Диагностическая гипотеза в психологии это: Что такое «диагностическая гипотеза» и как ее построить – Построение диагностической гипотезы и тактика психологического обследования

Автор: | 23.11.2020

Содержание

Что такое «диагностическая гипотеза» и как ее построить

Диагностическая гипотеза — понятие, постоянно встречающееся в практике психолога. Но можно ли сказать, что это лишь одна-единственная мысль, мелькнувшая у психолога по поводу того, что и как делать с ребенком? Или, наоборот, это длительное рассуждение, предваряющий обследование мыслительный анализ по типу: «Вы тут подождите, я буду думать, что делать, какие методики я дам и почему, а потом начнем». Пожалуй, ни тот, ни другой вариант не существуют в реальности.
С другой стороны, нужна ли нам какая-то там гипотеза, если у нас есть четкий и незыблемый набор методик и тестов, который в любых ситуациях мы будем использовать (как правило, для начинающих психологов это самое милое дело)?
Именно поэтому мы и хотим привлечь внимание наших читателей к этой проблеме.
Прежде всего, диагностическая гипотеза требуется тогда, когда психолог понимает, что обследование должно быть эффективным, информационно насыщенным, минимизирующим ресурсные затраты и ребенка, и самого специалиста. А это, в свою очередь, влечет за собой использование ограниченного, но максимально эффективного именно в данном случае набора методик и гибкую вариацию инструкций с быстрой заменой одних методик другими, которые могут оказаться более информативными. В общем, диагностическая гипотеза — для тех, кто хочет работать качественно, быстро и эффективно.

Так что тот, кто имеет стандартный «чемоданчик» методик и абсолютно все их стандартно и с любовью использует во всех случаях и не хочет жить по-другому, дальше может не читать.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ И РАБОЧАЯ

Очевидно, что ДГ основана на тех жалобах и проблемах, с которыми родители или педагоги обращаются к психологу по поводу ребенка. Но не только из этого она исходит. В первую очередь, она должна исходить из знания типичных и специфичных для различных вариантов дизонтогенеза особенностей психомоторного и психоэмоционального развития. В этом случае полученные в ходе сбора психологического анамнеза данные о предыдущих этапах развития ребенка играют чрезвычайно важную роль в формировании самой гипотезы обследования.
Помимо этого, в построении ДГ значительная роль принадлежит непосредственному наблюдению за особенностями как внешнего вида, так и поведения ребенка — и до обследования, и непосредственно в ходе работы с ним. Как отмечает большинство авторов, именно оценка внешнего вида, в том числе выделяющихся особенностей внешнего вида ребенка, играет важную роль и в выдвижении предварительной гипотезы обследования, и в подборе соответствующих методических материалов для его проведения.

Понятно, что существует как предварительная, так и рабочая гипотеза, и они могут постоянно изменяться, в том числе и непосредственно в ходе обследования.
Уже в процессе сбора психологического анамнеза, когда ребенку предлагается выполнить рисуночные задания, и во время беседы с родителями специалист не только выясняет историю развития ребенка, но и наблюдает за выполнением им рисунка, оценивает его эмоциональные реакции.
Основная «рабочая» диагностическая гипотеза (или ее варианты при дифференциальной диагностике) должна быть сформирована к началу непосредственной работы с ребенком. Следует отметить, что в этой логике расспросы, разговор с ребенком относительно его рисунков и обсуждение их, а также анализ качества графического выполнения рисунков и его сопоставление с возрастом ребенка играют необычайно важную роль для уточнения ДГ.
Среди наблюдаемых особенностей поведения (еще до начала работы с ребенком) большую роль играют такие неспецифические критерии, как критичность ребенка к самой ситуации взаимодействия, адекватность его поведения в условиях обследования и
обучаемость
(в широком смысле этого слова).
Диагностическая гипотеза может измениться, если специалист видит, что ребенок не понимает инструкций, например к рисуночным заданиям, или не удерживает их, или рисует что-то совершенно не относящееся к самому заданию, в том числе и протестно. Именно поэтому мы считаем, что обсуждение с ребенком его рисунков является чрезвычайно важной частью, предваряющей развернутое обследование ребенка, и помогает выверить пока еще предварительную диагностическую гипотезу.

С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ

Желательно, чтобы с самого начала ДГ предполагала отнесение развития ребенка к тому или иному типу условно-нормативного или отклоняющегося развития. В этом случае с помощью всей системы оценки особенностей психического развития ребенка (подбор наиболее эффективных диагностических средств, тактика и технология их использования в процессе обследования, приемы предъявления стимульных материалов, характер помощи, необходимой ребенку, построение мотивационного компонента обследования и т.п.) можно подтвердить или опровергнуть эту гипотезу.

Соответственно, и анализ получаемых результатов будет проводиться в русле избранной гипотезы с выходом на предполагаемый тип развития — психологический диагноз. Формирование диагностической гипотезы можно представить в виде схемы (см. с. 9). На схеме конечный результат (психологический диагноз и его различные варианты) показан в квадратных скобках:
[A]; [B]; [B1]; [C]; [D].

Как уже говорилось, в соответствии с результатами, демонстрируемыми ребенком в ходе работы с различными методиками, первичная диагностическая гипотеза может изменяться (правило Байеса). В соответствии с этим подбираются адекватные гипотезе диагностические методики и материалы, выбираются приемы их подачи.
Предположим, что предварительная гипотеза и последовательность используемых методик с соответствующими результатами была представлена в виде: А1; А2; А3 … Аn — с выходом на психологический диагноз [А]. То есть в процессе оценки психического развития первоначальная гипотеза подтверждается. Следовательно, первичная диагностическая гипотеза в ходе обследования была единственной и адекватной, результаты каждой из предъявляемых методик обследования планомерно ее подтверждали, и у специалиста не было оснований изменять стратегию проведения обследования.
Построение диагностической гипотезы и ее изменение в диагностическом процессе: А1… Аn; В1… Вn; С1 … Сn; D1 … Dn — возможные результаты выполнения n-го количества методик.
Процесс диагностики соответствует тому, что на рисунке показано серыми стрелками.
В другом случае результат уже первой из предъявляемых методик частично опроверг первичную гипотезу (вместо планируемого при выполнении первой методики результата А1 был получен результат В1) и, следовательно, возникла другая гипотеза: В1; В2; В3 … Вn и соответствующий типологический диагноз [В]. На схеме это показано более жирными стрелками и квадратами. Возможна ситуация, когда и после использования второй (иногда и третьей) методики необходимо изменять диагностические гипотезы (вариант: В1; С2; D3 … Dn >[D]). На схеме такой вариант показан тройной стрелкой.
Всегда существует вероятность, что после нескольких этапов диагностики, использования нескольких методик результаты выполнения каждой из них заставляют вернуться к одной из предыдущих гипотез, но уже в частично измененных условиях. На рисунке такой вариант: В1; С2; В
1
3 … В1n — показан пунктирными стрелками и квадратами.

ВОЗМОЖНЫ ВАРИАНТЫ

Есть вероятность, что результаты выполнения методики С2 повлияют на последующее обследование (см. схему). Такой вариант возможен, если результат выполнения методики С2 говорит, скажем, об изменении работоспособности, темпа деятельности ребенка по сравнению с предполагаемыми. Естественно, что все последующие результаты будут в определенной степени изменены по этим показателям.
Следовательно, окончательный результат — психологический диагноз — будет включать в себя эти изменения. Таким образом, вместо психологического диагноза [В] мы получим скорректированный в соответствии с имеющимися у ребенка особенностями работоспособности и темпа деятельности психологический диагноз

1] .Возможны и промежуточные варианты изменения диагностической гипотезы в ходе непосредственного обследования ребенка, когда требуется небольшая корректировка первичной гипотезы и изменение лишь технологий и приемов обследования, без смены всего диагностикума.
Особенно часто изменение диагностической гипотезы возникает при наличии у ребенка выраженных поведенческих особенностей, которые являются ширмой реальной специфики развития. Например, достаточно часто полное или частичное отсутствие речевой коммуникации принимается за тотальный или элективный мутизм, что трактуется специалистом как последствия
психической травмы
(поврежденный тип развития) или дисгармоничное развитие интропунитивного типа. Это заставляет использовать определенные диагностические приемы и соответствующие методики обследования, ориентированные на исследование аффективно-эмоциональной сферы, личностных особенностей ребенка, связанных с травмирующей ситуацией, особенностями родительско-детских отношений и т.п.
В то же время результаты использования проективных методик исследования, некоторые особенности поведения ребенка в процессе работы, возможные даже в условиях отсутствия речевой коммуникации элементы некритичности и неадекватности, приводят к пониманию, что данные особенности поведения являются лишь элементами защитной реакции ребенка с недостаточным развитием (например,
простым уравновешенным типом тотального недоразвития
).
Все это заставляет специалиста принципиально изменить диагностическую гипотезу, используемые подходы к мотивации ребенка на работу, изменить не только технологию обследования, но и весь набор психологических методик.
В другой ситуации необходимо всего лишь скорректировать первоначальную гипотезу, изменив при этом только тактику и технологию подачи стимульных материалов, не изменяя в целом всего диагностического аппарата. Примером может служить выявление в самом начале работы значительных проблем мнестического характера, что непосредственно будет сказываться на возможности «принятия» инструкций, понимания вербальных заданий, подаваемых в стандартном виде.
То есть предварительная гипотеза могла касаться значительности и выраженности проблем всей познавательной сферы (как, например, при варианте тотального недоразвития). После получения результатов, свидетельствующих о наличии проблем мнестического характера и, соответственно, изменения тактики и приемов подачи инструкций и самого стимульного материала, гипотеза может быть скорректирована на конечный психологический диагноз: парциальная несформированность когнитивного компонента деятельности, в частности — мнестического ее звена.
Как уже отмечалось, подобная гибкая стратегия изменения как диагностической гипотезы, так, вслед за этим, и арсенала диагностических средств и приемов на одном или нескольких этапах обследования известна как «правило Байеса». Мы рассматриваем подобную стратегию проведения обследования в качестве наиболее эффективного варианта деятельности психолога с самыми различными категориями детей, позволяющего в значительной степени минимизировать затраты сил и времени специалиста, сохранить ресурсные возможности ребенка на протяжении всего обследования.

Михаил СЕМАГО,
кандидат психологических наук,
Московский городской
психолого-педагогический
университет

Данная статья входит в один из разделов методического пособия, посвященного технологиям консультативно-диагностической деятельности психолога образования, которое скоро выйдет в издательстве «АЙРИС-ДИДАКТИКА».

 

Схема построения первичной
диагностической гипотезы

Построение диагностической гипотезы и тактика психологического обследования

Этапы

 

1. Обследование начинается с анкетирования и собеседования. Желательно, чтобы данные методы применялись в индивидуальном порядке. Предварительная подготовка.

 

— Различение клиента и заказчика. Функциональность должности «психолог».

 

— Формулирование цели исследования. Сложности формулирования у заказчика.

 

— (Заключение трудового соглашения).

 

— Организация и стандартизация условий: помещение, столы, ручки, размножение бланков, время, равные условия для нескольких групп. Отсутствие шумов, музыки, посторонних.

 

— Хранение результатов. Подбор методик. Обработка результатов.

 

 

 

2. На втором этапе психолог осуществляет наблюдение за испытуемым. Установление контакта и мотивация испытуемых.

 

— Атмосфера дружелюбия и деловитости, создание у испытуемого серьезного и ответственного отношения к работе. Держаться естественно и непринужденно, отвечать на все вопросы, не впадать в менторский тон и не превращать дружелюбие в панибратство.

 

— Мотивация может быть разной, основная цель — заинтересовать испытуемых тестированием. Гарантия конфиденциальности при необходимости.

 

— Максимально полная инструкция. Писать на доске. Отсекать лишние вопросы («спросите потом»).

 

— Требование к личностно-профессиональным качествам психодиагноста: Умение располагать к себе людей, вызывать у них доверие и добиваться искренности в ответах. Если испытуемый психологически открыт и доверяет психологу, то на вопросы обращенные к нему (в опроснике), он будет отвечать искренне, как самому психологу. Почувствовав недоброжелательное отношение, он не будет отвечать на соответствующие вопросы, или предложит ответы, чтобы досадить экспериментатору.

 

3. Третий этап предполагает проведение психологического тестирования. Сбор данных в соответствии с задачей исследования (собственно обследование).

 

4. Четвертый этап включает в себя обработку и анализ полученных результатов.

 

5. На пятом этапе психолог пишет психологическое заключение. Представление результата. Форма представления в соответствии с задачей исследования. От справки до отчета. Особенности написания заключения

 

Особенности проведения обследования детей раннего возраста

 Предлагаемые методики обеспечивают возможность углублённого исследования как всего спектра состояния высших психических функций и эмоционально — волевой сферы детей дошкольного и младшего школьного возраста, так и оценки базовых составляющих психического развития.

 

Обследование ребёнка желательно проводить в присутствии родителей либо законных представителей . Однако в отдельных случаях ( при определённых вариантах исследования родительско — детских отношений и других аналогичных обследованиях ) присутствие родителей может существенно исказить результаты исследования. В отдельных случаях может быть получено разрешение родителей или опекунов на обследование в их отсутствие, о чём должна быть сделана запись в соответствующих документах, заполняемых на ребёнка и его родителей.

 

Необходимыми условиями для проведения психологического обследования являются:

 

— помещение, оборудованное для индивидуальной работы;

 

— обязательное освоение ребёнка в комнате, где проводится обследование;

 

— установление достаточного контакта ребёнка с психологом перед проведением обследования;

 

— адекватность поощрения и стимуляции ребёнка;

 

— относительность оценочных характеристик.

 

Непосредственно перед проведением обследования необходимо выяснить характер жалоб или претензий к ребёнку, которые имеются у сопровождающих ребёнка взрослых.

 

Нежелательно, чтобы ребёнок присутствовал при этом разговоре. Он может в это время играть в другом углу комнаты, где проходит обследование, рисовать на свободную или заданную тему, знакомиться с обстановкой комнаты . Если у ребёнка есть страхи, фобии, то подобный разговор должен происходить после знакомства ребёнка со специалистом и обстановкой. Желательно, чтобы в комнате, где происходит обследование, не было предметов или какого — либо оборудования, которое могло бы отвлекать или напугать ребёнка ( яркие красочные плакаты, оригинальная мебель, стеклянные шкафы с медицинскими инструментами) .

 

Также желательно выяснить перед обследованием как ребёнку хочется, чтобы его называл психолог, как его зовут дома, как он привык. Это дополнительно создаёт атмосферу доверия и теплоты. Ни в коем случае нельзя называть ребёнка по фамилии.

 

В некоторых случаях, когда ребёнок особенно непоседлив, гиперактивен, отказывается от обследования, не входит в контакт, не следует заставлять его делать что — либо, объяснив матери, что он негативно настроен, испуган. Имеет смысл отвлечься от ребёнка, оставив его с самим собой на 10 — 15 минут для свободной игры.

 

С некоторыми детьми, особенно трудно входящими в контакт, может помочь совместная игра ( подвижные игры в мяч, либо приёмы арт — терапии ). В критических случаях имеет место смысл приостановить обследование на этапе знакомства, предложив родителям прийти в следующий раз.

 

При проведении обследования лучше, если ребёнок находится не через стол от психолога ( принцип избегания позиции » глаза в глаза » ), а рядом или сбоку. В этом случае контакт устанавливается быстрее, общение легче. В то же время нельзя препятствовать ребёнку , если он не захочет слезать с коленей матери. В этом случае целесообразно проводить обследование в данной позиции. В зависимости от создавшейся ситуации, возраста ребёнка в некоторых случаях имеет смысл позиция психолога, когда его глаза находятся на одном уровне с глазами ребёнка, особенно это плодотворно для установления и поддержания продуктивного контакта с детьми дошкольного возраста, а также с детьми, особенно трудно входящими в контакт. 

 

Категорически не допускаются какие — либо комментарии или оценки со стороны психолога, обращённые не только к родителям, но и к колегам, присутствующим на обследовании. Более того, психолог должен корректно пресекать все оценочные характеристики родителей в процессе обследования ( типа » лопух «, » неумеха » и тому подобное ).

 

Кроме того, необходимо предупредить родителей о том, что не следует после окончания обследования, по дороге домой высказывать критические замечания по поводу неуспеха ребёнка или отказа от работы.

 

В процессе обследования необходимо поддерживать положительный настрой в контакте с ребёнком. В случае любого выполнения задания нужно давать подкрепления короткими фразами :» Молодец! «, » У тебя хорошо получается «. В процессе обследования допускоются короткие, невыраженные поощрения со стороны родителей. Расторможенного, гиперактивного ребёнка нельзя одёргивать » в лоб » — лучше убрать со стола посторонние вещи, методики, которые в данное время не используются, чтобы они не отвлекали ребят, сказав при этом в качестве дополнительной мотивации : » А в это мы поиграем попозже «.

 

Не следует пресекать попытки обращения ребёнка к взрослому. Можно лишь при этом сказать : » Мама нам сейчас не может помочь «.

 

Школьнику 8 — 9 — ти и более лет в случае особо мешающих родителей или других родственников, присутствующих на обследовании, высказывающих выраженный контроль над деятельностью ребёнка, можно предложить поговорить без родителей — » Давай поработаем без мамы «.

 

Следует помнить, что все выделяющиеся особенности внешнего вида и поведения, выполнения заданий, взаимоотношений с родителями или другими взрослыми в процессе обследования являются сами по себе диагностическими и отмечаются в протоколе обследования. Позже они должны быть проанализированны и отмечены психологом в соответствующих разделах заключения.

 

Так же диагностичным, непосредственно влияющим на результаты обследования, их оценку и эффективность процесса консультирования в целом является поведение родителей. Психологу необходимо в зависимости от ситуации критично относиться к любым заявлениям родителей, в особенности к высказываниям типа : » Это всё он знает, дома всё получалось, это только здесь не получается «. Желательно для получения целостной картины обследования фиксировать все вышеуказанные особенности и учитывать их при формулировании психологического заключения и , в особенности, для выработки рекомендаций по дальнейшему развитию ребёнка и помощи ему.

 

Формированию диагностической гипотезы посвящается

Оглавление статьи

Формированию диагностической гипотезы посвящаетсяВ новой статье «Формированию диагностической гипотезы посвящается: метод интервью» мы поговорим о диагностической гипотезе и методах ее формирования. Известного студентам больного приглашают на занятие, и он фактически является полноценным участником педагогического процесса. Один из студентов, ранее работавший с этим больным во время так называемой самостоятельной курации, знакомит группу с больным и в его присутствии докладывает анкетные данные и жалобы, полученные при опросе. В этот момент преподаватель должен прервать доклад и приступить совместно со студентами и больным к анализу полученной информации, чтобы на ее основе подвести группу к формированию диагностической гипотезы первого этапа диагностического поиска — на уровне опроса по жалобам.

На этом занятии моделируется реально существующий на практике процесс диагностического поиска, когда после первых не направленно, на донозологическом этапе, полученных у больного жалоб (что имитирует докладчик перечнем выявленных им жалоб) врач высказывает определенную, очень близкую к точному диагнозу диагностическую гипотезу (это имитируется заведомо известной студентам темой занятия). В указанной ситуации задача врача (студентов) заключается в обосновании почти правильной диагностической гипотезы и ее дифференцировании от сходных.

Формированию диагностической гипотезы посвящается:

Диагностическая гипотеза это: ошибки!

Традиционная де онтологическая ошибка, допускаемая студентами в начале занятия (да и в дальнейшем), состоит в том, что после представления больного студент тут же как бы забывает о его присутствии и, докладывая жалобы, часто повторяет: «больной пожаловался», «больной жалуется», вместо того чтобы упоминать о присутствующем больном только по имени и отчеству, избегая безличного и травмирующего слова «больной». На эту ошибку следует сразу обратить внимание студентов, что очень быстро приучает их называть больных по имени и отчеству.

Практика преподавания показывает, что даже самые старательные студенты в силу неопытности не в состоянии достаточно полно собрать все имеющиеся жалобы у больного. Именно это обстоятельство и позволяет преподавателю включить в активный творческий процесс интервьюирования больного всю группу студентов на самом раннем этапе диагностического поиска с помощью следующего методического приема. После доклада куратора каждому студенту группы предлагается выяснить непосредственно у больного наличие какой-либо жалобы, характерной для изучаемой нозологической формы, о которой докладчик не упомянул. Тем самым имитируется интервьюирование больного, направляемое диагностической гипотезой, в роли которой выступает изучаемая нозологическая форма.

Как организовать опрос больного?

Опрос больного студентами группы по возможным жалобам лучше организовывать по простой и единообразной системе, которая не отвлекала бы преподавателя и студентов от процесса обучения как такового, но при этом держала бы в постоянном напряженном внимании всю группу. Студенты обычно рассаживаются около больного полукругом, поэтому можно предложить им опрашивать больного начиная от сидящего рядом с больным студента, исключая из опроса докладчика. Как только один из студентов заканчивает опрос больного по выбранной им жалобе, его тут же продолжает по новой жалобе, не ожидая указания преподавателя, следующий студент.

Чтобы удержать внимание всех студентов во время опроса больного одним из них, можно ввести «шутейный» штраф: если кто-то из студентов спросит у больного жалобу, ранее кем-то выявленную (в том числе и доложенную куратором), то он платит штраф (например, 20 копеек) первому опросившему. Не припоминаю, чтобы кто-то из проштрафившихся отдал 20 копеек, но на занятии упоминание при повторно заданном вопросе о 20 копейках все-таки обостряет внимание группы к опросу. Следует подчеркнуть, что, несмотря на стремительно разворачивающуюся коммерциализацию обучения, указанный вид штрафа следует предлагать студентам только в виде шутки, тем более что при правильно организованном занятии опрос больного обычно походит на сложную интеллектуальную игру, которая увлекает не только студентов, но и самого больного, и необходимость в стимуляции внимания быстро отпадает.

Некоторые студенты пытаются устраниться от опроса по жалобам и, когда очередь доходит до них, отвечают, что не припоминают новых, ранее не выявленных жалоб. Такое отношение к опросу по жалобам легко устраняется, если в самом начале предупредить, что опрос обычно проводится как минимум в два круга, и если оба раза окажется, что жалобы студент не припоминает, то это указывает на его неподготовленность к занятию, и он тут же получает неудовлетворительную оценку. Очень важно, чтобы преподаватели, используя указанные и, возможно, другие меры некоторого психологического давления, преподносили их студентам максимально доброжелательно, например, в виде некоторых правил своеобразной игры, повышающих ее качество. Иначе страх сковывает работу мысли, и, в общем, доставляющий радость процесс обретения знаний и умений может превратиться в мучительное отбывание занятия.

При опросе больного по определенной жалобе студент вначале совершает, как правило, две ошибки интервьюирования: во-первых, обращается к опрашиваемому больному не по имени и отчеству, а как-то неопределенно, типа «скажите, пожалуйста…», и, во-вторых, в один вопрос старается включить несколько известных ему жалоб. На эти ошибки преподаватель должен тут же обратить внимание студентов и прокомментировать их (резоны для комментариев подробно освещены в предыдущих статьях серии).

Роль преподавателя

Следует заметить, что во время обучения интервьюированию работа преподавателя чрезвычайно интенсифицируется. Прежде всего он должен следить, чтобы при комментариях вопросов и ответов не нарушались де онтологические нормы, особенно при построении диагностических гипотез, и неуемная студенческая или даже собственная диагностическая фантазия не вызвала у больного каких-либо фобий. Необходимо, кроме того, мгновенно анализировать заданный студентом вопрос, и, если им совершается та или иная ошибка интервьюирования, тут же прерывать его, комментировать ошибку самому или предложить найти ее группе, а затем предложить студенту с учетом комментария переформулировать свой вопрос. Больного же следует попросить отвечать лишь на корректно сформулированные вопросы.

На правильно сформулированный вопрос больной отвечает чаще неполно, а иногда неправильно, и, если студент удовлетворяется таким ответом, преподаватель должен провести его развернутый анализ, указав студентам на тот факт, что неверный ответ обычно провоцируется даже на первый взгляд правильно поставленным вопросом. С учетом прокомментированного ответа студент должен сформулировать новый вопрос (или серию вопросов), который позволил бы получить от больного ясный, однозначный ответ. Когда опрашивающий больного студент не в состоянии сформулировать требуемый вопрос, желательно предложить это сделать кому-либо другому. Но если окажется, что никто не в состоянии поставить правильный вопрос, то преподаватель должен продемонстрировать это сам. Возможность привлечения к текущему опросу в любой момент каждого студента удерживает активное творческое внимание группы на протяжении всего занятия.

После завершения студентами группы опроса больного по жалобам следует оценить качество интервьюирования, проведенное куратором. Как указано выше, куратор в опросе больного на занятии не участвует, так как предполагается, что он в процессе самостоятельной работы с больным задал все необходимые вопросы. Если студентам группы удалось выявить в два раза больше жалоб, чем их доложил куратор, то его работа на этом этапе расценивается как неудовлетворительная (выполненная лишь наполовину) и аналогично выставляются более высокие баллы в соответствии с общепринятыми критериями оценки деятельности студента.

Такой итог подводят, чтобы и куратор не устранялся от занятия, а заинтересованно следил, какие выявленные им жалобы были незаслуженно приписаны работе студентов группы. Обычно с чувством нарастающего удивления куратор наблюдает, как быстро увеличивается число не выявленных им жалоб, в чем, кстати, особой его вины нет, так как низкое качество опроса связано, прежде всего, с не владением методом интервью. И хотя куратора следует предупреждать, что его работа с больным будет обязательно оценена, однако на первых занятиях оценка должна проводиться достаточно либерально: например, не стоит заносить низкие оценки в журнал, пока студенты не освоятся с новым для них методом интервью.

Какие возможны диагностические гипотезы?

Как избежать ошибок?

Анализ со студентами группы в присутствии больного качества работы куратора позволяет избежать грубых диагностических ошибок, которые могут быть спровоцированы неполно или даже неверно собранными жалобами. Прежде чем перейти к представлению куратором истории заболевания, ему предлагается подвести итог опроса по жалобам. Для этого он должен перечислить все вываленные им и студентами жалобы: это способствует запоминанию симптоматологии изучаемой болезни, что имеет самостоятельное важное значение, а также необходимо для построения диагностической гипотезы заболевания у присутствующего на занятии больного.

Основывающуюся на полученных жалобах диагностическую гипотезу можно предложить сформулировать любому студенту группы, кроме куратора, поскольку последнему диагноз заведомо известен; при этом гипотеза должна быть высказана с максимально возможными полнотой и академизмом. Например, в случае не осложненного сахарного диабета желательно указать его тип, возможную степень тяжести и декомпенсации обмена веществ. Желательно также построение нескольких диагностических гипотез, и тогда студенты, разделившись на сторонников той или иной диагностической гипотезы, отстаивают в споре свою точку зрения, при этом азарт соревнования повышает интерес к обучению.

Группировка жалоб

После завершения построения диагностических гипотез, объясняющих в большей или меньшей степени набор жалоб больного, осваиваются методы их обоснования и дифференцирования. Для этого сторонникам выдвинутой диагностической гипотезы вначале предлагается аргументированно разделить все выявленные жалобы на 4 группы:

  1. Высоко специфические.
  2. Специфические.
  3. Неспецифические.
  4. Не имеющие к их диагностической гипотезе никакого отношения.

Следует подчеркнуть, что именно в такой последовательности и должны представляться жалобы в истории болезни — с точки зрения ведущей диагностической гипотезы, а не отражать обычно стихийно разворачивающийся опрос больного по жалобам.

После проведенной группировки жалоб предлагается исключить взаимозависимые, оставив среди специфических симптомов перечень лишь независимых жалоб. В результате может остаться очень ограниченный симптомокомплекс, а может, и один специфический симптом, обосновывающий выбранную диагностическую гипотезу. Аналогичную операцию с жалобами студенты должны провести и относительно других конкурирующих гипотез. В конечном счете оказывается, что некоторый набор специфических независимых симптомов в равной степени обосновывает несколько диагностических гипотез, что позволяет разобрать со студентами и процесс их дифференцирования. Для этого студенты должны указать несовпадающие специфические симптомы и, используя принципы альтернативности и достаточного основания, исключить или хотя бы ранжировать по степени вероятности перечень выдвинутых диагностических гипотез.

Выявленные нехарактерные для рассматриваемой нозологии жалобы используются только в тех случаях, когда это целесообразно, — в обсуждении возможных у больного патогенетически связанных с основной сопутствующих болезней или вариантов нетипичного течения болезни. На этом анализ жалоб заканчивается, далее в соответствии с выдвинутой ведущей диагностической гипотезой студентам предлагается построить априорный, наиболее вероятный сценарий развития болезни, после чего куратор излагает историю заболевания у присутствующего на занятии больного. Неизбежным отклонениям в течение реального заболевания от придуманного (т.е. типичного, классического) студенты должны дать разумное объяснение.Какие возможны диагностические гипотезы?

Анализ отклонений сценария от истории заболевания нередко позволяет аргументировать отказ от построенной ранее на основе жалоб ведущей диагностической гипотезы (когда, например, симптоматический леченный инсулином сахарный диабет, осложнивший хронический панкреатит, принимается по жалобам за сахарный диабет 1-го типа). Иногда, наоборот, сценарий позволяет оттенить ошибки диагностики и лечения, которые были совершены ранее, до госпитализации больного в клинику. Таким образом, построение априорного сценария истории заболевания не только повышает интерес к докладу коллеги (а значит, способствует более глубокому усвоению клинического материала), но позволяет прямо на занятии обучать студентов одному из важнейших приемов диагностики нетипичных вариантов течения болезни.

Начальный анализ истории заболевания с помощью априорного сценария является предварительным, за ним следует обучение методу развернутого построения вербальной модели развития и течения заболевания (апостериорный сценарий). Для этого студенты должны с максимально возможной точностью установить момент начала болезни, относительно которого докладчик (куратор) обычно совершает одну из типичных ошибок.

В худшем случае начало болезни куратор датирует временем установления точного диагноза или моментом первого обращения больного к врачу со специфическими для рассматриваемой нозологии симптомами, в лучшем — начало болезни определяется временем возникновения первых специфических и ярких симптомов болезни, упуская при этом из виду начальные, слабо выраженные продромальные признаки, которые в некоторых случаях хронических болезней могут беспокоить больного в течение нескольких месяцев и даже лет, прежде чем проявится развернутая клиническая картина заболевания.

Итак, на этой стадии занятия преподаватель предлагает студентам, воспользовавшись хронологией появления каждой из жалоб, отметить наиболее вероятный момент начала болезни. Куратор такого рода работу на первых занятиях обычно не проводит, поэтому на этом этапе снова включается опрос больного студентами группы, по ходу которого студенты анализируют развитие симптомов болезни во времени. Здесь же уместно обсудить существенное различие опросов по жалобам и по истории заболевания, несмотря на то что в обоих случаях выясняется у больного наличие одних и тех же жалоб.

Анализ результатов

После анализа развития во времени каждой жалобы (специфической и неспецифической) студенты должны синтезировать цельную клиническую картину заболевания, причем может оказаться, что первый специфический симптом (а значит, и начало болезни) и другие симптомы больной к своему текущему заболеванию не относит (как, например, неожиданно появившиеся склонность к быстрому загару и тяга к соленой пище при болезни Аддисона). В последнем случае нужно подчеркнуть, что только наличие диагностической гипотезы позволяет врачу объединять разрозненные, с точки зрения неспециалиста (больного), симптомы в единый связный сценарий развития болезни, что, собственно, и отличает профессиональное представление об истории заболевания от бытового, нередко фантастического освещения, связей признаков болезни и ее причин («дурной глаз» и тому подобные предрассудки).

Но диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб у больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные, признаки болезни, которые могли бы быть получены ранее, до текущей госпитализации, в анамнезе. И потому после выяснения жалоб следует обратиться к анализу результатов предыдущих обследований, полагаясь лишь на опрос больного, поскольку основная цель — обучить студента извлекать максимум полезной информации из опроса, а не из (пусть даже и имеющихся) медицинских документов, которые могут служить только иллюстрацией степени надежности информации, сообщаемой больным. Временем обнаружения диагностического признака датируется момент установления окончательного диагноза, и если он подтверждает выдвинутую диагностическую гипотезу, то она превращается в точный диагноз.

Диагностическая гипотеза: признаки

Выявленный в результате опроса диагностический признак должен стать поводом для обсуждения надежности полученной информации:

  • неверная трактовка результатов обследования больным или врачом;
  • возможность технической ошибки;
  • степень надежности проведенного исследования;
  • необходимость повторного или дублирующего обследования и др.

Не следует забывать, что больной продолжает присутствовать на занятии, поэтому обсуждение истории его заболевания необходимо вести так, чтобы и ему было ясно, в чем суть его болезни.

Кроме того, по ходу занятия студентам необходимо специально предоставить возможность объяснять больному особенности течения заболевания, направления лечения и прогноз, обучая их умению вести просветительные психотерапевтические беседы. Если же анализ каких-либо эпизодов в истории заболевания потенциально чреват психотравмирующим эффектом (например, сомнительные диагностические выводы в анамнезе), то их обсуждение проводится после ухода больного с занятия.

Разбор истории заболевания и жалоб без больного проводить бессмысленно, так как постоянно возникают (и это хорошо) те или иные вопросы, правильно ответить на которые куратор не может, и тогда в отсутствие больного занятие служит лишь для воспитания у студентов изворотливости. Анализируя со студентами историю заболевания при больном, преподаватель вынужден постоянно балансировать между желанием немедленно и как можно полнее разобрать полученную на основе интервью информацию, с одной стороны, и не преступить де онтологические нормы — с другой.

Вербальная модель заболевания

После завершения опроса по истории заболевания куратор строит окончательную вербальную (словесную) модель заболевания (апостериорный сценарий), и если с какими-то ее положениями больной окажется не согласен, то вносятся дополнительные коррективы. И здесь нелишне еще раз подчеркнуть студентам, что описываемая в «Истории болезни» история заболевания, по сути, есть представление врача о болезни, отражающая его ведущую диагностическую гипотезу.

Начиная с этого момента занятие можно проводить и без больного, поскольку остается лишь с учетом новой полученной информации пересмотреть ранее выдвинутые диагностические гипотезы, а если возможно, то предложить новые и провести между ними дифференцирование, выбрав в итоге единственную или наиболее вероятную. Далее занятие проводится по традиционной, отработанной методике.

Заразен ли стоматит и способы его лечения Следующая статья >>>
Дифференцирование болезней и их обоснование

Психодиагностика: История. Этапы психодиагностического процесса

1.3. История психодиагностики.
1.4. Этапы психодиагностического процесса


1.3. История психодиагностики

Корни тестирования теряются в древности. Неоднократно сообщалась о системе экзаменов при поступлении на гражданскую службу, существовавшей в китайской империи на протяжении 2000 лет. У древних греков испытание (testing) стало неизменным дополнением учебного процесса. Учеников подвергали испытаниям, чтобы оценить, насколько они овладели физическими и умственными навыками.  Из античной  эпохи  до нас дошла работа Теофраста  «Характеры»  (372-287 гг. до н. э.), в которой  описываются   «типы», т. е. присущие  некоторому  множеству людей формы проявления  личностных особенностей.   Образно  и лаконично  представлены  типы «скупого», «лгуна», «хвастуна» и др.

Гальтон Фрэнсис (1822–1911) – английский психолог и антрополог

Благодаря научной деятельности Френсиса Гальтона развитие тестирования как самостоятельного направления стало набирать темпы.

1869 — публикация работы «Классификация людей в соответствии с их природными дарованиями», стимулировавшей изучение индивидуальных различий.
1879 — публикация статей «Психометрические факты» и «Психометрический эксперимент». Начало психометрических исследований.
1884 — первое описание методов исследования характера. Начало массовых исследований в психодиагностике. Открытие антропометрической лаборатории в Лондоне.
1878 — публикация результатов первых ассоциативных экспериментов, создание метода свободных ассоциаций.
1888 — предложил метод вычисления коэффициента корреляции.

Психометрия, это необходимо твердо сказать, значит искусство охватывать измерением и числом операции ума (mind), как, например, определение времени реакции у разных лиц. Пока феномены какой-нибудь отрасли знания не будут подчинены измерению и числу, они не могут приобрести статус и достоинство науки. Ф.Гальтон.

Бине Альфред (1857–1911) – английский психолог
создатель тестов интеллекта, один из основателей экспериментальной психологии

1896 — Альфред Бине и Виктор Анри — первое описание серии тестов, предназначенных для измерения сложных психических процессов: внимания, понимания, памяти, воображения, эстетической оценки, морального суждения, визуального ощущения пространства
1902 — Альфред Бине — издание книги «Экспериментальное исследование интеллекта»
1905 — Альфред Бине и Теодор Симон — первая шкала Бине-Симона для измерения уровня интеллекта детей и состоящую из 30 заданий, расположенных в зависимости от возрастания трудности.
1908 — Альфред Бине — второе, пересмотренное издание шкалы Бине-Симона. Она содержала 59 тестов, сгруппированных  по возрастному признаку от 3 до 13 лет в соответствии с процентом детей определенного возраста, которые прошли данный уровень. Введение понятия умственный возраст. Когда ребенок  успешно  справлялся  с заданиями, выполняемыми  детьми его возрастной группы, он признавался  нормальным.  Эти задания  А. Бине предложил  использовать  для определения умственного возраста (mental age), который мог быть легко сопоставлен  с хронологическим возрастом ребенка. Если умственное  развитие  ребенка  соответствует его хронологическому   возрасту, ребенок  считается  «обычным»  (средним) по интеллекту;  если умственное  развитие  ребенка  выше, то ребенок  «продвинутый»; если умственное  развитие  ребенка  ниже  — ребенок  «отсталый»
1916 — Левис Терман — адаптация шкалы Бине в США (Стэнфорда-Бине шкала)
1937 — Левис Терман и Мод Мерилл — вторая редакция шкалы Стэнфорда-Бине
2003 — Дж.Ройд — пятая редакция шкалы Стэнфорда-Бине

Кеттел Джеймс Мак-Кин (1860–1944) –американский психолог
Первый в мире профессор психологии (Пенсильванскийуниверситет, 1887-1891).

1888 — открытие лаборатории тестирования в Пенсильванском университете (США)
1890 — публикация статьи «Умственные тесты и измерение»
1891 — открытие психологической лаборатории в колумбийском университете (США)

«Психология не сможет стать такой же обоснованной и точной, как физические науки, если будет обходиться без эксперимента и измерения. Первый шаг в этом направлении может быть сделан с помощью применения серии умственных тестов к значительному количеству индивидов. Результаты могут иметь значительную научную ценность в открытии постоянства психических процессов, их взаимозависимости и изменений в различных обстоятельствах». Дж.Кеттел

Групповое тестирование:

Когда Соединенные Штаты вступили в Первую мировую войну в 1917 г., Американская психологическая ассоциация учредила комитет для рассмотрения тех средств, которыми психология могла бы помочь ведению войны. Этот комитет под руководством Роберта М. Йеркса выявил потребность в быстрой классификации полутора миллионов новобранцев по их уровню общего интеллекта. Такая информация имела значение для многих административных решений, включая признание негодными к военной службе, распределение по родам войск, прием в лагеря обучения офицеров и т. п. Для решения этой задачи военные психологи привлекли все имеющиеся тестовые материалы, в частности неопубликованный тест для группового тестирования интеллекта, подготовленный Артуром С. Отисом и специально переделанный им для потребностей армии.

Тесты, которые в конце концов создали военные психологи, стали называться  армейский альфа (Army Alpha) и армейский бета (Army Beta). Первый предназначался для общего обычного тестирования; второй представлял собой невербальную шкалу, рассчитанную на неграмотных и новобранцев иностранного происхождения, которые не могли пройти тестирование на английском языке.

Вскоре после окончания Первой мировой войны было получено разрешение  использовать военные тесты в гражданских целях. Армейские альфа и бета тесты не только сами неоднократно перерабатывались, но и послужили образцом для многих групповых тестов интеллекта. Вскоре были разработаны групповые тесты интеллекта для лиц всех возрастов и категорий — от дошкольников до аспирантов.

Основные  события, происходившие   в психодиагностике   (или оказавшие  существенное  влияние  на ее развитие)  с момента  ее зарождения  по конец  XX в.:

1860    Густав Фехнер    Публикация книги «Элементы психофизики»
1879    Френсис Гальтон    Публикация статей «Психометрические факты» и «Психометрический эксперимент». Начало психометрических исследований. Изучение индивидуальных различий
1879    Вильгельм Вундт    Открытие первой психологической лаборатории
1884    Френсис Гальтон    Первое описание методов исследования характера. Начало массовых исследований в психодиагностике
1885    Владимир Бехтерев    Открытие первой психологической лаборатории в России
1888    Френсис Гальтон    Открытие метода корреляции
1888    Джеймс    Мак-Кин  Кеттелл  Открытие психологической лаборатории в Пенсильван ском университете (США)
1890    Джеймс  Мак-Кин  Кеттелл   Публикация статьи «Умственные тесты и измерение»
1896    Эмиль Крепелин    Классификация психических болезней
1896    Альфред    Бине  и Виктор Анри   Первое описание тестов интеллекта, базирующихся на изучении сложных психических процессов
1897    Герман Эббингауз    Тест пропущенных слогов и слов
1897    Дж. М.     Райс     Начало широкомасштабного использования учебных тестов в школах США
1904 Эдвард Торндайк Выход в свет книги  «Введение в теорию умственных и социальных  измерений»
1904 Чарльз Спирмен Создание  двухфакторной  теории  интеллекта  и  техники факторного  анализа
1905 Альфред  Бине и Виктор Анри Шкала Бине для измерения  уровня интеллекта
1906 Эдвард Торндайк Первый  учебник по образовательной  психологии  и измерению в образовании
1909 Григорий  Россолимо Публикация  книги  «Психологические  профили»
1912 Вильям Штерн Введение понятия  «коэффициент  интеллекта»
1916 Льюис Термен и Мауд Меррилл Адаптация шкалы Бине в США
1917 Роберт  Вудвортс Первый личностный опросник
1918 Артур Отис Первые  групповые тесты
1921 Герман Роршах Публикация теста, «основанного на перцепции» и получившего имя автора, появление  термина  «психодиагностика»
1925 Арнольд  Гезелл Выход в свет книги  «Умственное  развитие  ребенка  до-школьного  возраста»
1927 Эдвард Стронг Бланк профессиональных  интересов
1931 Луис Терстоун Развитие техники факторного анализа. Мультифакторная теория  структуры интеллекта
1935 Кристиана  Морган и Генри Мюррей Первое  описание  проективной  техники — теста тематической апперцепции
1936 ЦК ВКП(б) Постановление  «О педологических извращениях  в системе наркомпросов», прекращение использования  тестов в СССР.
1938 Оскар Бурос (редактор) Выход в свет первого тома «Ежегодника  психических  измерений»
1938 Лауретта  Бендер Гештальт-тест  Бендера
1939 Дэвид Векслер Векслер-Белльвю  шкала измерения  интеллекта
1939 Леопольд Фрэнк Появление  термина  «проективная  техника»
1940 Старк Хэтуаэй и Мак-Кинли Миннесотский  многоаспектный  личностный опросник
1941 Артур Отис Классификационный   тест
1941 Бюро  стратегических служб США Разработка  ситуационных  тестов
1942 Бюро стратегических служб США Появление  термина  «психологическая  оценка»
1950 Раймонд  Кеттелл Опросник  16 факторов личности (16 PF)
1952 Американская  психиатрическая ассоциация Публикация  «Диагностическое  и статистическое  руководство по психическим  расстройствам»  (DSM-I)
1953 Американская  психологическая ассоциация Принятие  «Этических стандартов для психологов»
1954 Американская  психологическая ассоциация, Американская  ассоциация образовательных исследований, Национальный  Совет по измерениям в образовании Публикация  книги «Технические рекомендации  для психологических тестов и диагностических  методик»
1954 Пол Мил Публикация   книги  «Клиническое   предсказание   сравнительно с предсказанием   статистическим».   Начало  дискуссии об эффективности    разных  типов  обобщения   диагностических   результатов
1955 Джордж  Келли Публикация   книги  «Психология   личностных   конструктов»
1956 Ганс Айзенк Первый  опросник   Айзенка  для измерения   нейротизма   и экстраверсии—интроверсии
1957 Чарльз  Осгуд Методика  семантического   дифференциала
1957 Дж. Гилфорд Разработка   тестов  для измерения  творческих  способностей
1963 Роберт  Глезер Критериально-ориентированное тестирование
1963-1970 Начало  использования   компьютеров   в психодиагностике, появление  и широкое  распространение  компьютерных   версий тестов на Западе
1966 Американская   психологическая  ассоциация Публикация   книги  «Стандарты  тестирования   в образовании и психологии»
1966 Дж. Гилфорд «Кубическая»   модель  структуры  интеллекта
1968 Вальтер  Мишель, Борис  Ананьев Издание  книги  «Личность  и оценка»  — начало  дискуссии о роли личностных   и ситуационных   переменных.   Публикация  статьи «Комплексное   изучение  человека  и психологическая  диагностика», знаменующей   признание  этого направления  исследований   в советской  психологии
1969 Центральный   совет Общества  психологов СССР Восстановление   психодиагностики    в правах области  психологической   науки  в Советском   Союзе
1974 Жан Кардин  и др. Основание   Международной   комиссии   по тестам  (ITC)
1978 Вадим  Блейхер и Леонид  Бурлачук Публикация   первой  в СССР  (после  1936 г.) монографии по  психодиагностике:    «Психодиагностика    интеллекта   и личности»
1987 Алексей  Бодалев, Владимир  Столин и коллектив  авторов Первое в СССР  учебное пособие  по психодиагностике   для студентов-психологов:     «Общая  психодиагностика»
1989  Дж. Бучер, В. Дальстром, Дж. Грэхем, А. Теллиджен и Б. Кэммер Публикация  MMPI-2
1993 Американская   психологическая  ассоциация, Министерства   обороны, просвещения и труда США Создание   государственного    Совета  по  тестированию    и оценке
1998 Джеймс  Импара и Барбара  Плайк (редакторы)  13-е издание  «Ежегодника   психических   измерений»

1.4. Этапы психодиагностического процесса


Этапы психодиагностического процесса


Психодиагностический процесс – процесс переработки диагностической информации, ведущий к принятию решения – диагнозу и прогнозу

Этапы психодиагностического процесса (Бурлачук, 2008):
Подготовительный период: ознакомление   с некоторым   комплексом   объективных   и субъективных   показателей (беседа, история  болезни, заключения   других специалистов   и т. д.) об обследуемом, в ходе которого  формируется  исследовательская   задача. Подготовка  к тестированию  должна исключить  возникновение   непредвиденных   обстоятельств  и обеспечить  единообразие  процедуры. Важнейшая  обязанность разработчика  теста — полное  и ясное  описание  всех этапов  процедуры  тестирования.
Этап сбора данных
Этап переработки и интерпретации
Этап принятия решения

Психодиагностическое     исследование    завершается   разработкой    программы действий, которые  необходимо   осуществить  в связи  с полученными   результатами, рекомендациями   по выбору оптимальных  методов терапии  заболевания, реабилитации  и т. д. Итоги диагностического   исследования  должны  быть представлены  в объясняющих понятиях, т. е. описываются   не результаты, полученные  с помощью  конкретных  методик  с привлечением   специальной   терминологии, а их психологическая  интерпретация. Используемые   термины  должны  «доопределяться»   путем отнесения  к соответствующей   теории, например  «интроверт  по Айзенку» или «интроверт  по Роршаху» 

Н. Сандберг  и Л. Тайлер выделяют  три уровня диагностических  заключений
1) диагностическое  заключение   производится   непосредственно   из  имеющихся   об  обследуемом   данных. Психолога  не интересует, почему отдельный   испытуемый не смог выполнить   заданий  теста.  Индивидуальный   диагноз и прогноз, не осуществляется.

2) создание   своего  рода  посредников   между результатами   отдельных  исследований  и диагнозом (описательное  обобщение  и гипотетический  конструкт).  На этом уровне  исследователь  получает возможность   планирования   дальнейших  этапов  диагностической   работы, выбора  конкретных   методов  воздействия.

3)  должен произойти  переход от описательного  обобщения, гипотетических  конструктов  к теории личности.  Создается  рабочая  модель изучаемого  случая, в которой  конкретные   особенности   данного  индивида  представлены  в целостности   и сформулированы   в понятиях, позволяющих   наиболее точно  и обоснованно   раскрыть  психологическую   сущность  явления, его структуру.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ — конкретная программа действий с определенным объектом, направленная на регистрацию или оценку диагностических признаков и постановку диагноза данному объекту.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ — документ о результатах тестирования, подготовленный психологом

Этапы психодиагностического обследования (Посохова, 2005)
1) Подготовительный:
-постановка цели исследования
-формулирование психодиагностической гипотезы (гипотез)
-постановка конкретных задач
-определение объекта и способа организации исследования
-формулирование предварительного определения изучаемого феномена
-создание психодиагностического компл

Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза)

Первичная диагностическая гипотеза — умозаключение, по-

гроеиное на основании накопленных фактов во время расспроса. Д и агностическая гипотеза и ее проверка служат фундаментом для in и 1 роения диагноза.

В основе клинического мышления при построении диагно-1 i нческой гипотезы лежит аналогия.

Аналогия — умозаключение о сходстве двух предметов на ос-Новании похожести отдельных признаков этих предметов. В диагно-i гическом процессе врач, применяя аналогию, должен учитывать Количество сходных признаков у данного больного и известного

о II оставляемо го заболевания, а также насколько они существенны Lin данного заболевания.

Сходство симптомов клинической картины побуждает к по-

■ 1|>иению первичной диагностической гипотезы, т.е. к гипотетическо­ му суждению о предполагаемом заболевании. Выводы по аналогии щ ei да имеют значение как вероятные, требующие детальной проверки.

Построение первичной (рабочей) диагностической гипотезы

омывается на результатах хорошо собранного анамнеза и жалоб

^ ,ного. В этом плане исключительное значение имеют выделение

и анализ главных жалоб, которые сигнализируют врачу о патологии определенной, конкретной системы.

26

27

Анамнестические сведения устанавливают первые координа­ты клинической картины патологического процесса, которые дают возможность концентрировать особое внимание врача на изменени­ях той или иной системы организма и побуждают к наиболее тща­тельному и детальному обследованию соответствующего органа, вовлеченного в патологический процесс. Если в дальнейшем объек­тивное обследование вьшвляет симптомы, подтверждающие анам­нестические данные изменений в соответствующих органах, то эти сведения придают уверенность действиям врача, убеждают в пра­вильности выбранного диагностического поиска и служат основани­ем для формирования предварительного диагноза.

Проведенное клиническое обследование больного, включающе­го анамнез и физикальные данные, выявляет субъективные и объектив­ные симптомы заболевания, на основании которых у врача складывает­ся определенное представление о клинической картине заболевания, о том, какие органы и физиологические системы вовлечены в патологи­ческий процесс и в каких органах и системах имеются наибольшие из­менения. Сопоставляя данные анамнеза с результатами изучения объ­ективных признаков, врач высказывает гипотетическое суждение о происхождении и динамике отдельных симптомов. Так как диагности­ческая гшготеза является ключом диагностического процесса, то она должна находиться в логической взаимосвязи симптомов, получаемых при дальнейшем углубленном обследовании.

Обнаружение логической взаимосвязи между субъективными и объективными симптомами стимулирует поиск специального (специальных) метода исследования, открывающего высокоспеци­фический (или патогномоничный), убедительный признак, обосно­вывающий диагноз. В ходе дальнейшего более углубленного обсле­дования и изучения больного объективными и специальными (лабо-раторно-инструментальными) методами исследования, первичная диагностическая гипотеза может претерпевать значительные изме­нения или даже быть отвергнутой. В ряде случаев смена рабочих гипотез диктуется логикой исследования больного, когда появляют­ся новые факты (симптомы), которые раньше не определялись.

На основании формирования первичной диагностикой гипо­тезы врач делает предположение о заболевании в общих чертах и, рассуждая, ищет такие симптомы, которые при дальнейшем обсле­довании подтверждают или отвергают гипотезу. Вели достоверных признаков, которые могли бы подтвердить гипотезу, не находят -строится новое предположение.

28

Фактически проверка гипотезы начинается на самых ранних i ыднях диагностического процесса, поскольку является составной ЧВСТЬЮ анамнеза. Собирание анамнеза зависит от возникающих у ■рачв подозрений в отношении возможной патологии, поэтому i ipi-мление подтвердить или опровергнуть исходную догадку часто Определяют и задаваемые вопросы. При целенаправленном расспро-I г пи жалобам врач пытается обнаружить убедительные, специфи-Чв) кие проявления болезни, подтверждающие или отвергающие ди-

(стическую гипотезу.

Проверка гипотез продолжается в ходе физикального иссле­дования. Иногда с самого начала у врача формируется одновремен-

есколько альтернативных версий. В случае рассмотрения не-

Окольких диагностических гипотез, возникающих одновременно, проверка их уже в самом начале должна предусматривать элементы дифференциального подхода. К примеру на основании выявленных Признаков при расспросе больного: кашель, одышка смешанного ти- и.|. (юли в грудной клетке, высокая лихорадка, связь с простудой, — i с it начале диагностического поиска могут рассматриваться не- .ко диагностических версий, и прежде всего, острая пневмония и

иессу дативный плеврит. Обнаружение в ходе проверки диагноегаче- 1 КИХ версий деформации грудной клетки за счет выбухания одной ее шины, резкого ослабления голосового дрожания и бронхофопии,

» ‘ олютно тупого перкуторного звука и отсутствие при аускультации

||.I-..цельного шума на пораженной стороне с большой степенью ве­роятности указывают на экссудативный плеврит, в отличие от ин-фи и.тративных изменений в легких, при которых наблюдаются иные .i ■ iк iеристики результатов физикального исследования.

Необходимо выделить субъективные и объективные симпто­мы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диаг-НО1 Диагноз должен включать:

— Основное заболевание, которое явилось причиной госпита-

ИП1.1ЦИИ.

  • Осложнение, обусловленное основным заболеванием.

  • Функциональный диагноз основного заболевания, который [олжен отражать состояние функции пораженного органа: компен-

ю или декомпенсацию, степень последней.

  • Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием.

  • Функциональный диагноз сопутствующего заболевания.

29

План лабораторных и инструментальных методов исследования

  1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней.

  2. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней.

  3. Кал на яйца гельминтов.

  4. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови.

  5. Определение группы крови и резус-фактора.

  6. Сахар крови.

  7. Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась).

  8. Электрокардиограмма.

  9. Взвешивание больных каждые 10 дней.

10. Перечень специальных лабораторных и инструментальных исследований, которые необходимо провести при выявленной у больного патологии (указать какие).

Результаты полученных лабораторных и инструментальных методов исследования у курируемого больного, их оценка.

— Полученные данные обследования студент отмечает в исто­ рии болезни;

— Приводится интерпретация полученных данных. Температурный лист.

В температурном листе, куратор отмечает:

— основные фармакологические препараты (антибиотики, глю- кокортикостероиды и т.п.).

Проверка гипотез Выбор методик психодиагностики, адекватных гипотезе

Критерии выбора методики в качестве инструмента исследования

1. Теоретически валидность.

2. Широта охвата методикой личностных особенностей. От этого зависит и точность диагностического решения, прогноза. Л. Кронбах и Г. Глесер рекомендуют ступенчатую стратегию: от позволяющих получить более общие представления к более локальным.От, н-р, проективных к тестам

3. Доступность ряда заданий для детей данного возраста;

Обследование клиента с помощью психодиагностических методик с целью определения состояния психологических переменных уровня причинных оснований Соблюдение процедуры тестирования

Значение. Строгое соблюдение данных требований обеспечивает возможность сравнивать между собой показатели, полученные разными психологами, поскольку известно, что особенности сообщения инструкции (например, специфическая расстановка акцентов), объяснение целей обследования, реакции самого психодиагноста на вопросы и т.д. приводят к различным результатам. Это особенно важно при проведении групповых обследований, где будут сравниваться между собой результаты групп, изучаемых разными психологами.

1. Вначале испытуемым представляют тест и объясняют, для чего он предназначен, с какой целью проводится тестирование, какие данные в результате него могут быть получены и каким образом они могут быть использованы в жизни. Чаще всего сообщать обследуемому об истинном назначении перед началом работы не рекомендуется. Поскольку явный уход от ответа также может спровоцировать негативные ожидания, лучше всего использовать нейтральную причину. Содержание легенды зависит от ситуации, от инд. особ. обследуемого. Важно, чтобы она была правдоподобной. Цель обследования может описываться как изучение работоспособности, утомляемости, воображения (для проективных методов).

          При этом нельзя называть полное название теста и его шкал, разрешать просматривать какие-либо методические материалы, а также просматривать заранее задания теста.

          При объяснениях предпочтительнее слова «задание», а не «тест», «умения», а не «способности», «характер», а не «особенности личности». Другими словами, необходимо всячески избегать определений и оценок ситуации обследования, которые могут вызвать повышенное мотивационное напряжение. 2. В момент проведения обследования нельзя давать клиенту обратную связь, пока результаты не обработаны. Не следует влиять на процесс выполнения задания, направляя его усилия в определённое русло. Необходимо объяснить обследуемому, что вся информация в полном объёме будет доведена до него в своё время. Допускается лишь ободряющиереакции, похвала, удовлетворение работой обследуемого.

2. Предъявление инструкции.Проверка правильности понимания всеми испытуемыми. Инструкция, вполне доступная для понимания обычного ребенка, может оказаться не понятой ребенком с отклонением в развитии. В этом случае отрицательный результат выполнения задания отражает не возможности ребенка, а степень понимания инструкции или объем его вербальной памяти и может стать причиной диагностической ошибки.

В инструкции должно быть указано, как выбирать ответ и каким образом отмечать его в опроснике. Здесь же содержится информация, которую разработчик считает необходимым сообщить обследуемому. Например, «отвечайте так быстро, насколько это возможно» или «отвечайте на каждый вопрос искренне, это очень важно для того, чтобы мы имели возможность оказать вам необходимую помощь». Следует выделить ту информацию, которая может способствовать эффективной работе испытуемого, н-р о соблюдении конфиденциальности.

3. Перед тем, как проводитьболее сложные методики, желательно провести более простые, которые помогут втянуться в работу (например, рисуночный тест). Иногда предлагают чередовать более трудные и более легкие

4. Общийтемп обследования должен быть приспособлен к индивидуальным особенностямребенка: нельзя торопить медлительных детей и нужно быть готовым к быстрой смене заданий в случае высокого темпа умственной деятельности. Контроль за состоянием ребенка, учет возможных колебаний его настроения и мотивации необходимы на протяжении всей процедуры обследования. Важно вовремя замечать у ребенка признаки скуки, усталости, волнения или физического дискомфорта и соответственно реагировать: прерывать обследование, менять характер задания, устраивать игровую паузу и т.д.

Недопустимым считается мотивировать ребенка путем сравнения его с другими детьми или через соревнование, прибегать к использованию или обещанию каких-либо наград, так как это вносит существенные отклонения в стандартные условия мотивации детей в процессе обследования.

Гипотеза Гипотеза

Гипотеза– научное предположение, вытекающее из теории, которое еще не подтверждено и не опровергнуто.

Типы гипотез

Научные– выдвигаемые для подтверждения или опровержения тех или иных теорий, законов, ранее обнаруженных закономерностей или причинных связей между явлениями, но не основанные на уже существующих теориях.

Эмпирические — выдвигаются безотносительно какой-либо теории, модели, то есть формулируются для данного случая.

Виды гипотез

По содержанию:

— описательные, рассматриваются причины и возможные следствия; предположения о возможных свойствах, характере связи между элементами изучаемого объекта.

— объяснительные, в них анализируются возможные следствия, исходящие из причин.

По уровню анализа:

— теоретические;

— статистические – описывают характер взаимосвязей в системе показателей и индексов статистики;

— эмпирические – описывают характер взаимосвязи эмпирических признаков.

По отношению к задачам:

— основные – раскрывают основные связи между объектом;

— второстепенные.

По степени научной обоснованности:

— рабочие – служат в качестве исходных предположений;

— первичные – выдвигаются на начальных этапах исследования;

— вторичные – выдвигаются на основе проверки первичных.

Варианты экспериментальных гипотез

Контргипотеза – гипотеза, альтернативная к основному предположению; возникает автоматически;

Третья конкурирующая – гипотеза об отсутствии влияния независимой переменной на зависимую; проверяется только в лабораторном эксперименте;

Точная – предположение об отношении между единичной независимой переменной и зависимой в лабораторном эксперименте; проверка требует выделения независимой переменной и «очищения» ее условий;

Гипотеза о максимальной величине— предположение о том, при каком уровне независимой переменной зависимая принимаетmax(min) значение.

Гипотеза об абсолютных и пропорциональных отношениях– точное предположение о характере постепенного изменения зависимой переменной с постепенным изменением независимой; проверяется в многоуровневом эксперименте;

Гипотеза с одним отношением– предположение об отношении между одной независимой и одной зависимой переменными. Для проверки экспериментальной гипотезы может быть использован факторный эксперимент, но вторая независимая является при этом контрольной;

Комбинированная– предположение об отношениях между определенным сочетанием двух независимых переменных, с одной стороны, и зависимой с другой; проверяется в факторном эксперименте.

Типы гипотез

Направление гипотезы

Теоретические экспериментальные

А-о нал явления

Б- о связи(зав)

В о прич связи

нулевая – о сущ или отсутствии связи равно 0 x1 не больше x2 не отличаются

Альтернативная что то не равно 0

x1 больше x2 при значимости 0, 5 будем отклонять нулевую и придерж альтернатив, Пример в рез тренинга общения улучшилось нулевая не улуч альтерн улучш

Направленная гипотеза

Ненаправленная гипотеза заранее не знаете больше или меньше

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *