, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатологию лучше понимать в терминах небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве представляет особый риск слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34] ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивные симптомы, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды до психоза.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными данными [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Royal Free Hospital и Медицинской школы (номер ссылки 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был получен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 присваивалась лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли случаи, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была определена респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, приняли их такими, какие они есть, заставили их почувствовать себя важной частью своей жизни и оказали им поддержку и поддержку.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистическая регрессия была проведена для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для плана обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (): при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * 0,14 0,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного логистического регрессионного анализа представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1.04–1.16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 903 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR стал статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но нам не известны попытки определить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, в результате чего получилась порядковая шкала; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под угрозу, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Тем не менее, одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие вероятные опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Настоящие результаты, если они будут подкреплены будущими исследованиями, будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большинстве развитых стран неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом нынешние различия достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказались очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных факторов стресса, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Роль дискриминации Социальная поддержка, стресс и доверие

    Abstract

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами с помощью Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционного набора данных, включающего 7 353 человека. Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации.Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1]. Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5].Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических исходов, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) затраты на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5,5 миллиардов фунтов стерлингов в год.Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена взаимосвязь «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городских и неблагополучных условиях, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭС, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатологию лучше понимать в терминах небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве представляет особый риск слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34] ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивные симптомы, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды до психоза.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными данными [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Royal Free Hospital и Медицинской школы (номер ссылки 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был получен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 присваивалась лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли случаи, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была определена респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, приняли их такими, какие они есть, заставили их почувствовать себя важной частью своей жизни и оказали им поддержку и поддержку.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистическая регрессия была проведена для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для плана обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (): при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * 0,14 0,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного логистического регрессионного анализа представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1.04–1.16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 903 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR стал статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но нам не известны попытки определить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, в результате чего получилась порядковая шкала; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под угрозу, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Тем не менее, одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие вероятные опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Настоящие результаты, если они будут подкреплены будущими исследованиями, будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большинстве развитых стран неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом нынешние различия достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказались очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных факторов стресса, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Роль дискриминации Социальная поддержка, стресс и доверие

    Abstract

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами с помощью Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционного набора данных, включающего 7 353 человека. Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации.Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1]. Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5].Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических исходов, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) затраты на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5,5 миллиардов фунтов стерлингов в год.Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена взаимосвязь «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городских и неблагополучных условиях, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭС, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатологию лучше понимать в терминах небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве представляет особый риск слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34] ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивные симптомы, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды до психоза.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными данными [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные обследования психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Royal Free Hospital и Медицинской школы (номер ссылки 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был получен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 присваивалась лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли случаи, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была определена респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, приняли их такими, какие они есть, заставили их почувствовать себя важной частью своей жизни и оказали им поддержку и поддержку.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистическая регрессия была проведена для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для плана обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (): при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * 0,14 0,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного логистического регрессионного анализа представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1.04–1.16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 903 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR стал статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но нам не известны попытки определить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, в результате чего получилась порядковая шкала; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под угрозу, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Тем не менее, одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие вероятные опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Настоящие результаты, если они будут подкреплены будущими исследованиями, будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большинстве развитых стран неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом нынешние различия достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказались очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных факторов стресса, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Влияние экономических лишений на психологическое благополучие трудоспособного населения Швейцарии | BMC Public Health

    Дизайн исследования и источник данных

    Это перекрестное исследование, в котором используются данные первых трех волн (1999–2001 гг.) Исследования «Жизнь в Швейцарии» Швейцарской группы домашних хозяйств. тенденции социальной динамики населения Швейцарии. SHP представляет собой национально репрезентативную случайную выборку постоянного населения, составленную на основе электронного телефонного справочника крупнейшего национального поставщика телекоммуникационных услуг, который охватывает более 95% всех частных домохозяйств.Данные собираются ежегодно по телефону и собираются как на индивидуальном, так и на домашнем уровне. Все интервью проводятся на одном из трех (немецком, французском и итальянском) из четырех национальных языков Швейцарии. При исходном уровне SHP 1999 г. выборка включала 7799 участников в возрасте 14 лет и старше из 5074 домохозяйств. Швейцарская комиссия по домашним хозяйствам — это результат коллективных усилий Швейцарского национального научного фонда, Швейцарского федерального статистического управления и Университета Невшателя.Подробное описание МГЭ приведено в [26]. Поскольку данные SHP общедоступны, а конфиденциальность защищена маскировкой личности, это исследование было освобождено от этической оценки институционального наблюдательного совета.

    Выборка для исследования

    Наша подходящая выборка для исследования включала людей в пышном возрасте, которые сообщили о работе в опросах 1999, 2000 или 2001 годов (n 99 = 4560; n 00 = 4236; n 01 = 3909) . Исключение наблюдений с отсутствующими данными в одной или нескольких переменных исследования привело к окончательной выборке из 5453 уникальных респондентов, которые внесли 11869 записей данных о человеке.Поскольку почти 20% данных о доходах домохозяйств отсутствовали, мы использовали процесс множественного вменения [27] для получения 4 вмененных значений, а затем создали 4 набора данных, каждый из которых содержал одно из вмененных значений. Другие отсутствующие данные (6,7% от общей выборки) в основном были результатом отсутствия ответов на вопросы о депривации и вопросы, связанные с профессией. Наблюдения на уровне волн были объединены (объединены) в план с повторными измерениями, чтобы максимизировать статистическую мощность при анализе психологического благополучия.Подвыборка волны 1 (1999 г.) использовалась для анализа неудовлетворенных потребностей в области психического здоровья, поскольку один из компонентов, необходимых для построения этой конечной переменной, был задан только на волне опроса 1999 г.

    Зависимые переменные

    Психологическое благополучие: Первичной зависимой переменной в этом исследовании была глобальная мера психологического благополучия, взятая из обследования качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-100) [28]. Эта переменная была построена на основе ответов на вопрос опроса SHP. Часто ли вы испытываете негативные чувства, такие как хандра, отчаяние, беспокойство или депрессия, если 0 означает «никогда», а 10 — «всегда»? Ответ из 11 пунктов заменил ответ из пяти пунктов в исходном вопросе WHOQOL-100.Более высокие значения означают ухудшение психологического благополучия.

    Неудовлетворенная потребность в психическом здоровье: эта бинарная (0, 1) зависимая переменная была закодирована как 1, если люди совместно предложили психологическое благополучие балла = 3 (верхние 25% распределения) и сообщили, что они не получали психического благополучия. консультирование по вопросам здоровья за год до обследования. Решение о консультациях по психическому здоровью было основано на ответах на следующий вопрос опроса: В течение последних 12 месяцев лечились ли вы от психологических проблем?

    Работающая бедность

    Мера бедности среди работающего населения, адаптированная из обозначения бедности, разработанного Будовски и его коллегами для данных SHP [13], определяется двумя измерениями: финансовый дефицит и ограниченный уровень жизни.Финансовый дефицит характеризуется показателем относительной бедности, а именно доходом домохозяйства менее 60% взвешенного (эквивалентного) медианного дохода домохозяйства ОЭСР. (Переменная дохода домохозяйства SHP масштабируется персоналом SHP, так что она напрямую сопоставима с данными о доходах ОЭСР.) Ограниченный уровень жизни описывается материальными лишениями или отсутствием 2 или более из 10 предметов или видов деятельности, которые являются считается необходимым большинством населения Швейцарии. Предметы и мероприятия включают: посещение стоматолога, если необходимо, цветной телевизор, автомобиль (для личного пользования), отпуск вдали от дома (неделя / год), ежемесячная экономия 100 швейцарских франков, дом с садом или террасой, посудомоечная машина, стиральная машина (частное использование). , накопления в 3 (частном) звене пенсионной системы и домашний компьютер.Два дополнительных пункта (ежемесячное приглашение друзей, ежемесячное питание в ресторане) были исключены из рассмотрения из-за их потенциальной эндогенной детерминации по результатам. То есть психологическое благополучие может предсказать, участвует ли респондент в такой деятельности.

    Четыре взаимоисключающие дихотомические фиктивные переменные представляют наши категории работающей бедности (рис. 1). Первая переменная (финансовый дефицит) характеризует лиц, проживающих в домохозяйствах с доходом ниже порогового значения ОЭСР, но не сообщающих об отсутствии 2 или более предметов; вторая переменная (ограниченный уровень жизни) описывает людей, у которых отсутствуют 2 или более предметов или занятий, но которые сообщили о доходе выше порогового значения ОЭСР; третья переменная (как финансовый дефицит, так и ограниченный уровень жизни) включала лиц, сообщивших как об ограниченном уровне жизни, так и о финансовом дефиците; а четвертая переменная указывала на респондентов, которые не сообщили ни об ограниченном уровне жизни, ни о финансовом дефиците.Эта последняя переменная, опущенная в анализе как референтная категория, описывает работающих небедных.

    Рисунок 1

    Классификация бедных среди работающих: классификация работающих бедных и небедных.

    Ковариаты

    Корректирующие переменные и потенциальные искажающие факторы были выбраны из ряда областей для использования в многомерных перекрестных моделях взаимосвязи между работающей бедностью и нашими результатами. Эти переменные (таблица 1) включали демографический контроль (пол, возраст, гражданское состояние, образование, основной разговорный язык), состояние здоровья (самооценка здоровья) и профессиональные факторы (самозанятость, полная занятость, род занятий, престиж должности. , риск безработицы).

    Таблица 1 Описание переменных

    Статистический анализ

    Чтобы проверить наши первые гипотезы, мы подогнали многомерную модель рабочей бедности к нашим результатам (психологическое благополучие и неудовлетворенные потребности психического здоровья) с 3 взаимоисключающими фиктивными переменными, определяющими наши категории бедности (работающие небедные опущены. в качестве референтной категории) и сравнили относительную величину и статистическую значимость оценочных коэффициентов для работающих манекенов для бедных. Чтобы проверить нашу вторую гипотезу, т.е. что связь между работающей бедностью и нашими результатами может варьироваться в пределах подгрупп населения, мы добавили к исходной модели ряд дополнительных членов, которые мультипликативно взаимодействуют между переменными работающей бедности с соответствующими ковариатами, и оценили статистическую значимость условий взаимодействия. В то время как изменение эффекта предполагалось для гражданского статуса, пола и статуса занятости, и, таким образом, эти переменные были в центре внимания такого анализа, другие ковариаты также оценивались на предмет различного воздействия.Поскольку ни одна из этих переменных не была признана значимым модификатором эффекта, результаты этих дополнительных анализов не сообщаются.

    Мы использовали обобщенные оценочные уравнения (GEE) с повторными измерениями [29–31], чтобы исследовать связь между бедностью среди работающих и психологическим благополучием. GEE — это статистический метод, предназначенный для корректировки внутрипредметной корреляции, возникающей в результате повторных измерений, сделанных одними и теми же людьми, как в случае нашего исследования, в котором участники вносят до 3 записей данных, соответствующих опросам 1999–2001 годов.Время, обозначенное годом исследования, контролировалось в моделях GEE; Взаимодействие времени со всеми категориями работающих бедных также было исследовано, чтобы исключить вариации во влиянии бедности среди работающих на психологическое благополучие с течением времени (то есть между волнами опроса).

    Анализ неудовлетворенного психического здоровья проводился с помощью логистической регрессии, в которой оценивались как двумерные, так и многомерные модели. И снова, поскольку основной компонент этой переменной (то есть лечение психологических проблем) оценивался только один раз, при базовом опросе в этом анализе использовалась только подвыборка участников 1999 года.

    Для обоих результатов модели были независимо подогнаны к 4 наборам данных, каждый из которых содержал одно из условно исчисленных значений дохода домохозяйства.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *