Эго дистонный это: ЭГО-ДИСТОННЫЙ это

Короленко Ц.П., Шпикс Т.А. Значение семейных факторов в превенции психических нарушений в постсовременном обществе

ЗНАЧЕНИЕ СЕМЕЙНЫХ ФАКТОРОВ В ПРЕВЕНЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПОСТСОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ

Короленко Ц.П.
Действительный член Нью-Йоркской Академии Наук, заслуженный деятель науки РФ, член ВОЗ по секции транскультуральной психиатрии,
член редакции журнала «Антропология и медицина» (Лондон), д.м.н., профессор кафедры психиатрии НГМУ, г. Новосибирск

Шпикс Т.А.
К.м.н., доцент кафедры педагогики и психологии,
докторант кафедры психиатрии НГМУ, г. Новосибирск

 

В современной и постсовременной культуре изменяются особенности и эпидемиология психических нарушений. На первый план все больше выступают психические нарушения, в возникновении которых наряду с наследственно конституциональными факторами, особое значение приобретают формы отклонений, связанные с воздействием на ребенка дисфункциональных отношений.

Негативный эффект средовых влияний проявляется уже в раннем младенческом возрасте, являясь результатом нарушения нормального психобиологического симбиоза между ребенком и матерью. Психобиологический симбиоз нарушается не только в случаях психического и физического насилия над ребенком, но и во внешне безупречных семьях, где ребенок материально обеспечен всем необходимым, но ему не хватает эмоциональной связи с матерью или другим человеком, осуществляющим о нем заботу.

На популяционном уровне проявляется эффект работогольной матери, которая фиксирована на работе, загружена экономическими проблемами, карьерным ростом, условиями жесткой конкуренции. Постсовременная культура является культурой свободно плавающей тревоги, обусловленной неуверенностью в завтрашнем дне, перегруженностью информацией, возрастающей личной ответственностью за принятие экзистенциально важных решений. Тревожная, озабоченная стрессами каждодневности мать передает свое эмоциональное состояние ребенку, на эмпатическом уровне вызывая у него отрицательное психоэмоциональное состояние. Эмоционально напряженная тревожная, депрессивная мать не воспринимается ребенком в качестве объекта «первичной любви» и отторгается им. Таким образом, формируются условия, характерные для Странной Cитуации [3] в виде длительного отсутствия матери. В данном случае речь идет чаще не о физическом, а психологическом отсутствии матери, которой носит хронический характер.

Отсутствие психобиологического симбиоза с матерью приводит к задержке психического развития ребенка, что проявляется в нарушении нормального формирования спаянной идентичности, «основной недостаточности по Balint [4]. В результате в обществе увеличивается количество лиц с когезивной неспаянной идентичностью (Э. Эриксон), предрасположенных к развитию дезадаптивных повреждающих психических организаций и личностных расстройств.

На значение особенностей раннего детского развития в формировании личностных расстройств указывают [7], [11], [8], [1], [2].

Mahler с соавт. [10] выделяет следующие фазы в психическом развитии ребенка:

Нормальная аутистическая фаза длится от момента рождения до 4-х недель. Результатом развития в этой фазе является достижение гомеостатического равновесия с окружающей средой.

Нормальная симбиотическая фаза продолжается от 3-4-х недель до 4-5 месяцев. Она характеризуется нечетким осознанием человека, осуществляющего заботу. Младенец функционирует так, как будто он и человек, осуществляющий заботу, находятся в состоянии слияния.

Фаза сепарации и индивидуации характеризуется отграничением, дистанцированием и формированием интрапсихической автономии. Она имеет место в период от 4–5 до 30–36 месяцев. В течение этого периода ребенок постепенно выходит из симбиотических отношений с матерью и ощущает свое отдельное от нее существование.

В течение этой фазы Mahler [10] выделяет еще 4 субфазы, среди которых особый интерес для понимания нарушений в личностном развитии представляет субфаза повторного сближения, охватывающая период от 16 до 24 месяцев. В это время в поведении ребенка обнаруживается интенсивный страх сепарации. На фоне восторга от активного познания мира и апробации собственных возможностей у ребенка вновь возникает острая потребность в близком контакте с матерью, связанная со страхом покидания. В то же время ребенок интенсивно защищает завоеванные им прежде самостоятельность и независимость, что выражается во внезапных приступах гнева в ситуации неудовлетворенного желания.

Состояние, в котором находится ребенок в фазе повторного сближения, становится еще более сложным из-за гнева и ярости, которые он испытывает к родителям, так как они, согласно детской оценке, не могут защитить его от телесных повреждений и боли. Кроме того, родители все чаще отклоняют его желания и предъявляют новые требования и запреты (например, в тренинге туалета). Гнев разочарования в родителях, в которых ребенок, однако, интенсивно нуждается, в то же время усиливает страх сепарации. Наконец, ребенок сталкивается с тем, что объекты его любви (родители) оказываются автономными личностями с собственными интересами, и он «должен постепенно с болью отказаться от иллюзорных переживаний о своем собственном величии» [10].

В этой субфазе особенно важен чуткий и толерантный подход окружающих и, прежде всего, наличие постоянного эмоционального присутствия матери. От матери ожидается, что она будет проявлять интуитивное понимание противоречивого поведения ребенка, распознавать и удовлетворять в разумных пределах его потребность в самостоятельности. Интуитивная, уверенная, эмоционально уравновешенная мать активизирует усиление чувства безопасности, зачатки уважения к себе и уверенность ребенка в том, что он достоин любви. Ребенок будет обучаться «регулировать свои либидинозные и агрессивные тенденции по отношению к матери, и тем самым усиливать способность к константным отношениям с объектом любви» (объектная константность по Mertens [11]).

В субфазе сепарации также важна роль отца, который помогает ребенку как доверенный, но отличный от матери объект любви. В конце субфазы у ребенка должна быть сформирована объектная константность. Это тесно связано с константностью представления о себе. Хорошее и злое сливается в одно представление о собственной персоне. Ребенок приобретает «амбивалентную толерантность» – способность любить другого, даже если в этом другом есть плохие стороны; способность видеть в другом не только отдельные функции, но и личность. Ребенок все больше вступает в «мир полных объектных отношений», в котором ядро личности сохраняется на всем протяжении в отношениях с другими людьми, несмотря на различные содержания внутри этих отношений. Новый опыт присоединяется к старому, не отменяя его и не отрицая прошлого. Континуальность опыта восприятия себя и других через чувства ненависти и любви создает контекст для развития способности к амбивалентности [12].

Если ребенок не достигает способности к амбивалентности («депрессивная позиция» по Klein), он остается в своем психическом развитии в стадии «повторного сближения», и это становится в будущей жизни основой для нарцисстической и пограничной патологии. В связи с тем, что такой человек не может приобрести константности своего имиджа и имиджей объектов, он всегда нуждается в контроле, регулировании, в постоянном присутствии восхищающихся и избегании враждебных лиц. При этом он должен считаться с тем, что в трудных жизненных ситуациях просыпаются архаические аффективные приступы этой фазы, с которыми ему необходимо справляться.

В основе становления нарцисстического расстройства лежит то, что ребенок фрустрируется в его потребности во внимании окружающих, особенно матери. Ребенок оказывается разочарованным «бездушными родительскими фигурами», которые вызывают в нем сильную реакцию гнева и агрессии. Ощущение того, что тебя не любят, приводит к зависти, ненависти и желанию мести, но эти чувства затем репрессируются и компенсируются убежденностью в том, что он/она «есть нечто особенное» [7]. Такой ребенок остается фиксированным на архаическом громадном self’е, и воображает себя грандиозным. Оказывается фрустрированной также и потребность в идеализации родителей, которая заменяется архаичной идеализацией собственного имиджа.

На основе этих нарушений возникает предрасположенность к развитию различных форм аддиктивного поведения, которые являются бегством от психологического дискомфорта, связанного с характерными для последнего переживаниями экзистенциального характера. К последним относится, прежде всего, переживание собственной неполноценности (обычно бессознательное), страх покидания и аннигиляции. В связи с этим следует подчеркнуть, что современные химические и процессные современные аддикции чаще всего развиваются на «болезненной почве» повреждающих психических организаций и личностных расстройств, сформированных на основе диффузной идентичности.

Для современной и постсовременной культуры характерна структура двойного диагноза, когда расстройства первой оси DSM-IV-TR (2000), выступают при наличии мало обратимых нарушений личностного уровня, сформированных в результате неправильного семейного воспитания.

Эффективное предупреждение аддикций на популяционном уровне связано с необходимостью учитывать условия, благоприятствующие сохранению психобиологического симбиоза в наиболее раннем периоде развития ребенка.

Благоприятное личностное созревание ребенка, начиная с младенческого периода, опосредовано достаточно длительным сохранением состояния психобиологического симбиоза с матерью или другим человеком, осуществляющим непосредственную заботу о младенце. Такой симбиоз возможен лишь при условии, когда интуитивная мать находится в коммуникации с младенцем в состоянии эмпатического созвучия с ним, ментализируя [5] содержание его психических переживаний, моментально реагируя на возникающие желания удовлетворения голода, жажды и психологического комфорта.

Психическое состояние матери, непосредственно контактирующей с ребенком, определяется во многом характером ее межличностных отношений. Психологический комфорт матери, без которого невозможен психобиологический симбиоз с младенцем обеспечивается преобладанием в отношениях положительных форм зеркального, идеального и двойникового переноса [9], прежде всего с близкими, членами ядерной семьи. Неизбежные, даже при благоприятных отношениях, периодические недоразумения, ссоры и конфликты обычно не разрушают психобиологического симбиоза.

Для нормального развития психики ребенка необходимо развитие эмоции и способность их выражения. В мифе о Нарциссе нимфа Эхо была неспособна выразить себя и свои чувства и погибла. Миф является живой метафорой необходимости находиться в контакте со своими чувствами.

Навык адекватной коммуникации чувств представляет собой монументальную задачу. Если ребенок не обучен тому, что он имеет право чувствовать, он не обучен тому, как передавать свои чувства прямым и ассертивным способом.

Обучение переживанию чувств, их распознаванию, удерживанию, оценке и адекватному выражению чрезвычайно важно в формировании идентичности: «Если я не знаю, кто я, как я могу рассказать вам о себе. Модель обучения навыку эффективной коммуникации определяют формулой «я чувствую… я желаю». Формула включает вербальное выражение собственных чувств, сопровождаемое четким определением содержания желаний.

Например, «я чувствую себя рассерженным/ рассерженной и обиженным/обиженной, потому, что ты не убрал свою комнату, хотя обещал это сделать, мне бы хотелось, чтобы ты это сделал сейчас».

Формула «я чувствую, я хочу» очевидна и проста, но люди очень часто не знают, как это сделать, особенно если они воспитывались в дисфункциональных семьях и не обучены ассертивности, способности выразить свои чувства и связанные сними желания четким, неагрессивным способом.

Родительская система, в которой ребенок существует исключительно ради родителей и которая способна лишь отражать самою себя, свои собственные желания, когда к ребенку относятся как к продолжению себя, своих потребностей и желаний, подобна нимфе Эхо. Для нее характерна погруженность в себя, отстраненность, отсутствие эмпатии, фокусировка на заботе о собственном имидже.

Дети лишены привилегий иметь и выражать свои чувства, если они неприемлемы для родителей. Дети обучаются тому, чтобы манипулировать своими чувствами, не создавая выражением чувств проблем при контакте с родителями. Они обучаются подавлению, сублимации чувств, привычке обманывать себя, и, в конце концов, лишаются во многом способности самого переживания чувств.

Дисфункциональность родительского воспитания может носить открытый и замаскированный характер. В открытом варианте в семье отсутствуют все правила признания самостоятельности ребенка. Исключается приватность, ребенок лишается возможности обладать чем-либо исключительно для себя, включая время, неприкосновенность личных вещей и даже своего тела. Все является собственностью родителя, лица, осуществляющего заботу или более сильного сиблинга. В крайнем инцестном варианте, если ребенок не является хозяином своего тела, ему ничто не принадлежит, и он вообще не имеет никаких прав.

В скрытых дисфункциональных семьях присутствует непрямая коммуникация по треугольному типу, когда родители общаются друг с другом посредством третьего лица, обычно ребенка. Чувства подавляются по механизму, когда всякое выражение чувств расценивается как признак неполноценности, слабости, незрелости, отсутствия мужественности (у мальчиков), а также согласно девизу «не выносить сор из избы».

Задержка эмоционального созревания ребенка может приводить к формированию нескольких вариантов дезадаптивных психических организаций. К ним относятся невротическая, пограничная, психотическая организации [6]. Из этих психических организаций могут формироваться различные формы психических расстройств. Например, на основе невротической организации могут развиваться гистрионическое/истерическое, импульсивно-компульсивное личностные расстройства, личностные расстройства избегания, самопоражения (прежнее мазохистическое). На основе психотической и пограничной организации могут развиваться расстройства шизофренического спектра, а также пограничное, шизотипическое, параноидное, шизоидное личностные расстройства.

Stone [13] cчитает, что всем дезадаптивным психическим организациям свойственно подавление социально приемлемых импульсов в ситуациях межличностных контактов. Это подавление носит «эго-дистонный» чуждый эго характер и вызывает субъективные страдания с осуждением себя за свое поведение. Такое самоосуждение отличает клиентов с невротической организацией от клиентов с пограничной организацией, которые не осуждают себя, а проецируют вину на других.

Члены семьи интроецируют на сознательном и бессознательном уровне в психику ребенка свой стиль поведения и межличностных отношений, что интернализуется (усваивается) и трансмутируется (становится органическим компонентом) его психической структуры. Воздействия могут быть дисфункциональными и в связи с нарушением психобиологического симбиоза способны вызывать формирование неуверенности, базисного недоверия, патологических убеждений, а также других характеристик, являющихся прототипами личностных расстройств. Психика развивающегося ребенка в таких случаях отклоняется от нормальных параметров и продуцирует развитие индивидуума с проблемами психического здоровья, которые выражаются в формировании дезадаптивных психических организаций.

В заключение следует обратить внимание на то, что до настоящего времени не уделяется сколько-нибудь достаточного внимания влиянию семьи, в особенности материнско-младенческих и материнско-детских отношений, на развитие предиспозиций к возникновению преобладающих в постсовременной культуре психических расстройств. Акцентуация внимания на необходимости нормального материнско-младенческого психобиологического симбиоза должна входить в практику обучения функциональным вариантам воспитания с возможным смягчением влияния факторов, деструктивно влияющих на сохранение условий дальнейшего нормального личностного созревания.

 

Литература

1. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия. Новосибирск: НГПУ, 2000. – 665 с.
2. Короленко Ц.П., Шпикс Т.А. Аддиктивные проблемы при пограничном и антисоциальном личностном расстройстве // Аддиктология. – 2005. – № 1. – С. 41 – 45.
3. Ainsworth M. Attachment Beyond Infancy // American Psychologist. – 1989. – 44.- P. 709-716.
4. Balint, M. (1994) The Basic Fault. Therapeutic Aspects of Repression. Evenston, Illinois. Northwestern University Press. Bauman, Z. (2006) Liquid Fear. London. Polity.
5. Fonagy, P., Bateman, A. Mentalizing and Borderline Personality Disorder // J. Ment. Health. – 2006. – Vol. 16 (1). – P. 83-101.
6. Kernberg, P., Weiner, A., Bordenstein, R. Personality Disorders in Children and Adolescents. — New York: Basic Books, 2000. – 289 p.
7. Kernberg O. Borderline-Störungen und Pathologischer Narzißmus, New York; dt. – Frankfurt am Main, 1975. – 263 s.
8. Kessler R. The Effects of Stressful Life Events on Depression //Annual Review of Psychology. – 1997. – 48. — P. 191 – 214.
9. Kohut, H. Diagnosis and treatment of Borderline and Narcissistic Children and Adolescents // Bulletin of the Menninger Clinic. – 1980. – Vol. 44 (2). – P. 147-170.
10. Mahler M., Pine F., Bergmann A. Symbiose und Individuation Die psychische Geburt des Menschenkindes // Psyche. – 1975.- 29. — S. 609-625.
11. Mertens, A. Das Drama des Begabten Kindes und die Suche nach dem Wahren Selbst. – Frankfurt am Main, 1979. – S. 54.
12. Ogden Th. H. Frühe Formen des Erlebens. – Wien. New York, 1995. – S. 12.
13. Stone, M. Long Term? Outcome in Patients with Borderline Personality Disorders // Economics of Neur. Science. — 2001. – Vol. 3. – P. 48 – 56.

ego

ego [‘i:gəu] сущ.
общ.	самолюбие; субъект мысли; эгоизм; мое «я»
гидробиол.	эго водоросль (Campylaefora hypnoides)
психол.	«я» (в психоанализе); «я» (компонент личности, обращенный во внешний мир)
сл.	ЧСВ (чувство собственной важности (величия) SirReal)
спецсл.	самомнение; морально-психологическая основа (вербовки)
филос.	субъект; мыслящая личность; моё я; эго
шутл.	собственная персона
eGo [‘i:gəu] сущ.
таб.	электронная сигарета цилиндрической формы со встроенным аккумулятором без платы управления питанием (Alex_Odeychuk)
ego [‘i:gəu] сущ.
образн.	апломб (апломб: излишняя самоуверенность в поведении, в речи SirReal)
Английский тезаурус
ego [‘i:gəu] сущ.
авиац.	cargo
EGO [‘i:gəu] сущ.
аэроп., авиац.	Belgorod, Russia
сокр.	Easing God Out; Eliminating Growth Opportunities; Everyone Gets One; Evil Genius Organization; Eccentric Geophysical Laboratory; eccentric-orbit geophysical observatory; Equator Geophysical Observatory
сокр., авто.	exhaust gas oxygen sensor (Ford)
сокр., воен., авиац.	eccentric geophysical observatory
сокр., инт.	Everyone’s Got One
сокр., ИТ.	Embedded Graphic Object
сокр., косм.	eccentric orbiting geophysical observatory
сокр., нефт.	eccentric orbiting geophysical observatory
сокр., хим., науч.	Exhaust Gas Oxygen

Типология генерализованного тревожного расстройства (клиника, коморбидность)

На правах рукописи

Лесс Юлиана Эдуардовна

ТИПОЛОГИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА (КЛИНИКА, КОМОРБИДНОСТЬ)

14.00.18 — Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003446639

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук Березанцев Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Москва

Защита диссертации состоится 30 сентября 2008 года в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П. Сербского Росздрава» Адрес 119992, г Москва, Кропоткинский пер, 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Росздрава»

Автореферат разослан «¿У» августа 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Высокая распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в популяции, склонность его к затяжному течению, высокая коморбидность с другими психическими расстройствами (чаще всего тревожно-фобического и аффективного круга), сопровождающаяся во многих случаях существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни таких больных, отмечается в работах многих авторов (Богдан МН , 2003; Старостина ЕГ, 2004, Sanderson WC, с соавт, 1990, Hidalgo R В , Tupler L А, 2007, Ross J, 2008) Однако в спектре тревожно-фобических состояний ГТР остается наименее изученным расстройством (Kessler Н U, Wittchen R D, с соавт, 2002, Александровский Ю А ,2007)

Несмотря на тот факт, что ГТР было выделено в DSM-IV и МКБ-10 в отдельную диагностическую рубрику еще в 1980г, на протяжении более 20 лет его дефиниция эволюционировала в соответствии с диаметрально противоположными точками зрения разных авторов на валидность этого диагноза. Границы ГТР с другими психическими нарушениями до настоящего времени являются предметом особого внимания, позволяя рассматривать генерализованную тревогу то первичным нарушением (предиспозиция к другим расстройствам), то вторичным образованием (следствие других состояний), тем самым как-бы обозначая два различных пути ее патогенеза (Смулевич А Б, 1999, Аведисова А С, 2007) Так, некоторые авторы, изолируя ГТР от других психических расстройств, рассматривают его, как своего рода «остаточный» синдром, в тех случаях, когда все другие расстройства уже исключены при диагностике Другие исследователи, констатируя частое сочетание генерализованной тревоги с

* ]

1 1 i

/ \

расстройствами круга тревожно — фобических расстройств (ТФР), допускают их квалификацию как независимых коморбидных нарушений (Di Nardo О, Brown Р А, с соавт ,1994, Zimmerman М. и Mattia J I, 2000, Stein D, 2001, Ama Y и Susman A L, 2006) Однако психопатологическая структура таких сложных состояний остается малоисследованной Следствием недостаточной клинической очерченности ГТР являются существенные расхождения в его диагностических критериях, приводимых в МКБ и DSM

Высокая коморбидность ГТР является хорошо установленным фактором по данным ряда авторов, лишь в 10-20% случаев ГТР протекает в виде изолированного расстройства, тогда как у остальных пациентов на момент обследования имеется второй психиатрический диагноз (коморбидное ГТР) (Калинин В В , 1998, Мосолов С Н, 2004, Zmbarg R Е, с соавт ,1991, Wittchen, Н U, Zhao, S , с соавт, 1994)

Многообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги, до сих пор остается за рамками большинства исследований Речь идет о различиях в психопатологическом содержании тревоги (беспредметная тревога, тревога вперед, тревога ожидания, беспокойство по незначительным поводам), о неравномерной выраженности различных компонентов ГТР (аффективного, соматического, идеаторного и моторного), о степени ассоциируемости ГТР с коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой, а также, о дезадаптирующей составляющей и прогностической значимости различных клинических вариантов ГТР, протекающего в виде изолированного или коморбидного нарушения

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования являлось определение прогностической значимости различных клинических типов ГТР, протекающего в виде изолированного и коморбидного расстройства

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить распространенность изолированного и коморбидного ГТР у больных с тревожно — фобическими нарушениями

2 Разработать клиническую типологию изолированного ГТР на основе анализа его психопатологической структуры

3 Оценить выраженность социальной дезадаптации различных клинических типов ГТР и выделить ее преимущественность в определенной сфере жизнедеятельности (трудовой, социальной, семейной)

4 Выявить социо-демографические и клинические факторы, характеризующие больных с наиболее и наименее благоприятными клиническими типами ГТР

5 Оценить валидность разработанной клинической типологии для ГТР, протекающего с коморбидными расстройствами, и выявить аффинитет коморбидных расстройств к различным типам ГТР.

6 Оценить прогностические тенденции течения ГТР с дальнейшим формированием коморбидных тревожно-фобических или депрессивных расстройств

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена распространенность ГТР в структуре пограничной психической патологии Описаны и разграничены различные компоненты генерализованной тревоги (аффективный, вегетативный, когнитивный и

3

тонический) Впервые на основе преобладания в клинической картине одного из этих компонентов разработана клиническая типология ГТР, а также выделены социо-демографические и клинические характеристики пациентов, соответствующие определенным клиническим типам Показана универсальность данной типологии как для изолированного, так и для коморбидного ГТР Установлена специфичность коморбидных расстройств (тревожно-фобических, депрессивных) определенным клиническим типам ГТР Обращено внимание на то, что симптоматические особенности, характеризующие клиническое своеобразие каждого из выделенных типов ГТР, представляют собой неразвернутые, стертые проявления той симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает дальнейшее развитие Оценена прогностическая значимость клинической типологии ГТР, проявляющаяся в особенностях динамики заболевания, его длительности, а также в степени дезадаптации пациентов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанная типология свидетельствует о клинической неоднородности ГТР, помогает прогнозировать клиническую динамику расстройства за счет присоединения ассоциированных с определенным клиническим типом коморбидных нарушений, а также степень дезадаптации пациентов Это является основой для индивидуализации тактики ведения больных с ГТР с последующие разработкой дифференцированного подхода к профилактике и психофармакотерапии данного расстройства, что повысит результативность лечебной помощи таким пациентам в условиях амбулаторной и стационарной психиатрической и общесоматической практики

Предложенный комплексный подход к типологии ГТР внедрен, в Московских городских клинических психиатрических больницах №12 и №13

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации доложены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им В П Сербского Росздрава» (декабрь 2007г), на конференции Современные принципы терапии и реабилитации психически больных (2006г), научно-практических и клинических конференциях в Отделе пограничной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им В П Сербского Росздрава», ПКБ № 12 г Москвы (2007г ) По материалам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ Апробация диссертации состоялась 10 апреля 2008 г

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 116 листах машинописного текста и содержит следующие разделы введение, 4 главы, заключение, выводы, указатель литературы (всего 173 наименования, из них 30 отечественных и 143 зарубежных авторов) В тексте диссертации содержится 27 таблиц, 18 диаграмм, 4 клинических наблюдения

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цели и задачи В первой главе даны определения основных понятий, касающихся ГТР, проведен обзор и анализ исторических и современных данных, касающихся ГТР, предикторов возникновения, теорий этиологии, разнообразия в подходах и оценке сопутствующей симптоматики

Во второй главе представлена характеристика материала, составляющего предмет исследования, обоснованы методы изучения, изложена схема и дизайн исследования

В третьей главе на основе пациентов с, ГТР без коморбидных психопатологических состояний выделены клинические типы ГТР, орассмотрены социо-демографические и клинические факторы, способствующие формированию выделенных типов

В четвертой главе выделены и описаны клинические типы ГТР с коморбидными состояниями, определена ассоциированность коморбидных расстройств с клиническими типами ГТР, проведен сравнительный анализ социо-демографических и клинических показателей, данных по степени выраженности дезадаптации пациентов с изолированным и коморбидным ГТР

Заключение и выводы обобщают результаты исследования

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в Отделе пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им В П Сербского на базе Московской городской клинической психиатрической больницы №12 Первоначальной базой являлись отобранные в архиве больницы 230 историй болезни пациентов обоего пола в возрасте 18-60 лет с диагнозами из группы тревожно — фобических расстройств (ТФР) (МКБ-10 F40-42), проходивших лечение в ПКБ №12 в 2005 — 2007 году Все больные были осмотрены клинико-психопатологическим методом, в результате которого 18 были исключены, тк у них выявились расстройства, не относящиеся к тревожно-фобическому спектру. Из оставшихся 212 больных с ТФР были отобраны пациенты с проявлениями ГТР в структуре

заболевания в соответствии с приведенными ниже критериями включения/исключения

Критериями включения больных в исследование являлись наличие критериев ГТР в качестве основного либо коморбидного диагноза (в соответствии с критериями МКБ-10), непсихотический уровень расстройств, соответствующих критериям рубрик F40-48, F30-39, возраст больных 18-60 лет и уровень тревоги по Шкале Гамильтона НАМ-А не менее 20 баллов, в т ч по первым двум пунктам не менее 2-х баллов

Критериями исключения больных из исследования являлись беременность и грудное вскармливание, нейролептический синдром, клинически значимая неврологическая или соматическая патология, шизофрения, шизотипическое и бредовое расстройство, психические расстройства и расстройства поведения, связанные супотреблением психоактивных веществ, алкоголизм

Таким образом, в исследование было включено 118 больных с ГТР в качестве изолированного или коморбидного состояния, что составило 55,9% от количества больных с заболеваниями тревожно — фобического спектра

Все пациенты находились под наблюдением не менее года и получали фармакотерапию Большинство наблюдений составили женщины (65,3%) На момент обследования 56,8% пациентов состояли в браке Средний возраст больных на момент обследования составил 35,4±9,6 лет Преобладали пациенты с высшим (39%) и средне-специальным (24%) образованием 61,9% пациентов имели постоянную или частичную занятость, а 25,4% пациентов не работали из-за дезадаптации, связанной с психическими расстройствами В изученной выборке 47,5% больных имели «изолированное» ГТР и у 52,5% ГТР сочеталось с другими психическими расстройствами

В исследовании учитывались лишь наиболее клинически значимые коморбидные состояния, тк отдельные кратковременные сопутствующие симптомы, не достигавшие уровня диагностических критериев МКБ-10, наблюдались практически у всех больных и при изолированном ГТР.

Для решения поставленных в настоящем исследовании задач использовались следующие методы клинико-психопатологический, психометрический клиническая оценка уровня тревоги производилась на основе Шкалы тревоги Гамильтона (НАМ-А), заполнявшейся врачом в ходе беседы с пациентом, шкала оценки потери трудоспособности Шихана Перед началом исследования на каждого пациента заполнялась регистрационная карта, разработанная сотрудниками Отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК программы SPSS 13 0 Для представления полученных данных использовались методы описательной статистики (теста Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk’s W-test), теста Левека (Leven), параметрических методов и их непараметрических аналогов, критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney) и критерия Крускала-Уоллиса, критерия Фишера и критерия у2 Пирсона (Pearson chi-square)

Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т е нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 118 больных быпи выделены пациенты с ГТР в качестве изолированного расстройства (56 пациентов, 47,5%) Клинико-психопатологическое обследование этой группы пациентов показало, что их

состояние определялось сочетанием четырех основных компонентов тревоги аффективного, идеаторного, моторного и вегетативного

Аффективный компонент тревоги проявлялся чувством интенсивного волнения, беспричинным беспокойством, неопределенными предчувствиями и боязливыми ожиданиями надвигающейся беды Повышенная раздражительность, эмоциональная несдержанность, ощущение взвинченности и пребывание «на грани срыва» сопровождались, как правило, расстройствами сна в виде «ранней» бессонницы, поверхностным сном и неприятными сновидениями

Идеаторные симптомы включали признаки ускорения мышления (вплоть до тревожного ощущения неполной управляемости мыслями), а также склонность к тревожным руминациям, рассеянность, трудности сосредоточения внимания Наблюдалась как тревога «вперед» — тягостные предчувствия в связи с малозначимыми поводами, так и тревога «назад» -неоправданное беспокойство по поводу возможно допущенных ошибок или в связи с уже произошедшими событиями, негативные последствия которых преувеличивались Содержание тревожных опасений определялось не столько ситуационными моментами, провоцирующими тревогу, сколько индивидуально значимыми кататимными комплексами

Моторный компонент тревоги проявлялся чувством особого мышечного дискомфорта, воспринимаемого больными как напряжение и часто квалифицируемое ими как «тревога» Пациенты жаловались на стеснение, сжатие в груди, головные и мышечные боли, боли в спине и пояснице, мышечные подергивания, внутреннюю дрожь, суетливость Внешне скованные, больные отмечали «невозможность расслабиться», «внутреннее напряжение», сопровождающееся ощущением физической слабости и мышечной утомляемости

Вегетативный компонент тревоги проявлялся широким спектром сомато-вегетативных ощущений потливостью, дискомфортом в

эпигастральной области, сухостью во рту, головокружением, неустойчивостью при ходьбе, чувством нехватки воздуха, затруднением дыхания, болью в сердце, сердцебиением, ознобом, волнами жара или холода, онемением в руках и ногах, выраженность которых коррелировала с уровнем эмоционального напряжения, проявлявшегося беспокойством

Настоящее исследование показало, что изолированное ГТР определялось неравномерной представленностью вышеописанных компонентов и доминированием одного из них в структуре состояния В зависимости от этого были выделены 4 типа ГТР аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический

В изучаемой выборке пациентов с изолированным ГТР преобладали больные с сомато-вегетативным типом ГТР, составляющие 53,6% Реже встречался аффективный тип ГТР (23,2%) и примерно с одинаковой распространенностью отмечались фобический (10,7%,) и тонический (12,5%) типы ГТР

1 тип ГТР — аффективный — характеризовался преобладанием собственно аффекта тревоги — эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия или угрозы в сочетании с идеаторно-двигательным ускорением при относительно меньшей выраженности вегетативного и моторного компонентов Тревога носила стойкий мучительный и отчетливо эго-дистонный характер Временами тревога осознавалась больными как бессодержательная, не находящая рационального объяснения Тревога сочеталась со сниженным настроением при отсутствии витальной подавленности, ангедонии, а также снижения интереса и

активности Пациенты были беспокойны, неусидчивы, с ускоренной, торопливой речью Признаков избегающего поведения не отмечалось

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А, преобладали аффективные и идеаторные симптомы, страхи, тревожное настроение, интеллектуальные нарушения В то же время, моторные и вегетативные симптомы (напряжение, соматические мышечные, соматические сенсорные, сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные, мочеполовые, вегетативные), были выражены незначительно

Среди пациентов с аффективным типом ГТР преобладали женщины -61,5% (р<0,05), лица с высшим образованием — 69,2% (р<0,05), состоящие в браке 46,2% (р>0,05) Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 34,6±10,1лет (р>0,05), а на момент манифестации ГТР — 28,6±5,4 лет (р>0,05) Средняя длительность заболевания у этих больных составляла 2,9±0,44 года (р<0,05), а средняя длительность последнего эпизода -1,8 год ±0,5 (р<0,05)

2 тип ГТР — сомато-вегетативный — характеризовался преимущественно сомато-вегетативными проявлениями тревоги при относительно незначительной выраженности идеаторного и, в особенности, моторного компонентов Стойкого тревожного аффекта не наблюдалось -уровень тревоги, возникавшей в связи с незначительными внешними поводами, был подвержен значительным колебаниям в течение дня Такая реактивная лабильность в динамике тревожного расстройства проявлялась в виде кратковременных, сменяющих друг друга соматизированных

тревожных реакций Тревога носила эго-синтонный характер, соответствуя «системе личностных координат». Больные воспринимали свое беспокойство как естественный отклик на сложившуюся ситуацию Содержание тревожных опасений включало не столько бытовые повседневные ситуации, сколько темы здоровья и благополучия, причем как своего собственного, так

и значимых близких При этом больные стремились установить для себя и окружающих особые правила поведения, чтобы свести риски несчастных случаев к минимуму Повышенное внимание к своему здоровью в части случаев постепенно формировало ипохондрический стиль жизни

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А доминировали симптомы соматической тревоги сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные и вегетативные Симптомы психической тревоги (страхи и интеллектуальные нарушения) выражены в меньшей степени Наиболее слабо проявлялись аффективные (тревожное настроение, депрессивное настроение) и моторные симптомы (напряжение, соматические мышечные симптомы)

Социо-демографические характеристики этих пациентов характеризовались существенным преобладанием лиц женского пола — 73,3% (р<0,05), лиц, состоящих в браке (57,6%) (р>0,05) и. имеющих среднее образование (63,3%) р<0,05 Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 30±6,6 лет, а на момент манифестации ГТР — 27±7,2 лет, свидетельствуя, что данных тип ГТР, по сравнению с аффективным, начинался в более раннем возрасте (р>0,05) Длительность заболевания -1,8±0,83 года, а также средняя длительность последнего эпизода — 1,3 год ± 0,3 (р<0,05), были меньше, чем при аффективном варианте

3 тип ГТР — фобический — характеризовался выраженным идеаторным компонентом — тревожными мыслями, опасениями Больные противились чрезмерному характеру своих переживаний Понимая преувеличенность опасений, они стремились избавиться от них сознательным волевым усилием Тревога отличалась большим постоянством и фиксированностью содержания, тем самым феноменологически сближаясь с навязчивыми явлениями «Тревога вперед» сопровождалась страхом за свое здоровье, обострявшимся в любых ситуациях, исключавших немедленную помощь на

улице, в транспорте, в одиночестве, вне доступа мобильной связи и т д Это способствовало формированию стойкого избегающего поведения, психологической зависимостью от близких Отчетливый моторный компонент тревоги проявлялся скованностью в движениях, малоподвижностью и неосознаваемостью больными (они не обращали внимания на испытываемое ими мышечное напряжение и не жаловались на него)

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А отмечался высокий уровень страхов, идеаторных нарушений, моторного напряжения и в меньшей степени явлений инсомнии Соматические (соматические мышечные и соматические сенсорные) и аффективные (депрессивное настроение) проявления тревоги были выражены незначительно

В данной группе пациентов преобладали женщины (66,7%) (р<0,05), лица со средним образованием (66,7%) (р>0,05) В отличие от предыдущих типов, пациентов, состоящих в браке и одиноких, было поровну (по 50%) (р>0,05) Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 35,4 ± 8,2 лет, а средний возраст манифестации ГТР (29,1 ±8,8 лет) был выше, чем в предшествующих группах (р>0,05) Показатели средней длительности заболевания и средней длительности последнего эпизода были самые высокие (9,8±0,53 и 2,5 ±0,6 лет) (р<0,05)

4 тип ГТР — тонический — — характеризовался преобладанием моторного компонента тревоги — постоянным чувством мышечного гипертонуса (вплоть до болезненных ощущений), невозможностью расслабиться, которые сопровождались тревожным аффектом В жалобах больных доминировали внутренняя дрожь, волнение, головные боли, ощущение напряжения в мышцах Некоторые пациенты выглядели скованными, молчаливыми, затруднялись в описании своих переживаний Другие, напротив, были суетливы, подвижны, многословны По содержанию

беспокойство могло быть неопределенным, либо ситуационным, но при этом всегда мучительным Наиболее отчетливо идеаторный компонент тревоги проявлялся на высоте беспокойства в виде чувства неполной управляемости мышления, утраты самоконтроля Осознаваемое больными несоответствие между содержанием опасений и тягостностью испытываемых ими эмоций воспринималось больными как неадекватное и сопровождалось постоянным самоконтролем

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А отмечался преобладали симптомы напряжения, страхов и тревожного настроения в сочетании с умеренными интеллектуальными нарушениями Соматические, вегетативные и соматические сенсорные симптомы были выражены незначительно

Социо-демографически показатели пациентов этой группы существенно отличались от показателей других групп: почти в 3 раза преобладали лица мужского пола (71,4% и 28,6%)(р<0,05), а также лица, не состоящие в браке — 71,4% (р>0,05) Пациентов с высшим образованием было 57,1% (р<0,05) Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 33,2±6,8лет, а манифестация ГТР (31±5,7лет) возникала позже, чем в остальных группах больных (р>0,05) Длительность заболевания составляла 3,1±0,53 года, а длительность последнего эпизода -1,3±0,5 (р<0,05)

Сравнение сформированных групп с различными типами ГТР по степени дезадаптации больных проводилось на основе анализа ряда критериев К ним относились наличие/отсутствие инвалидности по основному заболеванию или степень снижения трудоспособности в связи с основным заболеванием, степень сохранения/снижения социального функционирования, а также факт госпитализации в психиатрическую больницу Наиболее благоприятным, с точки зрения социальной адаптации

больных, был сомато-вегетативный тип ГТР, при котором в 10% случаев отмечалась хорошая адаптация, в 40% — удовлетворительная адаптация, а у половины пациентов (50%) — частичная дезадаптация Наименее благоприятным с точки зрения социальной адаптации больных был фобический тип ГТР, при котором пациентов с частичной дезадаптацией было в два раза больше, чем пациентов с удовлетворительной адаптацией (66,7%, и 33,3%) (р>0,05) Аффективный и тонический типы ГТР в отношении степени социальной дезадаптации пациентов занимали промежуточное положение (р>0,05)

В результате исследования так же выявлено неравномерное воздействие дезадаптации на различные аспекты жизнедеятельности пациентов При аффективном типе ГТР преимущественно страдала трудовая сфера, при сомато — вегетативном типе наиболее затрагивались сфера семейных и социальных взаимодействий, фобический тип характеризовался дезадаптацией в трудовой и общественной жизни, а пациенты с тоническим типом ГТР наиболее дезадаптированы в сфере общественных взаимодействий

Таким образом, различные клинические типы изолированного ГТР -аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический, отмечались у пациентов с различными социо — демографическими и клиническими характеристиками и отражали нарастание тяжести их дезадаптации в ряду -сомато-вегетативного, аффективного, тонического и фобического типов с преимущественным снижением функционирования в определенной сфере деятельности (социального взаимодействия, трудовой деятельности и семейных отношениях)

В последующем производилось сравнение пациентов с изолированным и коморбидным ГТР Клинико-психопатологическое изучение выборки пациентов с коморбидным ГТР (52,5% случев) показало, что разработанная

типология изолированного ГТР оказалась адекватной и для этих случаев Более того, тенденция к доминированию того или иного компонента генерализованной тревоги проявлялась даже более отчетливо, чем в случаях изолированного ГТР. Однако представленность различных клинических типов при коморбидном ГТР существенно отличалась от таковой при изолированном ГТР Если при изолированном ГТР преобладали наиболее благоприятные, с точки зрения социальной адаптации пациентов, сомато-вегетативный (21%) и аффективные (17,7%) типы (р<0,05), то при коморбидном ГТР существенно чаще отмечались наименее благоприятные варианты тонический (25,8%) и фобический (35,5%) (р<0,05)

Сопутствующая симптоматика при коморбидном ГТР во всех случаях была представлена нарушениями из круга тревожных и аффективных Наиболее часто из них наблюдались паническое расстройство (ПР) (30,6%), агорафобическое расстройство (АФ) (29%) и депрессивное расстройство (ДР) (25,8%) Реже встречались обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) (19,4%) и социофобическое расстройство (СЦФ) (17,7%) При этом, структура самих коморбидных расстройств была ассоциирована с выделенными клиническими типами ГТР, что подтверждало валидность предложенной типологии ГТР Так, агорафобическое расстройство (АФ) наблюдалась только при фобическом типе ГТР, встречаясь у 81,8% таких больных (р<0,05) ПР отмечалось только при сомато-вегетативном и фобическом типах коморбидного ГТР, причем при первом из этих типов коморбидная симптоматика ограничивалась только этим расстройством, представленным во всех изученных случаях, а при втором — наблюдалась лишь у 27,3% больных (р<0,05) ДР отмечалось при всех типах коморбидного ГТР (кроме сомато-вегетативного) (р<0,05) Однако с наибольшей частотой оно выявлялось при аффективном типе (72,7%), тогда как при фобическом и тоническом — значительно реже и примерно у одинаковой доли больных (18,2 и 25%, соответственно) ОКР и СЦФ сопутствовали преимущественно

тоническому типу (у 50% и 43,7% больных, соответственно), а при других типах встречались лишь в единичных наблюдениях (р<0,05)

Сравнительный анализ социо-демографических и клинических характеристик показал, что среди пациентов обеих групп преобладали женщины (64,3% и 66,1%) (р>0,05), лица с высшим образованием (46,4% и 45,2%) (р>0,05) Во второй группе (ГТР с коморбидными расстройствами), в отличие от первой, преобладали лица, состоящие в браке (62%) (р<0,05) Средний возраст пациентов на момент обследования во второй группе был старше — 35,8±8,4лет (р>0,05) Начало заболевания у пациентов обеих групп было примерно одинаковым Вместе с тем, продолжительность последнего эпизода у больных с коморбидным ГТР (вторая группа) была меньшей, чем у пациентов с изолированным ГТР, что, вероятно, связано с более быстрой обращаемостью больных к специалисту

Общее количество пациентов, имеющих в анамнезе психотравмирующие ситуации, было больше во второй группе (коморбидное ГТР) — 58,1% (р>0,05) В обеих группах преобладали пациенты с острыми психотравмирующими ситуациями, причем в первой группе их было больше (69,2%) (р>0,05) В то же время хронических психотравмирующих воздействий, наоборот, было больше в группе пациентов с коморбидным ГТР

Анализ типов личности показал, что при изолированном ГТР преобладают пациенты с истерическим (30,4%) и тревожным (26,8%) типами личности (р>0,05) При коморбидном ГТР значительное число пациентов характеризовалось ананкастными (22,6%) и зависимыми (16,1%) чертами личности (р>0,05)

Наиболее существенные различия между группами больных с изолированным и коморбидым ГТР наблюдались при анализе степени их социальной адаптации Пациенты с полной дезадаптацией присутствовали

только во второй группе (24,2%) В то же время удовлетворительная адаптация чаще наблюдалась у пациентов с «изолированным» ГТР (41,1%) (р<0,05) Хороший уровень адаптации отмечался только у пациентов с ГТР без коморбидных расстройств (5,4%) (р<0,05) Таким образом, подтверждается хорошо известный факт, что присоединение коморбидной симптоматики ухудшает адаптацию больных с ГТР

Анализ преимущественных сфер дезадаптации (по шкале дезадаптации Шихана) у больных обеих групп показал, что снижение адаптации у больных с коморбидным ГТР происходит, в основном, за счет ухудшения трудоспособности и семейных взаимоотношений, тогда как дезадаптация в общественной жизни остается схожей с пациентами с изолированным ГТР (Р<0,05)

Таким образом, сравнительный клинический анализ больных с изолированным и коморбидным ГТР позволил установить, что клиническая типология ГТР в случаях ее изолированного варианта представляет собой неразвернутые, стертые проявления той симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает дальнейшее развитие и с позиций МКБ-10 (как и DSM-IV) рассматривается как сопутствующая. Аффинитет определенных коморбидных расстройств к тому или иному типу ГТР может свидетельствовать об их патогенетической близости Разработанная типология ГТР, остающаяся актуальной вне зависимости от изолированного или коморбидного характера этого расстройства, позволяет прогнозировать тенденции течения заболевания с вероятностью формирования в одних случаях преимущественно коморбидных тревожно — фобических расстройств (обсессивно — компульсивное расстройство, социофобическое расстройство, агорафобическое расстройство), в других — депрессивных

выводы.

1 ГТР является одним из самых распространенных психических расстройств пограничного уровня Частота встречаемости изолированного и коморбидного ГТР у больных с тревожно-фобическими нарушениями составляет 55,9%

2 Неоднородность изолированного ГТР определяется неравномерным соотношением в клинической картине различных компонентов тревоги (аффективного, идеаторного, моторного и сомато-вегетативного) с доминированием одного из них в структуре состояния В зависимости от этого выделено 4 клинических типа ГТР — аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический, различные по распространенности, степени социальной дезадаптации и прогностистической ценности

21 Аффективный вариант ГТР (эго-дистонный) характеризутся преобладанием собственно аффекта тревоги (эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия), с чувством ее неконтролируемости в сочетании с отчетливым идеаторным ускорением и относительно невыраженными вегетативным и моторным компонентами Тревога носит стойкий и мучительный характер, воспринимаясь как тягостное и чуждое личности состояние Данный тип наблюдается в 23,2% случаях

2 2 Сомато-вегетативный вариант ГТР (эго-синтонный) -характеризуется течением в виде кратковременных, возникающих при незначительном внешнем поводе многократно в течение дня, соматизированных тревожных реакций, маскирующихся выступающими на первый план разнообразными сомато-вегетативными жалобами Тревога носит нестойкий характер, подвержена колебаниям в течение дня,

соответствует «системе личностных координат» Наиболее

распространенный тип ГТР (53,6 %)

2 3 Фобический вариант ГТР — (эго-синтонный) характеризуется выраженной, фиксированной и малокоррегируемой идеаторной тревогой (мыслями, опасениями и др), воспринимаемой как тягостное и чуждое личности состояние (с ощущением отчуждения психических процессов, в том числе контролируемости тревоги) Присутствие сопротивления чрезмерному характеру тревоги феноменологически сближает ее с навязчивыми явлениями Наиболее редкий тип ГТР (10,7% случаев)

2 4 Тонический вариант ГТР (эго-дистонный) характеризуется преобладанием «мучительного» моторного компонента тревоги (мышечным напряжением, невозможностью расслабиться и т д) и постоянным чувством озабоченности по поводу необходимости контролирования своих психических процессов (мышления) При этом соматовегетативные проявления тревоги отсутствуют Данный тип наблюдается у 12,5% больных

3 Выраженность социальной дезадаптации нарастает в ряду — сомато-вегетативный, аффективный, тонический и фобический типы ГТР, с преимущественным снижением функционирования в определенной сфере жизнедеятельности (социальной — при фобическом и тоническом типе ГТР, трудовой — при аффективном и фобическом, и семейной — при сомато-вегетативном ГТР)

4 Выявлены социо-демографические и клинические факторы, характеризующие больных с наиболее благоприятными (сомато-вегетативным, аффективным) и наименее благоприятными (тоническим и фобическим) типами ГТР

4 1 Благоприятные типы ГТР наблюдаются преимущественно у лиц женского пола, у пациентов с высшим образованием и состоящих в браке, а также при незначительной длительности заболевания (от 1 до 3 лет)

4 2 Наименее благоприятные типы ГТР наб подаются преимущественно у лиц мужского пола, у пациентов со средним образованием и не состоящих в браке, а также при большей длительности течения ГТР (от 4 до 8 лет)

5 Разработанная типология изолированного ГТР является валидной и для коморбидного ГТР, которое представлено преимущественно наиболее неблагоприятными клиническими типами — тоническим (25,8%) и фобическим (35,5%) Структура коморбидных расстройств ассоциируема с выделенными клиническими типами ГТР

Аффективный тип ГТР почти в 2/3 случаях (63,6%) сочетается с депрессивными расстройствами Сомато-вегетативный тип ГТР сочетается только с одним вариантом коморбидных нарушений — ПР без агорафобии (100% набл) Фобический тип ГТР сочетается со всеми вариантами коморбидных нарушений (почти у половины пациентов — 45,5%, отмечалось по 2 коморбидных расстройства), преимущественно с АФ (81,8%) и ПР (27,3% ) Тонический тип ГТР сочетается преимущественно с ОКР (50%) и СЦФ (43,8%)

6 Клинические особенности различных типов изолированного ГТР представляют собой неразвернутые стертые проявления симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает дальнейшее развитие Это позволяет прогнозировать тенденции течения заболевания — в одних случаях с преимущественной вероятностью формирования тревожно-фобических расстройств (менее благоприятного), в других — депрессивных нарушений (более благоприятного) Можно предположить, что это обусловлено разными

патогенетическими механизмами клинических проявлений генерализованной тревоги (варианты развития депрессивного и тревожного расстройства)

7. Выделенные особенности клинических проявлений ГТР, могут послужить обоснованием для выработки дифференцированного подхода к психофармакотерапии, профилактики и реабилитации пациентов с ГТР

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1 Ю Э Лесс Генерализованная тревога проблемы типологии// Материалы Российской конференции — Современные принципы терапии и реабилитации психических больных- М, 11-13 ноября 2006г.- С 45-46

2 Ю Э Лесс Новый анксиолитик «Афобазол» при терапии генерализованного тревожного расстройства (результаты сравнительного исследования с диазепамом) Психиатрия и психофармакотерапия-2006-Т08- № 3- С 16-19 (в соавт АС Аведисова, В О Чахава, Я В Малыгин)

3 Э Ю Лесс Эффективность применения венлафаксина при тревожной депресии и генерализованном тревожном расстройстве //Российский психиатрический журнал — 2007 — N2 — С 85-89 (в соавт В О Чахава, Р Р Борукаев)

4 Ю Э Лесс Применение атипичных антипсихотиков при тревоге в клинике пограничной психиатрии //Российский медицинский журнал -

2007 — Т — 15 — № 10 (291) С 888 — 892 (в соавт А С Аведисова, В О Чахава)

5 Ю Э Лесс Эффективность препарата Рексетин у больных с генерализованным тревожным расстройством //Российский медицинский журнал — 2007 — Т — 15 — № 24 (305) С 1860-1866 (в соавт. В О Чахава, Я В Малыгин)

6 ЮЭ Лесс Генерализованное тревожное расстройства типология и коморбидные состояния //Российский психиатрический журнал -

2008 — N 2 — С 40-45

Подписано в печать 25 08 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 658 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ш

Стенограмма обсуждения доклада Феофана Чайника на второй встрече семинара «Основы философской техники»

1: -Я хочу спросить. Вот смотри, ты говоришь, что спор там, в голове, что ты его туда перенёс. А я замечала за собой часто, что у меня не получается спора. Просто я помещаю вывод в голову. Всё это там не спорит, оно лежит там, обживается себе тихо мирно…а потом, через какое-то время, оно уже стало типа как своё…

Без всяких споров. Без всяких разговоров. Оно просто вроде как соединилось с моим, с ещё чьим-то, ещё чьим-то, и появляется нечто такое общее…

Ф:- Вот это вот можно было бы на мой взгляд интериоризацией назвать.

 

1: — Так получается, я себе в голову интерэкты помещаю?

 

Ф: — Совершенно верно.

 

1: — А с другой стороны, они же совмещаются с моими.

 

Ф: — А не важно. Тут слово «мои» или «твои» — оно не канает. По происхождению они все не наши. Если рассматривать онтогенез человека… (перебивают)

 

1:-Но всё равно, получается, соединяется же. Не просто, что мне туда положили, и всё. Оно как то там соединяется, преобразуется, причём постепенно и само собой.

 

Ф: — Вот молодцы психоаналитики, что они в этом плане обнаружили. Фрейд и считал это «Супер-Эго». Что интересно: голос совести в виде голоса же всегда присутствует (голоса мамы или голоса какого-то ещё человека). Вот такая часть структуры психики человека.

 

2: — Нет. Это уже будет не «Супер-Эго», если голос мамы. Голос самого себя там уже.

 

Ф: — «Супер-Эго» – это принципиально голос, вот что важно. Что он функционирует в виде голоса, в виде какой-то речи. В Локановском варианте психоанализа например…

То есть, вот эти голоса – они действительно нами усваиваются. Другую можно взять психологию: Выготского культурно-историческую. Там тоже об этом речь идёт. Просто там в другом контексте.

 

2: — А что, по-твоему, тогда «Эго»? Голос?

 

Ф: — До «Эго» мы добрать должны. По-моему, не голос.

 

2: — А что тогда? Ты сам за собой просто посмотри…

 

Ф: — Конечно, можно сейчас пофантазировать на эту тему. Я просто думаю, мы резко в сторону уйдём. Мне кажется, до этого надо ещё добраться.

Для меня «Эго» – это не голос. Это вообще такая сложная штуковина, которую я сейчас не рискну описывать или обговаривать.

 

Небольшая пауза. Все в задумчивости молчат.

 

1: — Потом даже получается, что я свои какие-то разные мысли: и вот это мне не чужое, и вот это, хотя оно могут быть практически полярное, но оно есть и оно присутствует, так оно  полежит-полежит, и само собой найдёт золотую середину. Без спора

 

Ф: — Поэтому то, что ты в данном случае описываешь, и не является мышлением как таковым.

 

1: — А что это?

 

Ф: — Это усвоение. Ты это как бы съедаешь, внутрь себя помещаешь, и с ним отождествляешься. Не со всем, конечно, что ты поместила в себя. Но каким то образом ты отделяешь то, что ты считаешь своим, и оно становится на самом деле твоим. Ты уже начинаешь говорить этим голосом, и этот голос, который раньше принадлежал твоей маме или кому-нибудь другому, он становится твоим. И здесь я думаю даже смысла нет ставить вопрос, чей он на самом деле, каков его первоисточник. Важно то, что я с ним отождествился, и я его считаю своим. Я готов за него отвечать

 

1: — То есть это уже не интроэкт, это уже ассимилировано?

 

Ф: — Это интроэкт по происхождению, да, то, что внутрь погружено…

 

1: — Так у нас всё интроэкты по происхождению, всё, что в нас!

 

Ф: — Правильно, вот о чём я и говорю. Всё это – интроэкт. Только смотри, какая штука: философствующий чем всегда озабочен? Он озабочен тем, а вдруг в его голову контрабандой хрень какую-то запихивают; а он с этим согласится. Поэтому ему нужны такие структуры, которые в какой-то степени обезопасили его от лжи, от вот этой вот самой хрени.

Я же не знаю, чей я голос слышу? Может, это голос ангела, а может – голос сатаны…

Поэтому нужна такая внутренняя операция, которая бы мне позволяла хоть как-то себя обезопасить. И в этом смысле, почему важно именно разговаривать: я в разговоре проделываю то же самое, что мы — в беседе друг с другом. Мы пытаемся отделить одно от другого, соблюсти артикуляцию, определённость. Не просто усвоить какой-то голос, непонятно по какой причине, но: проговорить им до конца, проговорить другим голосом, и потом только сравнить. То есть всё равно заставить их там спорить внутри.

Я кстати интересную терминологию нашёл у психоаналитиков. Они это называют эго-синтонность и эго-дистонность. Эго-дистонный – это когда человек способен отделять свои проблемы, свою боль…

 

2: — наблюдающее Эго это называется

 

Ф: — …да, и как бы смотреть на это со стороны. Это и есть позиция наблюдателя, наблюдающее эго, да. Эго-дистонное состояние. А описываешь эго-синтонное состояние… (перебивают)

 

2: — Нет, эго-дистонное, как я понимаю, состояние, это когда…как бы так сказать. Лучше простой такой пример приведу. Я просто хочу это уточнить.

Вот пришла я, скажем, пациентка. У меня вот подозрение, что за мной следят, и вы все за мной следите, и короче у меня паранойя. Я в неё верю. Я к тебе пришла, и говорю: «почему у тебя такие странные лампы? Может, у тебя там видеокамеры?»

А с другой стороны, я пришла к доктору, говорю, что мне и кажется, что за мной следят и, хоть умом я понимаю, что это неправда. Мне так всё равно кажется. Вот это – эго-дистонное… ты об этом говорил?

 

Ф: — Да да, вот об этом я и говорю. То есть в одном случае я как бы отождествляюсь, и неспособен посмотреть на эту ситуацию со стороны. А в другом случае человек (тот же пациент), несмотря на то, что он не может справиться с этим состоянием, он всё-таки может его рассматривать, делать предметом представления, разотождествляться с ним, хотя бы в какой-то мере. Именно эту способность психоаналитик усиливает потом, и использует в качестве одного из шагов к излечению.

 

2: — Ну вообще, наблюдающее «Эго» – это как бы одна из целей? Чем?????? нарушенней ??????? типа человек считается, тем меньше у него наблюдающего «Эго». То есть он очень уверенный в себе, скажем так))

 

Ф: — Да, совершенно верно.

 

2: — Для него всё – это так, и не иначе, и других вариантов нету.

 

Ф: — Интересно обнаруживается… это то ли из-за того, что психоанализ повлиял на современную культуру, и мы все уже начинаем… (научившись на уроках психоанализа), то ли на самом деле существует такая общая структура, что мы можем обнаружить такую параллель. То, что сейчас психоаналитики обнаруживают в аналитическом процессе, уже было в той или иной форме в истории философии, только, например, частями…

Есть определённое сходство вот этой философской техники, и каких-либо терапевтических техник, особенно – психоанализа.

 

2: — Мне всё-таки интересно твоё мнение насчёт «Эго» узнать. Я Хартмана, конечно, не читала, но у него есть доводы хорошие, что существуют какие-то…как же он выразился?.. в общем, как ты сказал, что всё – интроэкты, так он говорит, что не всё интроэкты. Есть какая-то часть этого «Эго», которая состоит не из интроэктов, и фишка в том, что не всё – интроэкты.

 

Ф: — вот поэтому я и говорю, что очень сложная задача состоит в определении самого «Эго». Оно очень неоднозначно. Исследователи говорят, что сам Фрэйд не мог определиться, что этим называть. У него и то – «Эго», и субъект…

До сих пор не ясно, что у Фрейда считается «Эгом». С одной стороны это – некий субъект, субстанциональная часть психики, а с другой стороны он говорит о том, что позже стало называться «Я — концепцией». Там тоже не понятно.

Легче определить «Супер-Эго», чем это самое «Эго»))

 

2: — Нууу это понятно. Хотя с другой стороны тоже, определишь ты сразу «Супер-Эго», а потом ходишь, и думаешь, что же «Эго», а что – «Супер-Эго»…

 

Ф: — Ещё Аристотель думал об этом . Спор там был: «нет ничего в уме, что не было бы раньше в чувствах». То есть всё воспринято в содержании ума. А, не помню точно кто, там так хитро возразил: «кроме самого ума». Лейбниц по-моему сказал эту вторую часть. То есть «Эго» – оно не усваивается. Есть внутренняя способность у человека производить все эти операции…

Поэтому я сейчас не готов взять, и идентифицировать: «вот это — Эго». Может, мы вместе до этого в какой-то степени доберёмся, сравнив разные точки зрения.

Я не хочу сказать, что «Эго» интроэцировано. Мы же заговорили о голосах, о внутренних спорщиках.

 

2: — Но это же, как я понимаю, «Супер-Эго». В «Эго», как я понимаю, интроэктов нету.

 

Ф: — Нет, это в психоанализе. А мы сейчас говорим расширительно. Интроэкты – это всё, что усвоено.

 

2: — Ну всё равно это – «Супер-Эго». Интроэкты идеала…

 

Ф: — Нет, ещё раз говорю – нет. Не всё, что усвоено. Относится к сфере «Супер-Эго». Усвоенным может быть любой материал. «Супер-Эго» – это только тот материал, где есть понятие некого идеала.

 

2: — Идеалы, и, не путай, ещё эти… ну, по сути любые интроекты – это Супер-Эго.

 

3: — А напомните мне, чтоб влиться в беседу, у Фрейда там что, «Я», «Супер-Я» и «Бессознательное», да?

 

Ф: — Ну, «Оно»

 

3: — «Супер-Эго» — это как раз идеалы, можно сказать, и продиктовано это обществом?..

 

2: — А кроме идеалов, я вот говорю, ещё интроэкты. «Супер-Эго» состоит из интроектов и идеалов. Хотя не только идеалов – там критика ещё, естественно. Не знаю, как это объяснить так…

(обращаясь к Ф.) – я просто хочу понять, ты то что хочешь сказать. Может, мы с тобой об одном говорим, только по-разному?

 

Ф: — Может, «Супер-Эго» и состоит из интроэктов, но не всякий интроэкт является частью «Супер-Эго», вот я что хочу сказать. Интроэкты, я считаю, это всё, что усвоено: вот эти самые голоса. Они не обязательно должны быть обвинительными, или призывающими к идеалу и т.д., это вообще любая форма речи. Называй это «Супер-Эго», я не провожу полную параллель с психоанализом, я просто использую слово «интроект» в контексте того, что мы заговорили о споре как о проверке истинности, то этот спор должен быть пересажен…

 

2: — Что для тебя интроект

 

Ф: — …то, что пересажено в сознание человека.

 

2: — Это и есть идеал! Идеал же не в буквальном смысле, а в смысле того, что человек лепится по какому-то образу и подобию.

 

Ф: — это не идеал, это интро экцио – в буквальном переводе, «помещение вовнутрь». Оно — БЕЗоценочная совершенно штука.

 

2: — Ну ладно, пусть идеалы будут отдельно идти…

 

Ф: — а «идеал» берётся как раз от слова «образ» — то, что служит объектом для подражания, для сравнивания.

 

2: — короче, я что-то запуталась

 

Ф: — Чтобы не путаться, я и не пересказываю психоанализ, там гораздо более строго…

 

2: — А какой именно психоанализ? Там много течений… Если Локана, то это вообще…

Ф: — Знаю я, знаю все эти течения. Давай не будем подымать этот старый разговор о психоанализах, мы до него доберёмся…

 

2: — Когда я уеду, да? (шутит)

 

(все дружно смеются)

 

Ф: — Возвращаясь к тому, что 1 сказала, то, что ты описывала – это усвоение. А это усвоение требует новой операции – расчленения, и усилия, которое направлено на то, чтоб внутри себя, в нашем сознании эти воображаемые другие заговорили. Это как внутренний парламент, внутренний воображаемый суд.

Когда мы спорим. Это прикольно получается. У нас тогда терминология такая была: «Внутренний Мирхат». Есть Марина, как персонаж. То есть, есть Марина живая, а есть Марина как персонаж, с которой спорят))

Каждый персонаж наделён какими-то характеристиками условными, и ты с ним как бы споришь: «А если бы Марина вот это сказала?..» И идёт эдакий спор со внутренней Мариной.

 

(все шутят и смеются.)

 

Ф: — То есть, само усвоение не является философствованием, а внутренний разговор, в состоянии которого нужно поддержать себя, – это философствование. Вордман для этого хороший термин придумал, давно ещё – «йога внутреннего диалога», когда он спорил с путейцами. Путейцы же всегда хотят заставить замолчать эту внутреннюю болтовню, так как они считают, что эти мысли мешают человек сосредоточиться, и каждый путеец стремиться заткнуть это сознание и, сосредоточившись на чём-то, достичь какого-то просветления, силу приобрести.

 

1: — Но там смысл именно в том, (вот как я поняла из разговора с такими людьми) что ты станешь всем, обретёшь полноту, без всяких споров. Я говорила как раз про это.

 

Ф: — То есть ты это слопаешь, переваришь, и станешь цельным. Они полноту понимают как цельность. «Полный» – значит «цельный». Они перестанут быть раздраинными такими: «То охото, это охото». Они станут сосредоточенными на одном. А тут интересная параллель – они, получается, сосредоточены на идоле. Они – те люди, которые заткнулись и решили действовать на свой страх и риск. Только они почему то думают, что они эту истину уже обнаружили, и к этой истине рванули. А философы… повторю слова Лёни, «а ну его на $#@». То есть, мало ли что там. Я приду туда, думая, что там истина, а вдруг там не то. Похоже на истину, но не факт. И он наоборот. Практикует эту йогу внутреннего диалога. Что это значит? Это значит, что болтовне в голове придаётся порядок, и получается такой внутренний парламент.

Дурак – это человек без царя в голове. То есть там нет главного. Путейцы стремятся царя обрести в голове. Такое самодержавие там короче устроить внутри головы. А философствующий пытается парламентскую республику сделать. С фракциями, спикерами, и т.д.

Главная наша претензия к путейцам всегда в том, что вдруг они заблуждаются. Собрался, рванул, и ошибся…

(PDF) Perception features of the sexual preference object in persons with pedophilia depending on the attitude to sexual desire

Дворянчиков Н.В., Юшина Н.Н., Макарова Т.Е. Особенности восприятия объекта сексуального предпочтения у лиц с

педофилией в зависимости от отношения к сексуальному влечению. Психология и право psyandlaw.ru 2016. Том 6. №1. С.

120-131.

Dvoryanchikov N.V., Yushina N.N., Makarova T.E. Perception features of the sexual preference object in persons with pedophilia

depending on the attitude to sexual desire. Psychology and law psyandlaw.ru Vol. 6. no.1. pp. 120-131.

——————————————————————————————————————————————————

124

Большинство мужчин, которые воспитывались в полной семье, описывали мать с

положительной стороны, либо же использовали нейтральные слова, для того чтобы

охарактеризовать ее, отца же описывали либо отрицательно, либо нейтрально, указывая на

то, что подвергались насилию в детстве с его стороны. Те подэкспертные, которые

воспитывались без отца или другими родственниками, описывали мать (или же женщину,

которая их воспитывала) как властную женщину, при этом чаще всего испытывая с ней

эмоциональную близость.

На момент совершения преступления большинство подэкспертных могли осознавать

опасность своих действий и руководить ими.

Для статистического анализа данных были использованы такие методы, как

критерий Фишера, коэффициент Спирмена и критерий Манна–Уитни. Статистическая

обработка производилась с помощью компьютерной программы SPSS. Результат оценивался

по уровню значимости p≤0,05.

Анализ полученных данных показал, что в данной выборке преобладают лица с эго-

синтонным отношением к сексуальному влечению – 70,4 %, из которых подэкспертные с

диагнозом гомосексуальной педофилии составили 33,4%, с гетеросексуальной

направленностью – 18,5%.

Подэкспертные были разделены на две группы в зависимости от отношения к

сексуальному влечению, с целью проверки гипотезы относительно различий в

дифференциации образов мужчины и женщины.

Дифференциация предполагает, что подэкспертный может охарактеризовать,

например, женщину, приписав ей фемининные, маскулинные или андрогинные качества.

Так, один из подэкспертных описывая женский образ, использует такие слова:

«грациозная», «независимая», «заботливая», «честолюбивая». Другой же, говоря о мужском

образе, характеризует мужчину как «большого», «могучего», «смелого», «крепкого».

Слабая дифференциация женского образа выявляется лишь у четырех подэкспертных

с эго-синтонным отношением к влечению, которые при описании женщины давали

преимущественно нейтральные характеристики: «ласковая и красивая как береза», «хитрая

как лисичка», «как конус, все как с гуся вода; постоянно летишь с нее, нет площадки, чтобы

стоять» или же сравнивали женщин с камнем, потому что «твердые и холодные»; со

скрипкой, потому что «зачастую действуют на нервы», что свидетельствует о нейтральном

отношении к женскому образу, а также некоторой его деперсонификации, по сути, лишение

каких-либо качеств, как фемининных, так и маскулинных.

Наряду с этим большинство подэкспертных с эго-дистонным отношением к своему

сексуальному влечению независимо от сексуальной ориентации дифференцируют мужские

и женские образы (8 человек). Так, у лиц с эго-дистонным отношением к собственному

влечению показатель феминности в образе мужчины ниже, чем в группе с эго-синтонией,

так как полученное значение по критерию Манна–Уитни ниже критического значения (при

p=0,05). Однако по показателю маскулинности в образе мужчины, группы являются

однородными.

При проведении корреляционного исследования между признаками, отражающими

выраженность фемининной составляющей в образах «идеального сексуального партнера» и

«реального сексуального партнера», при помощи критерия Спирмена, только в группе

мужчин с эго-синтонным отношением к собственному сексуальному влечению выявляется

положительная корреляционная зависимость на уровне p=0,05. То есть, при увеличении

Пограничная организация личности

Пограничной организацией личности обладают многие инфантильные личности и наиболее типичные нарциссические личности; к последней группе принадлежат также и «как будто» личности. Типичная пограничная организация личности присутствует и в структуре всех антисоциальных личностей.

Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков.

Люди в пограничном состоянии фиксированы на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боялись, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая была для них идентична травмирующей покинутости.

Пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с разговорами о самоубийстве, демонстрируя «просьбу о помощи – отвергающее помощь поведение».

Такие пациенты во взаимоотношениях с другими людьми могут испытывать поверхностные ощущения собственной небезопасности, неуверенности и неполноценности. Ощущения своей неполноценности и небезопасности могут возникнуть у них под влиянием более реалистичных аспектов оценки взаимоотношений с представляющими для них важность другими людьми, работой и жизнью в целом или под влиянием реалистичного осознания некоторых своих недостатков и неудач. Кроме того, на более глубоком уровне чувство собственной неполноценности часто представляет собой результат работы защитных структур. Удивительно, когда на глубоком уровне обнаруживается, что ощущения небезопасности и неуверенности, всемогущие фантазии и своего рода слепой оптимизм основывались на отрицании, представляющем собой идентификацию пациента с примитивными «хорошими» образами себя и объектов. В связи с этим у пациента появляется также глубокое чувство осознания своих прав на эксплуатацию других и получение от них удовлетворения, то есть то, что считалось у этих пациентов классическим проявлением «нарциссизма». Их нарциссизм представляет собой не просто уход от внешних объектов, а активацию примитивных объектных отношений, в ходе которых у них вновь образуется примитивное слияние идеализированных образов себя и объектов, используемых в защитных целях против «плохих» образов себя и объектов и «плохих» внешних объектов. Чувство неполноценности часто говорит о том, что близко к поверхности располагаются нарциссические черты характера.

Руминация. Почему невозможно прогнать мысли | Тайна

Знаете, как коровы постоянно жуют траву, методично срыгивая и снова пережевывая. Вот по аналогии с этим процессом руминацией и назвали «жвачку» мыслей, бесплодную, мучительную, отнимающую силы и время. Человек не может свободно отвлечься, прекратить, снова и снова вынужден обдумывать одно и тоже. При кажущейся безобидности (просто мысли) руминация создает множество проблем, мешает социальной реализации, истощает силы.

Постоянно думаю про деньги и постоянное напряжение. Все сегодня отдыхают, а я думаю про деньги. Как не думать про деньги? Как отвлечься? Постоянно думаю, что мало их у меня и постоянна тревога. Я не могу отдохнуть нормально из-за навязчивых мыслей про них и про то, что мне должны. Делаю работу, но часто обманывают и не платят по срокам. Я могу работать и дальше, но боюсь. Пока мне не заплатили предыдущее . Теперь боюсь брать работу даже от того, кто мне платил на прошлой неделе . А работа есть , и я теряю деньги из-за своего страха: меня кинут, мне должны и не отдают. А ничего не могу поделать ! Думаю и все тут, и, конечно, злюсь.

Что нужно знать?

Руминация — «эго-дистонный» симптом (EGO-DYSTONIC). Человек с позиции внутреннего наблюдателя смотрит на этот процесс, и он ему не нравится, возникает желание избавиться, дистанцироваться как от чего-то чужеродного. Эго-дистонными в психоаналитической парадигме называют желания, мысли, которые рассматриваются как несоответствующие стандарту. Именно с такими симптомами приходят к психотерапевту: «Уберите, мешает!»

Но за такого рода феноменами всегда стоит организация его личности, от которой человек никогда не захочет избавиться как от естественного, эго-синтонного ( EGO-SYNTONIC) ему состояния. Предложите автору текста выше  проще относится к деньгам, радоваться общению с близкими, заняться творчеством. Он вас не поймет. Человеку важно то, что важно. И эта реальность обычно сформирована семейной системой, теми жизненными обстоятельствами, в которых росли родители и сама девушка. С эго-синтонной частью психического поля клиента чрезвычайно трудно работать психологу, потому что это и есть сам клиент. Отобрать человека у человека или поменять на другого так просто не получится. Поэтому навязчивые мысли — это как рябь на озере. Нет смысла пытаться её остановить. Смотрите, откуда дует ветер. Как возникла разница в давлении, создавая поток воздуха?

Однажды на прием пришла женщина. Я сразу предупреждаю, что на первой сессии необходимо избегать излишней откровенности, это может увеличить тревогу. Она обрадовалась. Оказалось, с кем-то поделилась интимными подробностями, а человек её предал, разболтал. Снова об этом говорить ей не хотелось. Женщину уже долгое время мучили чудовищные руминации об этом на первый взгляд не слишком драматичном событии. Даже по бабкам ходила, никто не мог помочь. Эго-синнтоной причиной оказалось глубоко скрытое чувство преданности, брошенности, боли одиночества, обиды на судьбу, гнев. Мама клиентки рано осиротела, шестерых детей, братиков и сестер, разобрала родня, так они и росли по чужим углам. И данная ситуация позволила поднять не прожитые в тот период чувства мамы. Увидев исток процесса (мы делали «полевой» процесс), клиентка сразу потеряла интерес к произошедшему инциденту, почувствовала облегчение. Так даже без единого слова о том, кто и как конкретно её обидел, что именно она бдумывала уже месяц, устранив перепад глубинных эмоций, психотерапия помогла, мысли исчезли. Эта история доказывает, что причины навязчивых мыслей именно в эго-синтонных чувствах.

Руминации могут быть так же симптомом серьезных психических расстройств: депрессии, патологического переживания потери (горя). Клиент будет предъявлять только эго-дистонный симптом. Важно видеть всю внутреннюю ситуацию в целом.

Кто знает, как перестать постоянно думать? Прошло шесть месяцев, а я как сейчас помню последние минуты мамы. Я страдаю, думаю, что, может, что-то не то сделала, что, может быть, можно было что-то исправить. Все думаю, думаю. Голова пухнет…Постоянно мысли, что уже лето наступило, что мы бы вот это бы сделали, она бы вот это бы сказала. Встаю — думаю о мамуле, ложусь спать  — думаю о мамочке.

Это история с одного из форумов. Оказывается, мама умерла совсем молодой, в 40 лет. И с этим трагическим событием совпал уход из семьи отца. Он быстро нашел новую жену. В одночасье совсем юная девушка осталась  одна.

Мне очень часто кажется, что кто-то по моему плечу прикасается, от этого я просыпаюсь и вижу белый предмет, как бы оболочку!!! Так страшно становится,что трястись начинаю. Друзья все говорят,что я с ума сошла, что с нормальными людьми такого не происходит. Может быть, на самом деле от горя и боли у меня крыша съехала. Отец ушел из семьи после случившегося, живу с бабулей, друзья все отвернулись… Ночью заснуть не могу, все время что-то кажется, слышится. Страх захватывет так, что даже пошевелится не могу. Так как квартира большая, то мерещится мама, только не живая, а мертвая. Я просто коченею от страха. А во сне все время вижу кресты, кладбище и мертвую маму с уже испорченным лицом.

Какой процесс может формировать такие тяжелые процессы горевания, до кошмаров и призраков? А тот факт, что смерть доброй и замечательной мамы больше некому оплакивать. Примечательно, что девушка несколько раз говорит о бабушке (которая потеряла дочь), что та хорошо держится, относится философски: «Все там будем!» Врачи выписали из больницы, не захотели брать ответственность. Отец, бабушка живут дальше. И тогда для единственной дочери руминация — способ загладить эту несправедливость. Отгоревать за троих. Перестать думать о любимом человеке — значит, оставить маму в смерти. И дочь не оставляет ни в чувствах, ни в мыслях.

Руминация как симптом должен быть вписан в структуру личностной организации, только такой подход дает ключ к успешной терапии состояния.

Поделиться ссылкой:

Похожее

Что такое эго-дистонические мысли?

Энни — лицензированный профессиональный консультант (LPC) и сертифицированный специалист по клиническому лечению тревоги (CCATP), завершившая обширную программу лечения клинической тревоги на основе КПТ. Энни окончила Чикагский университет Лойолы со степенью специалиста по образованию в области консультирования по вопросам психического здоровья. Она получила степень бакалавра гуманитарных наук (BA) в области психологии со специализацией в танцах в Университете Висконсин-Уайтуотер. До того, как присоединиться к Light on Anxiety, Энни работала в интенсивной амбулаторной программе (IOP) больницы Presence Saint Joseph и дневной терапевтической школе Connections South Campus.Энни прошла продвинутый курс по предоставлению когнитивно-поведенческой терапии (CBT), терапии принятия и приверженности (ACT) и лечения на основе воздействия и реагирования (ERP) детям, подросткам и взрослым, испытывающим симптомы, связанные с ОКР, тревогой, депрессией, СДВГ, аутизмом. , Биполярное расстройство и травма.

Энни использует подход, ориентированный на решение, в надежде помочь людям определить свои ценности и цели, а также дать им возможность достичь этих целей через действия. Кроме того, она особенно заинтересована в том, чтобы помогать людям развивать осознание своей связи между разумом и телом с помощью техник внимательности, поскольку она считает, что это важно при создании целостного подхода к лечению.Энни увлечена совместной работой с людьми, используя юмор и теплоту, чтобы предоставить им безопасное и позитивное пространство.

Что может рассказать клиент о тревоге о своем опыте работы с Энни Глисон:

«Спасибо, Энни, за очень доброе и внимательное обслуживание».

«Энни — отличный слушатель, у нее есть хорошо организованные знания, которыми можно поделиться, и за ними легко следить».

«Примерно за два года работы с Энни я чувствую, что добился большего прогресса, чем мои предыдущие 10 лет работы с другими терапевтами.Она разработала четкий и последовательный план лечения, помнит мелкие детали, которые нужно учитывать, и оставляет меня с механизмами поддержки, к которым можно обратиться во время бедствия. Но больше всего заставляет меня чувствовать себя в безопасности, когда меня поддерживают и слышат ».

Эго-синтонное и эго-дистоническое поведение при зависимости

Наркомания — это сложное заболевание, которое влияет на все аспекты вашей жизни. Это влияет на вас физически, эмоционально, духовно и психологически, заставляя вас изменить то, как вы думаете, чувствуете и действуете.

Когда вы боретесь с зависимостью от определенного вещества, такого как героин, алкоголь, опиаты или комбинация различных наркотиков, велика вероятность, что поначалу ваша зависимость, вероятно, была безопасной и неразрушающей. В конце концов, эти несколько напитков после работы или дополнительная доза гидроморфона, возможно, принесли вам облегчение, которое вам было нужно после напряженного рабочего дня в офисе, или помогли вам справиться с еще одним конфликтом с вашими детьми или супругом.

Только со временем ваше поведение изменилось до такой степени, что погоня за алкоголем и наркотиками стала вызывать у вас дискомфорт, оставляя вас с чувством вины, неудачи и беспокойства.Вы знали, что количество энергии, времени и денег, которые вы вкладываете в поиски следующего «исправления», отрицательно сказываются на вашей жизни, но вы обнаружили, что не можете изменить свое поведение самостоятельно.

Этот переход от поведения, которое соответствует вашим личным ценностям, убеждениям и целям, к действиям, которые были неудобными и противоречили тому, как вы себя видели, — обычное явление среди людей, борющихся с зависимостями. С психологической точки зрения этот сдвиг называется переходом от эко-синтонического поведения к эго-дистоническому поведению.

Что такое эго-синтонное поведение?

В психотерапии термин «эго» относится к самому себе, а именно к той части разума человека, которая служит виртуальным мостом между сознательными и бессознательными мыслями. Это своего рода невидимый защитный механизм, который помогает людям контролировать свое поведение в соответствии с тем, во что они верят, их личной системой ценностей и их будущими целями и амбициями.

Именно эго помогает людям противостоять побуждению к поведению, которое может противоречить тому, как человек думает или чувствует.Этот внутренний контроль помогает вам «поступать правильно», особенно в ситуациях, когда может возникнуть соблазн предпринять действия, противоречащие вашим личным ценностям. Некоторые называют эго внутренним голосом разума — это то, что помогает мотивировать вас, чтобы ваше поведение соответствовало тому, как вы себя видите.

Эго-синтонное поведение — это поведение, которое соответствует вашим личным ценностям и самооценке. Если вы увлеченный спортсмен, ежедневные тренировки можно рассматривать как эго-синтонное поведение, потому что они соответствуют вашим целям и тому, как вы себя воспринимаете.

Что такое эго-дистоническое поведение?

В то время как эго-синтонное поведение — это действия, которые соответствуют вашим личным целям, ценностям и убеждениям, как и следовало ожидать, эго-дистоническое поведение — это действия, несовместимые с вашим эго. Такое поведение имеет тенденцию постепенно развиваться с течением времени, и могут потребоваться дни, недели или даже годы, чтобы изменить ваши действия от соответствия вашему эго к тому, чтобы в значительной степени противоречить тому, как вы себя видите.

На крайнем конце спектра человек, страдающий обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), проявляет ряд эго-дистонических форм поведения — он чувствует себя бессильным контролировать действия, которые, как им известно, являются нездоровыми и мешают их жизни.

Что касается злоупотребления психоактивными веществами, эго-дистоническое поведение может включать в себя кражу денег для покупки лекарств, ложь врачу, чтобы получить рецепт на обезболивающие, и участие в действиях, которые просто не соответствуют вашим ценностям и убеждениям.

Не только эго-дистоническое поведение вызывает дискомфорт, но и чувство вины и стыда, связанные с действиями, противоречащими вашему эго, имеют тенденцию создавать порочный круг зависимого поведения. Вы начинаете проявлять эго-дистоническое поведение, чтобы насладиться удовлетворением, облегчением и удовлетворением, которое получаете от «чесания зуда», но вскоре после этого вас охватывает чувство неудачи и внутреннего конфликта.

Чтобы облегчить эти негативные чувства, вы снова занимаетесь поведением, которое является эго-дистоническим, в попытке найти облегчение от сильного напряжения, которое вы испытываете, и в процессе этого цикл зависимости продолжается.

Как эго-синтоническое поведение смещается в сторону эго-дистонического поведения?

Одна из вещей, которые людям чрезвычайно трудно понять о зависимости, — это то, как человек может превратиться из порядочного отца, матери, профессионала, студента или брата в наркоман.В конце концов, ни один ребенок никогда не мечтает стать зависимым, когда вырастет — зависимость — это не то, к чему кто-то стремится, желает или хочет, чтобы на него повлияли.

К сожалению, зависимость — исключительно сложное и стойкое заболевание, которое может затронуть даже тех, кто обладает самым сильным и четко выраженным эго. Зависимый человек не меняет свое поведение внезапно с эго-синтонного на эго-дистоническое — это изменение происходит со временем.

Что касается злоупотребления психоактивными веществами, многие наркоманы начинают употреблять их таким образом, который является социально приемлемым и полностью соответствует их эго.Человек, страдающий алкогольной зависимостью, может начать пить в социальной среде, чтобы наладить контакт с потенциальными клиентами, поддержать дружбу или насладиться расслабляющим вечером со своим супругом. Акт употребления алкоголя изначально доставляет им чувство удовлетворения или удовольствия, не оказывая негативного воздействия на другие области их жизни.

Со временем простое употребление алкоголя на регулярной основе может больше не приносить им того же удовольствия или удовольствия, которое они когда-то приносили; они обнаруживают, что им нужно пить чаще и в больших количествах, просто чтобы достичь тех же ощущений.Их эго говорит им, что им не следует больше пить, но по мере того, как зависимость усиливается и желание участвовать в эго-дистоническом поведении становится трудно подавить, они игнорируют внутренние сообщения своего эго. Именно этот опыт приводит к преобладанию эго-дистонического поведения, и в конечном итоге возникший конфликт заставляет наркомана обратиться за лечением.

Ego Syntonic vs Ego Dystonic (определение + примеры)

Соответствуют ли ваши действия тому человеку, которым вы хотите быть?

В идеальном мире ответ был бы «да.«Когда вы ведете себя как человек, которым хотите быть, вы, скорее всего, будете жить в мире. У вас нет конфликтов, и вы не ворочаетесь по ночам над тем, что сделали в прошлом. Но все мы знаем, что наше поведение не так уж и просто. Решения, которые мы принимаем, могут казаться неправильными, но мы все равно принимаем их, чтобы утолить зуд, увлечься моментом или просто потому, что мы чувствуем побуждение действовать.

Что происходит, когда расстройство или состояние приводит нас к такому поведению? Что происходит, когда расстройство или состояние заставляет нас поверить в то, что наше поведение соответствует нашему идеальному «я», даже если такое поведение опасно? Это вопросы, на которые психоаналитики и терапевты пытаются ответить на протяжении десятилетий.Они смотрят на синтонное и дистоническое поведение и состояния эго. Давайте поговорим о том, что означают эти два термина и когда они появляются в зависимости, расстройствах и повседневной жизни.

Что такое «эго»?

Чтобы понять синтонное и дистоническое поведение эго, вы просто понимаете, что такое «эго». Все термины были введены Зигмундом Фрейдом, отцом психоанализа. Он считал, что у всех людей есть эго, которое ведет переговоры между Ид (наша примитивная природа) и суперэго (моральная совесть.) Подумайте об ангеле и дьяволе на плече. Дьявол говорит вам ограбить банк, чтобы у вас было больше власти. Ангел говорит вам не делать этого. Эго ведет переговоры, находя более этичные способы получить власть и удовлетворить все части вашей личности.

Что такое синтонное эго?

Эго помогает нам стать нашим идеальным «я». Наше идеальное «я» удовлетворяет потребности Оно, оставаясь при этом в соответствии с идеалами, установленными обществом и суперэго. Синтоническое и дистоническое поведение эго определяется его желаниями и чьим-то идеальным «я».

«Синтонное эго» относится к поведению, ценностям и идеям, которые соответствуют идеальному «я» и текущему представлению о себе. Если вы считаете, что вы трудолюбивый человек, вставать каждый день и работать с 9 до 5 — это рутина синтонного эго. Если вы верите, что вы честный человек, сказать правду, когда вы допустили ошибку, будет синтонным эго.

Что такое Ego Dystonic?

И наоборот, «дистоническое эго» относится к поведению, ценностям и идеям, которые не соответствуют идеальному «я».Если вы считаете, что вы трудолюбивый человек, сидеть целую неделю и смотреть телевизор — это дистоническое эгоистическое поведение. Если вы верите, что вы честный человек, ложь — это дистоническое поведение эго.

Эта классификация важна для понимания терапевтов по двум причинам. Во-первых, дистоническое поведение, мысли или ценности эго могут вызывать у человека сильные страдания. Если вы считаете, что вы трудолюбивый человек, но размышляете о неделе безделья на диване, вы, вероятно, не почувствуете себя так хорошо.Но есть еще одна причина, почему это различие важно. Тот факт, что поведение является «синтонным эго», не означает, что это этичное, здоровое или позитивное поведение. Как вы узнаете, «дистоническое эго» поведение и ценности могут быть полностью здоровыми, но из-за психических состояний, стресса или общества в целом такое здоровое поведение причиняет боль пациентам. Когда терапевт выясняет, видит ли пациент свое поведение в соответствии с идеальным «я» или противоречит ему, он может лучше понять, как лечить пациента или подходить к его страданиям.

Эго-синтоническое поведение, эго-дистоническое поведение и расстройства пищевого поведения

Обсуждение эго-синтонического и эго-дистонического поведения часто возникает при обсуждении расстройств пищевого поведения. Для многих людей, страдающих расстройством пищевого поведения, их вредное поведение не кажется вредным. Подсчет калорий, переедание и другие виды поведения, похоже, соответствуют идеалу человека. Расстройства пищевого поведения обычно рассматриваются как «расстройства синтона эго», потому что человек может не верить, что он делает что-то неправильно.

Что это значит для терапевта, лечащего пациента? Они ничего не добьются, просто сказав пациенту, что их поведение вредно. (В конце концов, пациент, вероятно, слышал этот «совет» от друзей или семьи, но безрезультатно.) Вместо этого терапевт должен попытаться копнуть глубже и сосредоточиться на эмоциональном состоянии пациента. Как только пациент считает, что его вредное поведение не соответствует его идеальному «я», ему будет легче избежать этого поведения и перейти к более здоровому питанию.

Эго-дистоническое поведение и зависимость

Чтобы предотвратить вредное или аморальное поведение, терапевту, возможно, придется устранить первопричину такого поведения. Эго-дистоническое поведение редко является отдельной проблемой. Они могут быть частью порочного круга, такого как цикл, который возникает, когда кто-то испытывает зависимость.

Когда кто-то сильно зависим от вещества, это вещество становится приоритетом над идеальным «я». Человек может вести себя так, как иначе он бы избегал, чтобы получить свое «исправление».«Это может включать воровство или ложь, чтобы они могли получить деньги и позволить себе больше наркотиков.

Зная, что наркоман проявляет дистоническое поведение эго, он может испытывать больший стресс. Они могут плохо относиться к себе, но слишком поглощены своей зависимостью, чтобы винить (или уйти от) вызывающее привыкание вещество. Вместо этого они возвращаются к веществу, и цикл продолжается.

Понимание этого цикла может помочь не только терапевтам, но также медицинским работникам и законодателям принимать решения о том, как справиться с кризисом зависимости, от которого страдают наши сообщества.

Эго-дистоническое поведение, ОКР или ОКР

В то время как расстройство пищевого поведения классифицируется как «эго-синтоническое расстройство», такое расстройство, как ОКР, обычно известно как «дистоническое расстройство эго». Люди с ОКР могут знать, что 25 раз включать и выключать свет — это чрезмерно. Они могут рассматривать свои «ритуалы» как вредные или разочаровывающие. Но они продолжают вести себя так, потому что испытывают расстройство.

Как только пациент понимает, что его мышление, ведущее к его ритуалам, иррационально, терапевт может лучше лечить симптомы ОКР и помочь своему пациенту жить более нормальной жизнью.КПТ, когнитивная терапия, основанная на внимательности, и когнитивная перестройка — все это распространенные методы лечения ОКР и других дистонических расстройств эго.

Но что, если кто-то считает, что его ритуалы соответствуют его идеалу? У них может не быть диагностировано ОКР, даже если они демонстрируют поведение и симптомы, аналогичные людям с ОКР. Обсессивно-компульсивное расстройство личности или OCPD — это расстройство, при котором пациент считает, что его ритуалы здоровы и соответствуют им самим.К диагностике и лечению нужно подходить по-разному, все из-за восприятия пациентом своего поведения.

Эго-дистоническая сексуальная ориентация

Общество в целом играет важную роль в формировании того, как выглядит «идеальное я» и как оно себя ведет. Расстройства пищевого поведения, например, не полностью вызваны обожанием общества тонкими моделями — генетика, биология и общее психическое здоровье влияют на риск развития у человека расстройства пищевого поведения. Но когда общество говорит кому-то, что они должны вести себя определенным образом, люди могут полагать, что их поведение и действия являются дистоническими для эго.Это играет важную роль в сложной и разочаровывающей истории того, как сексуальная ориентация вписывается в психотерапию.

В настоящее время эго-дистоническая сексуальная ориентация указана в МКБ-10 не в разделе «Психические расстройства», а в «Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией». Эгодистоническая сексуальная ориентация определяется в МКБ-10 следующим образом: «Гендерная идентичность или сексуальное предпочтение (гетеросексуальное, гомосексуальное, бисексуальное или препубертатное) не вызывает сомнений, но человек желает, чтобы это было иначе из-за связанных психологических и поведенческих расстройств, и может обратиться за лечением, чтобы изменить это.Они отмечают, что сексуальная ориентация сама по себе не является расстройством.

МКБ-10 — это международная классификация заболеваний. В прошлых изданиях МКБ гомосексуальность был указан как психическое расстройство. Он также был указан как таковой в DSM. В 1987 году эго-дистоническая сексуальная ориентация была исключена из DSM. Американская психиатрическая ассоциация признает, что люди могут расстраиваться из-за своей сексуальной ориентации, но социальные предубеждения могут сыграть свою роль в этом переживании. Они говорят, что «необходимы дальнейшие исследования для улучшения нашей клинической помощи ЛГБТК-населению и их семьям, включая понимание того, действительно ли снижение социальных предубеждений приводит к улучшению результатов психического здоровья.

Психоанализ, область, в которой впервые были перечислены «эго-синтонические» и «эго-дистонические» состояния, не так широко распространена, как в середине 20-го века. Многие терапевты отошли от первоначальных идей Фрейда, хотя и признают, что идеи Фрейда повлияли на то, как мы сегодня подходим к современной терапии. Мир психологии постоянно развивается, и идеи, в которые мы верим сейчас, могут не выдержать критики через 20, 30 или 50 лет.

Как ссылаться на эту статью:

Теодор.(2020, ноябрь). Ego Syntonic vs Ego Dystonic (определение + примеры). Получено с https://practicalpie.com/ego-syntonic-vs-ego-dystonic/. Теодор. (2020, ноябрь). Ego Syntonic против Ego Dystonic (определение + примеры). Получено с https://practicalpie.com/ego-syntonic-vs-ego-dystonic/.

Помощь при первичном обсессивном расстройстве

страдающих ОКР часто говорят: «Я не мою руки и не выполняю ритуалы, у меня просто неприятные мысли — это ОКР?» ОКР часто характеризуется навязчивыми тревожными мыслями без явных побуждений.Навязчивые идеи в основном делятся на три широкие категории: причиняющие вред, сексуальные и скрупулезные — религиозные или моральные навязчивые идеи. Важно понимать, что, когда у людей с ОКР есть навязчивые мысли или навязчивые идеи, они всегда скорее эго-чуждые (эго-дистонические), чем идентифицированные (эго-синтонические). Это означает, что у людей, страдающих ОКР, есть чуждые эго или нежелательные, нежелательные, неизбранные мысли о вещах, которые никто бы никогда не хотел делать и которые несовместимы с нашими ценностями. Люди с ОКР НЕ ДЕЙСТВУЮТ в соответствии с этими мыслями! Большинство наших мыслей — это отождествленные с эго, избранные, желанные мысли, которые согласуются с тем, кем мы себя представляем, и с нашими ценностями.Итак, понимание того, что навязчивые мысли чужды эго и не ведут к действию, является первым шагом в лечении.

Также важно понимать, что слишком большое внимание мыслям дает контроль над ОКР. При ОКР происходит то, что называется «слияние мыслей и действий», тенденция думать: «Если у меня возникла мысль, что я хочу кого-то нанести удар, это должно быть потому, что я хочу действовать в соответствии с ней». Эти действия обычно последнее, что человек может вообразить, и они часто направлены на людей, которых он любит больше всего.Кажется, что ОКР заставляет цепляться за навязчивые мысли «о том, что вы считаете самым неуместным или ужасным, что вы могли бы сделать», как говорит Ли Баер в книге The Imp of the Mind .

Исследования показывают, что у всех временами возникают навязчивые мысли о смерти, причинении вреда, ужасающие образы, несоответствующее сексуальное поведение и кощунственные мысли, которые нежелательны и возникают без видимой причины. Люди без ОКР думают, что они жуткие, нежелательные, но бессмысленные, и отвергают их.Когда кто-то с ОКР придает ему значение, которого он не заслуживает, он чувствует, что эти мысли могут привести к действию. Страх перед такой возможностью становится невыносимым, даже если разум предполагает, что действие крайне маловероятно или невозможно.

Цель состоит в том, чтобы жить с сомнением или неуверенностью в незначительной (хотя и совершенно необоснованной) возможности того, что такое поведение может иметь место. Часть процесса с использованием ERP включает в себя прекращение скрытых компульсий, которые страдающий ОКР делает, чтобы уменьшить или избежать беспокойства.К ним относятся самоуверенность, молитва, проверка и анализ в собственном уме и подавление мыслей. Явным поведением может быть проверка на успокоение других, суеверное поведение (например, повторение ритуалов фиксированное количество раз для снятия беспокойства или прикосновение к предметам в определенном порядке), избегание оставаться наедине с кем-то, на кого направлена ​​вредная мысль, и другие принуждения.

Суть в том, что определенно есть помощь при первично обсессивном ОКР.

Диагностика и лечение осложненного обсессивно-компульсивного расстройства

DOI: 10.4088 / JCP.13023tx2c.

Принадлежности Расширять

Принадлежность

• ¹ Из Центра Линднера Хоуп и профессиональных партнеров Центра Линднера, Мейсон, Огайо, и Департамента психиатрии, Университета Цинциннати и врачей Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо.

Элемент в буфере обмена

Чарльз Ф. Брэди. J Clin Psychiatry. 2014 Март.

Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

DOI: 10.4088 / JCP.13023tx2c.

Принадлежность

• ¹ Из Центра Линднера Хоуп и профессиональных партнеров Центра Линднера, Мейсон, Огайо, и Департамента психиатрии, Университета Цинциннати и врачей Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Некоторые из наиболее распространенных осложняющих факторов для врачей, лечащих человека с обсессивно-компульсивным расстройством, включают суицидальные навязчивые идеи, опасные компульсии, переоцененные представления и низкую мотивацию.Когда пациент сообщает о суицидальных мыслях, клиницисты должны оценить, являются ли эти мысли эго-синтоническими или эго-дистоническими, потому что пациенты с эго-дистоническими суицидными навязчивыми идеями имеют меньший риск неминуемого вреда. Для людей, чьи компульсии опасны, клиницисты должны определить лучший тип лечебного учреждения, чтобы снизить риск причинения вреда. Пациентам с переоцененными идеями могут потребоваться уникальные подходы к собеседованию и поддержка членов семьи. Наконец, клиницисты должны оценить проблемы со здоровьем, которые могут вызвать снижение энергии и утомляемость, и рассмотреть вопрос о мотивационном интервью и дополнительных методах лечения для пациентов, у которых низкая мотивация для продолжения лечения.

© Авторское право 2014 г., Physician Postgraduate Press, Inc.

Похожие статьи

• Обсессивно-компульсивное расстройство: диагностика и лечение.

  Фенске JN, Schwenk TL. Fenske JN, et al. Я семейный врач. 2009, 1 августа; 80 (3): 239-45.Я семейный врач. 2009 г. PMID: 19621834 Рассмотрение.

• Возможное применение навязчивых идей для уменьшения компульсий у людей с обсессивно-компульсивным расстройством.

  Скарф-младший. Скарф-младший. Мед-гипотезы. 2010 февраль; 74 (2): 216-8. DOI: 10.1016 / j.mehy.2009.09.026. Epub 2009 13 октября. Мед-гипотезы. 2010 г. PMID: 19828262

• Сексуальные навязчивые идеи, компульсии, суицидальность и убийство у подростка с диагнозом биполярное расстройство, не указанное иным образом, обсессивно-компульсивное расстройство, всеобъемлющее расстройство развития, не указанное иначе, и умеренная умственная отсталость.

  Сингх Дж., Коффи Б.Дж. Сингх Г. и др. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2012 июн; 22 (3): 250-3. DOI: 10.1089 / cap.2012.2234. Epub 2012 21 мая. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2012 г. PMID: 22612525 Рефератов нет.

• Обсессивно-компульсивное расстройство в молодости: оценка и лечение.

  Уэллс Дж. Уэллс Дж. J Clin Psychiatry.2014 Май; 75 (5): e13. DOI: 10.4088 / JCP.13023tx3c. J Clin Psychiatry. 2014 г. PMID: 24922491 Рассмотрение.

• Переоценка представлений как предиктора реакции на флувоксамин у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством.

  Незироглу Ф., Пинто А., Ярюра-Тобиас Дж. А., Маккей Д. Незироглу Ф. и др. Psychiatry Res. 2004 30 января; 125 (1): 53-60. DOI: 10.1016 / j.psychres.2003.10.001. Psychiatry Res. 2004 г. PMID: 14967552 Клиническое испытание.

Условия MeSH

• Обсессивно-компульсивное расстройство / осложнения
• Обсессивно-компульсивное расстройство / физиопатология
• Обсессивно-компульсивное расстройство / терапия *

LinkOut — дополнительные ресурсы

• Полнотекстовые источники

• Другие источники литературы

• Медицинские

[Икс]

цитировать

Копировать

Формат: AMA APA ГНД NLM

Чистое обсессивное ОКР — симптомы и лечение

Июль / август 2012 г. Выпуск

Чистое обсессивное ОКР — симптомы и лечение
Стейси Кул Вохнер, LCSW
Социальная работа сегодня
Vol.12 No. 4 P. 22

Внутренние навязчивые идеи и принуждения невидимы, но могут быть столь же ритуальными и разрушительными, как и видимые.

Когда большинство людей думают об обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), они, вероятно, представляют наиболее широко известные формы компульсивного поведения, такие как многократное мытье рук или проверка двери, чтобы убедиться, что она заперта. Однако существует форма ОКР, иногда называемая чистым навязчивым ОКР (Чистое О), при которой навязчивые идеи и компульсии имеют место внутри.

Поскольку люди с Чистым О часто не осознают, что они страдают ОКР, и многое из того, что они переживают, происходит внутри разума, они часто страдают в тишине. Чистый O обычно неправильно понимается другими, а иногда неправильно диагностируется и плохо обращается со специалистами в области психического здоровья. В результате человек часто приходит к выводу, что он или она внутренне несовершенный, злой или психотический, и террор и изоляция, которые часто испытывает Pure O, усугубляются.

Например, однажды вечером молодая мать клала младенца в колыбель.Что-то в ее сознании подсказывало ей задушить ребенка подушкой. Ужас охватил женщину. Она смотрела на девочку, такую ​​хрупкую и беспомощную. Мать знала, что она несет ответственность за безопасность девочки, поэтому у нее возникло непреодолимое желание определить, что означает эта мысль. Беспокойство по поводу этого было болезненным, и ее мучили постоянные внутренние вопросы, например: «Означает ли эта мысль, что я действительно могу навредить своему ребенку?» «Следует ли мне убедиться, что я никогда не останусь наедине с младенцем?» «Я устала не спать по ночам с младенцем.Возможно ли, что я сержусь на нее? » и «Что отличает меня от матерей из новостей, которые на самом деле вредят своим детям?» Эта линия мысленного анализа служит принуждением. Чем больше времени потрачено на поиск уверенности, тем более запутанным и реалистичным кажется страх.

Человеческий мозг естественным образом генерирует бессмысленные и часто странные мысли даже у людей без ОКР. Исследование, проведенное Рахманом и де Сильвой (1978), показало, что здоровые студенты колледжей сообщали о своих мыслях, связанных с общими темами ОКР, такими как насилие, запрещенные половые акты и побуждения к неприемлемым вещам в общественных местах.Разница в том, что когда люди без ОКР испытывают эго-дистонические мысли, то есть они противоположны истинной природе, желаниям, ценностям и самооценке человека, мозг реагирует иначе.

ОКР является одновременно генетическим и приобретенным. Структуры мозга, пораженные ОКР, создают чувствительность к неуверенности и снижение способности ощущать целостность (Grayson, 2003). Это приводит к большему вниманию к приходящим мыслям и к непрекращающемуся излишнему отклику в форме принуждения.

Навязчивые идеи, обнаруженные в чистом O
Навязчивые идеи — это навязчивые и нежелательные мысли, образы, импульсы или ощущения. Эти ментальные вторжения являются эго-дистоническими. Это способствует панике и внутреннему сопротивлению, которое сопровождает подобные мысли.

Хотя навязчивые идеи могут затрагивать любую тему, вот несколько категорий навязчивых идей, которые обычно встречаются с Pure O:

• мысли о причинении вреда себе или другим;

• мысли о отвратительной сексуальной активности, такой как педофилия или инцест;

• стойкое сомнение в сексуальной ориентации;

• стойкое сомнение в романтическом партнере;

• антирелигиозные мысли; и

• мысли о обычно незаметных соматических функциях, таких как моргание, глотание или дыхание.

Например, молодожены (муж и жена) сидели напротив друг друга за столом и завтракали. Муж взглянул на жену, и ему пришла в голову мысль: «Она не очень хороша». По спине у него пробежали мурашки, и он крепче сжал чашку с кофе. Его стали беспокоить повторяющиеся сомнения, например: «Почему у меня возникла эта мысль?» «Разве она мне недостаточно хороша?» «Могу ли я быть счастлив с ней?» «Что, если у меня будут дети, а потом мне придется покинуть семью?» «Может, мне не стоит заводить с ней детей.«Неужели я плохой человек из-за этой мысли?» «Я не Брэд Питт». По дороге на работу он заметил привлекательную женщину, что вызвало еще большее беспокойство и последующие умственные вопросы и ответы.

Психические принуждения — Игра по правилам ОКР
Ярлык «Чистый О», помимо скрытого характера умственных принуждений, заставляет некоторых клиентов ошибочно полагать, что они не выполняют свои принуждения. При ОКР всегда присутствуют принуждения, будь то ментальные ритуалы или наблюдаемые принуждения.Поскольку люди с Чистым О боятся негативных последствий вредных, жестоких или неприемлемых в сексуальном отношении мыслей, они выполняют компульсивные психические процессы, чтобы нейтрализовать страх. Психические принуждения функционируют как метод выяснения смысла мыслей и служат отчаянной попыткой уменьшить тревогу и страдания, многие страхи никогда не исчезнут.

Например, студент медсестры сидит в классе и слушает лекцию. Когда инструктор произносит определенные «плохие» слова, такие как смерть, болезнь, метастаз или рак, она очень расстраивается.Мать ее подруги умерла от рака несколько месяцев назад, и с тех пор она беспокоится о здоровье своей семьи. Она начинает разрабатывать процесс защиты своей семьи от вреда. Каждый раз, когда она слышит неудобное слово, она вспоминает образ подруги своей матери с одной стороны очень высокой стены и ее семьи, находящейся в безопасности, с другой стороны. Иногда изображение одного из членов ее семьи оказывается не на той стороне стены. Затем она закрывает глаза и молча считает — по одному числу для каждого любимого человека.Если она допустила ошибку, она должна начать заново, и, прежде чем она осознает это, урок окончен. Это очень отвлекает, и ее оценки резко падают.

Поскольку люди с ОКР особенно чувствительны к неопределенности, выполнение ментальных побуждений позволяет им чувствовать, что каждый, о ком они думают, в безопасности. Эта философия имеет неприятные последствия, потому что с мыслями обращаются как с ценными, и поэтому они становятся сильнее. Это приводит к порочному кругу навязчивых мыслей и ментальной нейтрализации, которые нарастают по интенсивности и частоте.Есть бесчисленное множество способов, которыми люди участвуют в умственных побуждениях и иногда могут быть вовлечены в этот процесс на большую часть дня. Вот несколько примеров:

• Психологическое заверение: Это чья-то попытка заверить в том, что опасения последствий не наступят или что мысли ничего не значат. Человек может исследовать, означают ли мысли о причинении вреда другим, что он или она плохой или плохой, даже если человек не боится, что он или она будет действовать в соответствии с этой мыслью.

• Психологический обзор: Человек пересмотрит свою память, чтобы получить уверенность в событиях, которые уже произошли. Клиенты могут думать о том времени, когда они держали ребенка, и иметь «воспоминания» о том, как неуместно прикасаться к нему. Чем больше человек пытается обрести уверенность в своих воспоминаниях, тем больше возникает недоверие к памяти.

• Принудительная молитва: Это когда кто-то мысленно произносит особые слова или молитвы, чтобы нейтрализовать нежелательные мысли.Например, когда женщина читала молитву перед сном, во время молитвы можно было услышать слово «сатана». Она продолжала молиться, пока вторжение не исчезло.

• Желание: Кто-то может проводить много времени, желая, чтобы его или ее мысли прекратились, и фантазировал о том, как может быть жизнь без навязчивых идей (Грейсон). Желание контрпродуктивно и действует так же, как и другие принуждения, увеличивая важность мыслей.

• Явные принуждения: Помимо умственных принуждений, люди с Чистым О также участвуют в наблюдаемых принуждениях, таких как поиск поддержки, избегание и повторение поведения, чтобы нейтрализовать мысли.Например, если у клиента возникла «плохая» мысль, когда он заводил машину, он может перезапустить машину, сопоставив ее с «хорошей» мыслью.

Когнитивно-поведенческая терапия для Pure O
Большинство клиентов начинают лечение с целью избавиться от своих навязчивых идей. Однако их попытка избавиться от нежелательных мыслей является проблемой. Более разумная цель — изменить отношение человека к навязчивым мыслям и реакцию на них.

Следующие формы терапии могут оказаться полезными при лечении людей с Pure O:

Когнитивная терапия, основанная на внимательности
Терапия принятия и приверженности (ACT) — это тип когнитивной терапии, основанной на внимательности, которая учит клиентов рассматривать «внутренние личные переживания» как нормальные явления, а не рассматривать их как проблемы, которые необходимо исправить. .Неудобные мысли, чувства, образы, побуждения и ощущения — все это часть человеческого опыта. Если мы рассматриваем их как проблемы, они становятся проблематичными. В ACT есть различные методы, которые помогают клиентам использовать внимательность, чтобы наблюдать, как их мысли привязываются к ним и поглощаются ими.

Расс Харрис, в Ловушка счастья: как перестать бороться и начать жить , обсудил навык, называемый когнитивной разрядкой, который помогает человеку создать пространство для навязчивых мыслей.Клиент думает: «Я плохой человек». Чтобы практиковать обезвреживание, вы могли бы повторить мысль: «Я просто подумал, что я плохой человек» или пойти еще дальше и сказать: «Я только что заметил, что у меня возникла мысль, что я плохой человек». Это позволяет клиентам занимать то же пространство своими мыслями, но с другой точки зрения. Вместо того, чтобы скучать в маленьком шкафу со своими мыслями, они теперь вместе с ними в спортзале.

ACT также подчеркивает непочтительность к внутреннему личному опыту и вместо этого делает выбор в пользу жизни, основанной на собственных ценностях.Кто-то может ценить построение отношений с другими. Если этот человек живет в соответствии со своими ценностями, он решит пойти на день рождения своего племянника, даже если у него могут быть вредные мысли, которые появляются, когда он видит детей. Жизнь, несмотря на навязчивые идеи, лишает их силы.

Когнитивная реструктуризация
Помощь клиентам в выявлении их искаженных моделей мышления может помочь в лечении Чистого О. Когнитивная реструктуризация, которая включает в себя распознавание и переосмысление когнитивных искажений, может помочь клиентам сделать логический выбор в отношении того, как реагировать на свои мысли.

При использовании традиционной когнитивной терапии побуждение клиентов постоянно убеждать себя в иррациональности или абсурдности своих мыслей имитирует то, как они участвуют в ментальных побуждениях. Вместо этого научите клиентов использовать альтернативные мысли, которые побуждают их сидеть с неуверенностью, принимать мысли и чувства и признавать, что воздействие — лучший вариант.

Предотвращение воздействия и реакции
Предотвращение воздействия и реагирования (ERP) — это тип поведенческой терапии, который включает воздействие навязчивой идеи в сочетании с предотвращением нейтрализующего ритуала с использованием структурированного иерархического метода.Воображаемое воздействие является компонентом ERP при его использовании для лечения Pure O. Клиента могут попросить создать вызывающий страх образ и удерживать его в сознании в течение определенного периода времени.

Еще один метод — написание или произнесение слов или фраз, вызывающих беспокойство. Некоторые слова, которые могут быть связаны с причинением вреда, включают «кровь», «убийство», «косая черта», «убить» или «расчленить». Медленное продвижение заканчивается тем, что клиенты пишут более подробные сценарии о причинении кому-то вреда. Эти сценарии можно записывать и периодически слушать в течение дня.Клиентов также просят подвергать физическим воздействиям, например держать в руках нож или смотреть фильм на тему убийства.

Целью экспозиционной терапии никогда не должно быть успокоения или безопасности, а должно быть привыкание двигаться вперед по жизни перед лицом неизбежной неопределенности (Грейсон). Цель ERP — постоянно повышать уровень тревожности и пытаться поддерживать его на высоком уровне, что в конечном итоге терпит неудачу из-за процесса привыкания. Естественный побочный продукт воздействия — привыкание.В конечном итоге человек избавится от беспокойства, связанного с его навязчивыми идеями. Когда мысли возникают, отношения с ними основываются на открытости и принятии. Навязчивые мысли могут даже реже появляться после того, как человек научится жить с ними.

Понизьте сопротивление и побеждайте
Когда вы сталкиваетесь с горным львом в походе, все внутри вас побуждает вас бежать, но зная, что это только побудит льва преследовать вас, вы логически решаете против такой реакции, чтобы остаться в живых.Клиенты могут научиться использовать логику, чтобы по-новому реагировать на свое ОКР. Клиенты, которые улучшаются, — это те, кто понимает, что мысли на самом деле не должны уходить. Благодаря лечению клиенты могут рассчитывать, что они вернут свою жизнь из своего ОКР и снова начнут жить.

— Стейси Кул Вохнер, LCSW, предоставляет психотерапию отдельным лицам и группам с обсессивно-компульсивным расстройством и расстройствами обсессивно-компульсивного спектра в Центре ОКР в Лос-Анджелесе (www.ocdla.com).

Обязательная отчетность
Обязанная отчетность по закону должна сообщать о любом риске нанесения неминуемого вреда уязвимым группам населения, таким как дети, пожилые люди и люди с ограниченными возможностями. Кроме того, многие штаты обязаны предупреждать законы, требующие от специалистов в области психического здоровья предупреждать потенциальных жертв, если у специалиста есть разумные основания подозревать, что клиенту может угрожать опасность причинения личного вреда или причинения вреда другим.Уполномоченные репортеры могут неверно истолковать свои обязанности, когда слышат, как клиенты описывают свои навязчивые вреда навязчиво-компульсивным мыслям. Эти навязчивые идеи часто имеют темы педофилии, причинения вреда детям или пожилым людям и даже самоубийства.

Существует важное различие между обсессивно-компульсивными мыслями и мыслями, планами и желаниями, которые на самом деле подвергают людей опасности. Клиенты, которые испытывают ужасающие мысли и образы, не более склонны действовать в соответствии с этими мыслями, чем население в целом.Они не психотики, не бредовые идеи или не испытывают командных галлюцинаций, указывающих им причинить вред. Они испытывают мысли, которые являются эго-дистоническими, что означает, что они неприятны, неприемлемы и несовместимы с их личностью и тем, как они хотят себя вести.

Тема, которая может сбивать с толку, — это когда клиент обсуждает нежелательные мысли о самоубийстве. Клиент с навязчивыми идеями самоубийства не хочет покончить с собой и на самом деле избегает ножей, таблеток или одиночества из опасения, что он или она подействуют на эту навязчивую идею.Клиенты часто избегают делиться темами своих навязчивых идей или вообще избегают терапии, если боятся, что их мысли будут неверно истолкованы и сообщены службам защиты или правоохранительным органам. Важно провести тщательную оценку, чтобы определить, являются ли мысли человека эго-дистоническими или эго-синтонными, уделяя особое внимание тому, как они поведенчески реагируют на мысли.

— SKW

Список литературы
Грейсон, Дж.(2003). Свобода от обсессивно-компульсивного расстройства: индивидуальная программа восстановления для жизни в условиях неопределенности . Нью-Йорк: Издательская группа Беркли.

Рахман, С. и де Сильва, П. (1978). Аномальные и нормальные навязчивые идеи. Поведенческие исследования и терапия , 16, 233-248.

Антидепрессивная терапия при тяжелой депрессии может по-разному влиять на эго-дистонические и эго-синтонические суицидные идеи

Целью настоящего исследования было выяснить, возникали ли эго-дистонические и эго-синтонические суицидные мысли с разной частотой во время терапии антидепрессантами.Слепая оценка была проведена на записях о 100 самоубийствах с тяжелой первичной депрессией и 100 подобных контрольных записях, поступивших в Департамент психиатрии, Лунд, Швеция. Эго-дистонические суицидальные мысли чаще регистрировались во время адекватного лечения по сравнению с эго-синтоническими идеями (). Мужчины, совершившие самоубийство во время адекватной терапии антидепрессантами, чаще сообщали о эго-дистонических суицидных мыслях на более раннем этапе своей жизни по сравнению с теми, кто не лечился (). Это может указывать на то, что неэффективность лечения эго-дистонических идей была предвестником их самоубийств.Следовательно, эго-дистонические представления, по-видимому, хуже реагируют на терапию антидепрессантами по сравнению с эго-синтоническими идеями, которые могут быть более напрямую связаны с депрессией. Предполагается, что эго-дистонические представления связаны с депрессивным психозом.

1. Введение

Суицидальные мысли являются предвестником завершенного самоубийства, и важно оценить влияние лечения на его возникновение. Уменьшение суицидальных мыслей было показано во время приема антидепрессантов [1–5] или, по крайней мере, у некоторых людей [6, 7] и после ЭСТ [8–10].Однако обнаружено и появление суицидных наклонностей [11–13].

Эти исследования были основаны на недифференцированных суицидальных мыслях. Предыдущее исследование суицидальных мыслей Рингелем проводило различие между активными и пассивными суицидальными идеями в зависимости от того, сохраняет ли человек какую-то субъективно активную позицию или его пассивно одолевают суицидальные мысли [14]. Кроме того, Акискал описал, что некоторых депрессивных людей могут мучить суицидальные навязчивые идеи и они могут постоянно сопротивляться нежелательным суицидальным побуждениям или импульсам, чтобы уничтожить себя, в отличие от другой группы, которая может вынашивать сложные планы, тщательно готовить завещание и т. Д. [15] .

В настоящем исследовании используется феноменологическое различие между эго-синтоническими и эго-дистоническими суицидными идеями на основе предыдущих исследований в нашей группе. Мы обнаружили, что суицидальные мысли «за пределами собственной воли» (т.е. эго-дистонические) были связаны с завершенным самоубийством в тяжелой депрессии с психотическими особенностями у мужчин и биполярным расстройством у мужчин и женщин, в то время как более рациональные / желаемые предметы SSI Бека не были связаны [16]. Предыдущие исследования также показали, что в целом были сходные показатели адекватного лечения антидепрессантами, а также улучшение показателей самоубийств и контроля при длительном курсе [17] и при суициде [18].Следовательно, повышенный риск суицида для пациентов, которые сообщают о суицидальных мыслях «помимо собственной воли», может быть резистентностью к терапии антидепрессантами.

Целью настоящего исследования было сравнить эго-дистонические и эго-синтонические представления во время адекватного лечения антидепрессантами, чтобы определить любые различия в ответах на лечение. Были затронуты следующие вопросы: во-первых, было ли эго-дистоническое по сравнению с эго-синтоническим суицидным мышлением чаще сообщалось во время адекватного лечения в долгосрочном курсе; во-вторых, были ли те, кто совершил самоубийство во время адекватного лечения антидепрессантами, чаще сообщали о эго-дистоническом суицидальном идеи, возникшие ранее в их жизни, что указывает на отсутствие реакции на лечение этого типа идей? Сравнивались мужчины и женщины.

2. Материалы и методы

2.1. Образец

В 1950-х и 1960-х годах все стационарные пациенты в отделении психиатрии университетской больницы Лунда при выписке проходили многоосную диагностику [19]. Эта база данных позволила выбрать пациентов с предполагаемой тяжелой депрессией / меланхолией для расследования суицида.

Этот диагноз поставили 1206 пациентов (506 мужчин и 700 женщин). Их смертность отслеживалась в течение трех сеансов — с 1 января 1984 г. по 1 января 1998 г. и до 15 февраля 2010 г.До 2010 г. было 116 жертв самоубийств. Умершие были сгруппированы по основной причине смерти, согласно классификации Центрального статистического бюро с использованием Международной классификации болезней [20–22]. Процедура выборки представлена ​​на рисунке 1.

Записи о случаях были подготовлены для тщательной слепой оценки путем исключения последнего листа с информацией о самоубийстве, как было описано ранее [23], и аналогичная процедура использовалась при второе и третье наблюдение.Вторичные депрессии, в основном алкоголизм, были исключены. В результате у нас осталось 100 совершенных самоубийств, 44 мужчины и 56 женщин, с тяжелой первичной депрессией. Соответствующие контрольные группы, по одному на каждое самоубийство, были отобраны из общей выборки по критериям диагноза, полу, году рождения и индексному году поступления, что означало, что они были одного возраста при поступлении. Контрольные группы были отобраны на основании того, что они живы, и за ними наблюдали вплоть до смерти жертвы-самоубийцы, которой они соответствовали, и поэтому за ними наблюдали в течение аналогичного периода времени.

Ретроспективный диагноз в соответствии с DSM-IV [24] был проведен на основании симптомов, указанных в записях. Оказалось, что по крайней мере 91% пациентов соответствовали критериям большого депрессивного расстройства с меланхолическими или психотическими особенностями; из них 47% были меланхоликами, 63% психотиками и 22% страдали биполярным расстройством. Показатели самоубийств и контрольной группы были одинаковыми.

Коморбидные обсессивно-компульсивные симптомы, оцененные вслепую в истории болезни при первом наблюдении, существенно не различали самоубийства и контрольную группу (13% против 8%).Тревога, оцененная проспективно в многоосных рейтингах, не различалась (35% против 33%). Заключение брака при поступлении по индексу (слепая оценка) было значительно более распространенным среди женщин контрольной группы, но социальный класс не отличался для мужчин и женщин [23]. Перспективные оценки (многоосные оценки) хрупкой / чувствительной личности и наследственности по психозу были значительно более распространены среди самоубийств среди мужчин, чем среди мужчин контрольной группы [23].

2.2. Суицидальные идеи

Суицидальные идеи оценивались на основе отчетов в истории болезни в соответствии со шкалой Бека для суицидальных идей — SSI [25], как описано в предыдущей статье [16].Однако некоторые типы представлений, о которых сообщалось в записях, не соответствовали в основном рациональному мышлению в SSI, и эти вопросы оценивались отдельно. Из последних «суицидальные мысли, выходящие за рамки собственной воли», в значительной степени были связаны с самоубийством.

Возникновение эго-дистонических суицидных мыслей или «помимо собственной воли» [16] сравнивалось с эго-синтоническими мыслями о самоубийстве во время адекватной антидепрессивной терапии. Это соответствует дихотомии, предложенной Рингелем [14] и Акискалом [15].Рейтинги были следующими: (i) Эго-дистонические суицидальные мысли. Нежелательные побуждения покончить с собой; суицидальные мысли «помимо собственной воли»; страх убить себя; принуждение к самоубийству; и кошмары о самоубийстве. (Три случая императивных галлюцинаций с требованием самоубийства были обнаружены только в контрольной группе; они совпадали с иррациональными / нежелательными идеями во всех случаях, кроме одного, и были исключены.) версия [25]).Доказательства желания покончить с собой: пункт 4, желание совершить активную попытку суицида; пункт 12, рассматриваемый метод; позиция 16, частичная или полная подготовка; пункт 17, предсмертные записки завершены, и пункт 18, действие в ожидании смерти.

Все оценки проводились одним и тем же экспертом, который не знал суицидального исхода и оценки антидепрессивной терапии, и повторил оценку позже для повышения надежности. (SSI Бека использовался для выставления оценок, а также для заданий, описывающих «суицидальные мысли, выходящие за рамки собственной воли» или эго-дистонические мысли [16].)

2.3. Антидепрессивная терапия

Антидепрессивная терапия во время депрессии оценивалась согласно Оттоссону [26] для всех последующих наблюдений (1984, 1998, 2010) и заключалась в следующем. (1) Адекватные дозы оценивались следующим образом: полная доза прием как минимум 150 мг трициклических или тетрациклических антидепрессантов следует продолжать в течение как минимум 2 месяцев. (Были включены несколько пациентов, получавших ингибиторы ингибиторов моноаминоксидазы (МАО).) (2) ЭСТ (адекватное лечение): серию из минимум шести процедур считали адекватной (все пациенты получали три курса лечения в неделю).(Согласно традициям клиники, лечение иногда прекращалось после 4 приступов. Эти случаи включались, если наблюдалось стойкое воздействие на депрессию.) (3) ЭСТ и продолжение лечения антидепрессантами: продолжение лечения следует начинать в течение 2 недель после последний ЭСТ. Не должно было быть никаких признаков рецидива депрессии. (4) Также оценивалась профилактика литием (и в одном случае вальпроатиновая кислота).

Отмечалось также лечение нейролептиками.Адекватное лечение депрессивных эпизодов было одинаковым на протяжении всего периода депрессии при самоубийствах и в контрольной группе, как и улучшение, как описано в предыдущей статье [17]. Суицидальные мысли оценивались в зависимости от того, появлялись ли они во время продолжающейся адекватной антидепрессивной терапии или при отсутствии лечения. Антидепрессанты должны использоваться не менее четырех недель, чтобы считалось, что они обладают антидепрессивным действием, и должен быть завершен полный курс ЭСТ. Для тех, кто получал адекватную терапию антидепрессантами, оценивали возникновение эго-дистонических и эго-синтонических суицидных мыслей во время адекватного лечения, чтобы оценить, включает ли облегчение депрессивных симптомов также облегчение суицидных мыслей.

Наконец, суицидальное лечение было связано с ранее описанным типом мыслей. Всего за шесть месяцев до самоубийства с отделением контактировал 51 член выборки (22 мужчины и 29 женщин). Этот контакт должен был касаться их последнего эпизода.

Исследование было одобрено Комитетом по медицинской этике Лундского университета в 1985 и 2003 годах.

2.4. Статистика

Тест использовался для сравнения между группами и точным критерием Фишера, когда это применимо.Для сравнения рангов использовался критерий Вилкоксона. Для сравнения типов суицидных мыслей во время адекватного лечения использовался знаковый тест, так как почти все пациенты получали адекватное лечение в некоторых случаях и, следовательно, могли сообщать о суицидальных идеях во время лечения. При использовании знакового теста тем, кто сообщал об эго-дистонических и эго-синтонических идеях в разных случаях, приписывалось нулевое значение, и сравнивались те, кто сообщил только об одном типе мышления.

3.Результат

3.1. Отчет о суицидальных идеях и долгосрочном лечении

Лечение депрессивных эпизодов в долгосрочном курсе сравнивалось для самоубийств и контрольной группы. Подавляющее большинство из них когда-либо получали адекватную терапию антидепрессантами, 93% из группы суицидов и 95% из контрольной группы. Типы лечения, такие как ЭСТ, фармакотерапия антидепрессантами или стабилизаторы настроения, не менялись.

Суицидальные мысли , а не можно показать, что они чаще возникают среди тех, кто лечился менее адекватно.В группе самоубийств, а также в контрольной группе суицидальные идеаторы показали такую ​​же частоту адекватно леченных эпизодов, что и неидеаторы (66% против 79% в группе самоубийств и 76% против 69% в контрольной группе). Показатели ЭСТ, фармакотерапии антидепрессантами и лития были одинаковыми для идеаторов и неидеаторов.

3.2. Тип представления, связанного с лечением и долгосрочным курсом

Самоубийства и контрольная группа показали схожую частоту лечения и были проанализированы вместе.Знаковый тест показал значительный повышенный риск для пациентов с эго-дистоническими суицидными идеями по сравнению с эго-синтоническими идеями во время адекватной антидепрессивной терапии (24 только эго-дистонические против 8 только эго-синтонических).

Доля событий эго-дистонического и эго-синтонического мышления, зарегистрированных во время адекватного лечения, по отношению к общему количеству событий мышления, представлена ​​на рисунке 2. Доля людей, сообщивших о эго-дистонических или эго-синтонических идеях во время терапии антидепрессантами. Только по отношению к общему количеству людей, сообщивших о типе мышления, представлено на Рисунке 3.Во время адекватного лечения был обнаружен явный пик эго-дистонических по сравнению с эго-синтоническими суицидными идеями.

3.3. Тип представления, связанного с лечением при самоубийстве

Ранее сообщавшееся суицидное мышление сравнивалось у тех пациентов, которые контактировали и получали адекватное лечение до самоубийства, и тех, кто не лечился, контактировал или нет (таблица 1). Мужчины, совершившие самоубийство во время адекватного лечения, ранее чаще сообщали о эго-дистонических суицидных мыслях по сравнению со всеми нелеченными (7/15 против 5/29, хи-квадрат = 4.32,). Более того, если сравнивать только тех, кто контактировал до самоубийства, значимая разница в отношении эго-дистонических представлений между леченными и нелеченными оставалась (7/15 против 0/7, точный тест Фишера). У всех семи пациентов с эго-дистоническими идеями, которые покончили жизнь самоубийством, несмотря на адекватное лечение, ранее были диагностированы психотические признаки. Двум из них были прописаны дополнительные нейролептики, только один — в качестве нейролептика. Наблюдалась незначительная тенденция к тому, что мужчины сообщали о эго-дистонических суицидных мыслях во время лечения чаще, чем женщины (7/15 против 3/17, хи-квадрат = 3.12; ).

dystic Всего женщин 905 no20 до самоубийства4 9050 Идея Всего 90 501 56 Мужчины Женщины Ego-dystonic ideation Ego-syntonic ideation Men syntic total Контакт и лечение в течение 6 месяцев до самоубийства 7 11 15 3 13 17 0 6 7 6 10 12 Без контакта до самоубийства 5 17 22 3 12 34 44 12 38

(Обратите внимание, что у одного пациента могут быть оба типа мышления или ни один из них.Таким образом, строки и столбцы не могли быть суммированы.) Эго-дистонические идеи, о которых сообщали контактировавшие и лечившиеся мужчины, по сравнению со всеми остальными мужчинами: хи-квадрат = 4,31,. Эго-дистонические идеи, о которых сообщали мужчины, контактировавшие и лечившиеся, по сравнению с контактировавшими и не получавшими лечения: точный тест Фишера = 0,038. Эго-дистонические представления у мужчин по сравнению с женщинами, которые контактировали и лечились: хи-квадрат = 3,12,.

4. Обсуждение

Во-первых, было показано, что эго-дистонические суицидные мысли чаще возникают во время адекватной антидепрессивной терапии по сравнению с эго-синтоническими суицидными идеями.Во-вторых, об эго-дистонических идеях ранее в жизни чаще сообщали мужчины, совершившие самоубийство во время лечения антидепрессантами, по сравнению с другими самоубийцами мужского пола, независимо от того, были они в контакте при самоубийстве или нет. Мы не знаем, были ли у пациентов, ранее сообщавших о эго-дистонических суицидных идеях, эти мысли во время самоубийства. Однако тот факт, что эго-дистонические представления также оказались устойчивыми к лечению антидепрессантами при длительном курсе, оправдывает предположение, что самоубийству могли предшествовать суицидальные мысли этого типа.Связь с совершенным самоубийством была обнаружена только в мужской группе. Не исключено, что мужчины чаще проявляют этот тип суицидального чувства, поскольку мужчины более склонны к фатальным суицидальным действиям [27]. Возникновение эго-дистонических суицидных мыслей и совершенного суицида во время адекватной антидепрессивной терапии может быть связано с отсутствием реакции на этот тип суицидных мыслей. В предыдущем исследовании мы обнаружили доказательства того, что побуждения к суицидальной попытке могут сохраняться во время адекватного лечения антидепрессантами, хотя действия часто прерывались [17].Это открытие согласуется с возникновением эго-дистонических суицидных мыслей во время терапии антидепрессантами, обнаруженными в настоящем исследовании. Эго-синтонические суицидальные мысли, по-видимому, лучше реагируют на терапию антидепрессантами по сравнению с эго-дистоническими суицидными идеями. Возможно, эго-синтонное мышление является частью депрессивного расстройства и, следовательно, уменьшается при облегчении депрессии. С другой стороны, эго-дистоническое мышление, по-видимому, демонстрирует слабую реакцию, что указывает на то, что оно может возникать независимо от депрессивных симптомов.В другом предыдущем исследовании [16] мы обнаружили корреляцию между эго-дистоническими суицидальными идеями («за пределами собственной воли») и психозом. Все мужчины, покончившие с собой во время терапии антидепрессантами, страдали депрессией с психотическими особенностями. Поскольку эго-дистонические суицидальные мысли оказались устойчивыми к лечению антидепрессантами, а также были связаны с психозом, существует интересная возможность того, что этот тип суицидальных мыслей на самом деле может иметь психотическую природу. По мнению других исследователей, пациенты с психотической депрессией, по-видимому, гораздо чаще демонстрируют высокий уровень суицидальных мыслей после лечения по сравнению с пациентами без психотических особенностей [28], что согласуется с данными настоящего исследования.Также недавно было показано, что добавление рисперидона к антидепрессантам снижает суицидальные мысли при большом депрессивном расстройстве [29], открытие совместимо с гипотезой «психотических суицидальных мыслей». Однако ни одно из этих исследований не рассматривало тип мышления.

Настоящее исследование посвящено выборке пациентов с тяжелой депрессией. Было показано, что тяжелая депрессия является преобладающим диагнозом среди жертв суицида [30] и имеет повышенный риск полного самоубийства по сравнению с большой депрессией без тяжелых проявлений [31, 32].Записи были хорошо написаны и очень информативны, и было доступно большое количество утверждений о суицидальных идеях, но важным недостатком этого исследования является отсутствие систематического расследования суицидальных мыслей. С другой стороны, исследование основывается на непрерывных отчетах в записях о случаях, отмеченных в то время, тем самым сводя к минимуму эффект систематической ошибки вспоминания, которая является сильной стороной. Кроме того, при сравнении возникновения различных типов мыслей во время лечения предполагается, что пациенты в равной степени склонны сообщать о таких типах суицидных мыслей, независимо от того, проходят ли они лечение или нет.Это возможно, но не может быть доказано. Существовали некоторые различия между самоубийствами и мерами контроля в отношении личности и семейного положения, что показано в предыдущей статье [23]. Однако нет никаких указаний на то, что это могло бы повлиять на разные ответы на типы мыслей, и показатели улучшения антидепрессивной терапии были одинаковыми для самоубийств и контрольной группы. Сравнивались типы суицидальных мыслей во время различных видов лечения, которые могут иметь разные механизмы действия. Однако общей целью является облегчение депрессии с помощью ЭСТ, антидепрессантов и стабилизаторов настроения, которые действуют примерно одинаково.Наконец, назначаемые антидепрессанты, как правило, были трициклическими препаратами, которые больше не являются препаратом первого выбора. Однако было предложено аналогичное действие этих препаратов по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗС и ИОЗСН) на суицидное поведение [32, 33], а также в целом лучший эффект при тяжелой депрессии [34, 35] .

5. Заключение

Эго-дистонические суицидные мысли оказались более частыми во время адекватной антидепрессивной терапии, чем эго-синтонические суицидные мысли.Таким образом, различие между этими типами мыслей во время лечения антидепрессантами, по-видимому, важно в попытках предсказать и предотвратить самоубийство. Мы предполагаем, что эго-синтонические представления могут быть частью депрессивного расстройства и, таким образом, уменьшаться антидепрессантами, в то время как эго-дистонические представления возникают чаще во время адекватной терапии, что, возможно, указывает на то, что они могут иметь психотическую природу.

Благодарности

Спонсоры гранта по контракту: Шведский исследовательский совет, Фонд Сьёбринга, О.