Патопсихолог это: где учиться, зарплата, плюсы и минусы — inakhan.ru

Содержание

где учиться, зарплата, плюсы и минусы

Зарплата на 07.08.2021Важные качества

Патопсихолог – специалист по психологическому исследованию психических функций, личностных и эмоциональных особенностей психически больных людей. Кстати, в 2021 году центр профориентации ПрофГид разработал точный тест на профориентацию. Он сам расскажет вам, какие профессии вам подходят, даст заключение о вашем типе личности и интеллекте.

Читайте также:

Особенности профессии

Патопсихология — практическая отрасль клинической психологии, изучающая психические функции, а также эмоциональные и личностные особенности людей с целью помощи психиатру в постановке точного психиатрического диагноза.

С помощью этих методик патопсихолог выявляет особенности личности пациента, его мышления, памяти, интеллекта, эмоциональной сферы. Эти исследования проводятся, когда нужно уточнить диагноз, оценить эффективность лечения и т.д. Психиатр, обследуя больного, беседует с ним, наблюдает за его поведением.

Но если нужно, он назначает психологическое обследование.

Сам патопсихолог врачом не является, у него психологическое образование. Поэтому самостоятельно клинической диагностикой он не занимается. Не занимается он и лечением. Но методики, которыми патопсихолог владеет, дополняют методы врача-психиатра, помогают лучше понять характер дефекта при том или ином психическом расстройстве. У психолога нет права на торопливые суждения, сделанные на основании одного теста или эксперимента. Он обязательно перепроверяет свои выводы.

С помощью психологических экспериментов, патопсихолог может разграничить схожие между собой заболевания. Скажем, болезнь Пика и болезнь Альцгеймера трудно отличить друг от друга с помощью наблюдений, но и беседу с такими пациентами иногда провести невозможно. И тогда психолог проводит специальные эксперименты, которые и указывают, какие именно нарушения происходят в мозгу у больного.

Читайте также:

При любом лечении приходится постоянно отслеживать состояние пациента в динамике. Психолог занимается и этим тоже.

Патопсихологи участвуют в проведении различных психиатрических экспертиз и пр. Разрабатывают новые методики диагностики, исследуют психические заболевания, которые ещё недостаточно изучены — с точки зрения психололгической.

Рабочее место

Патопсихологи работают в психиатрических клиниках, научно-практических центрах (Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского и др.).

Оплата труда

Важные качества

Профессия патопсихолога предполагает научный склад ума, способность к анализу, внимательность к деталям, проницательность, наблюдательность, знание человеческих типов, отсутствие наивности при способности вчувствоваться в мир пациента. А также хорошую профессиональную и гуманитарную эрудицию, готовность постоянно наращивать свои знания.

Поверхностность и торопливость, а также равнодушие к людям в этой профессии абсолютно недопустимы. Эти качества означают профессиональную непригодность.

Читайте также:

Знания и навыки

Патопсихологу необходимо знать нейрофизиологию, природу и клинические проявления психических заболеваний. Владеть психологическими методиками обследования пациентов. А при работе с детьми – знать особенности возрастного развития.

Где учат

Профессию патопсихолога можно получить, окончив факультет психологии по специальности «Клиническая психология» со специализацией в патопсихологии.

Также дипломированный психолог другого направления может пройти послевузовскую соответствующую переподготовку.

Читайте также:

обязанности и цели, функции и задачи, навыки и умения, обучение

Каталог специальностей

Область деятельности: — Выберите —Ветеринария, работа с животнымиГеологияДизайн и прикладное искусствоДобыча полезных ископаемыхЖивотноводство и растениеводствоИнженерное делоИнформационные технологии (IT)Искусство (музыка, театр, кино, изобразительное искусство)Кулинария, пищевая промышленностьЛёгкая промышленностьЛингвистика, коммуникацииЛогистика, склад, ВЭДМаркетинг, реклама и PRМедицинаМенеджмент (управление)Младший персоналНаукаНедвижимостьПедагогикаПолитикаРелигияСекретариат, делопроизводство, АХОСервис и туризмСиловые структурыСМИ, издательство, полиграфияСпорт, фитнес, красотаСтроительство и архитектураТорговляТранспорт, авиация, автобизнесТяжёлая промышленностьФинансы, бухгалтерияШоу-бизнесЮриспруденция

Профессия: Анестезиолог — реаниматологВрач — аллергологВрач — гастроэнтерологВрач — гериатр (геронтолог)Врач — дерматологВрач — диетологВрач — инфекционистВрач — лаборантВрач — невропатолог (невролог)Врач — нейрохирургВрач — онкологВрач — оптометристВрач — отоларингологВрач — офтальмолог (окулист)Врач — психиатрВрач — психотерапевтВрач — пульмонологВрач — ревматологВрач — рентгенологВрач — стоматологВрач — травматолог (Травматолог — ортопед)Врач — физиотерапевтВрач — флебологВрач — фтизиатрВрач — эндокринологВрач – сомнологЗубной техникКардиохирургМануальный терапевтМедсестра (медбрат)ПатологоанатомПатопсихологПедиатр (Детский врач)Провизор (Фармацевт)СурдологТоракальный хирургФониатрХудожник — глазопротезистЧелюстно — лицевой хирург

Подходящие образовательные специальности: «Врач», «Клиническая психология»
Ключевые предметы: Химия, Биология, Русский язык, Анатомия, Физиология

*стоимость обучения указана за 6 лет на очном отделении.

Патопсихолог – специалист по психологическому исследованию психических функций, личностных и эмоциональных особенностей психически больных людей.

Особенности профессии

Патопсихолог – это профессиональный психолог, который хорошо знает психопатологию различных форм психических заболеваний и владеет методиками патопсихологического исследования.
С помощью этих методик патопсихолог выявляет особенности личности пациента, его мышления, памяти, интеллекта, эмоциональной сферы. Эти исследования проводятся, когда нужно уточнить диагноз, оценить эффективность лечения и т.д. Психиатр, обследуя больного, беседует с ним, наблюдает за его поведением. Но если нужно, он назначает психологическое обследование.

При любом лечении приходится постоянно отслеживать состояние пациента в динамике. Психолог занимается и этим тоже.
Патопсихологи участвуют в проведении различных психиатрических экспертиз и пр.

Разрабатывают новые методики диагностики, исследуют психические заболевания, которые ещё недостаточно изучены — с точки зрения психололгической.

Рабочее место

Важные качества

Знания и навыки

Где учат

Оплата труда

Источник: ПрофГид

Вас могут заинтересовать:

Другие профессии в категории «Медицина»

Вузы Екатеринбурга

Ссузы Екатеринбурга

Все вакансии в разделе «Медицина, фармацевтика»

Тренинги и курсы в Екатеринбург

Я ищу: — Выберите —АкадемииИнститутыУниверситетыКолледжиТехникумыУчилища

Район: — Выберите —32-й городокАвтовокзал (Южный)АкадемическийБотаникаВерх-ИсетскийВИЗВокзалВторчерметВтузгородокЕлизаветЖБИЖелезнодорожныйЗавокзальныйЗаречныйИзоплитИстокИстокКаменные палаткиКерамикаКировскийКольцовоКомпрессорныйКраснолесьеЛенинскийЛечебныйНе заданНижне-ИсетскийНовая сортировкаОктябрьскийОрджоникидзевскийПарковыйПионерскийПтицефабрикаСемь ключейСибирский трактСиние камниСтарая сортировкаУктусУНЦУралмашХиммашЦентрЧкаловскийШарташШарташский рынокШирокая речкаЭльмашЮго-Западный

Профессия ‘Патопсихолог’ — как им стать, где учиться, требования, зарплата |bestProfs

Патопсихолог — специалист по психологическому изучению психических функций, личностных и эмоциональных характеристик людей с психическими заболеваниями.

Характеристики профессии

Патопсихолога — это практическая область клинической психологии, которая изучает психические функции, а также эмоциональные и личностные характеристики людей, чтобы помочь психиатру поставить точный психиатрический диагноз. Патолог — профессиональный психолог, который знаком с психопатологией различных форм психических заболеваний и компетентен в методах патопсихологических исследований.

Используя эти методы, патопсихолог раскрывает личность пациента, его мышление, память, интеллект и эмоциональную сферу Эти тесты проводятся, когда необходимо объяснить диагноз, оценить эффективность лечения и т. Д. Психиатр, который осматривает пациента, разговаривает с ним и следит за его поведением. Но при необходимости назначают психологическое обследование. Патопсихолог не врач, имеет психологическое образование.

Поэтому самостоятельно клинической диагностикой он не занимается. Это не касается лечения. Но методики, которыми патопсихолог владеет, дополняют методы врача-психиатра, помогают лучше понять характер дефекта при том или ином психическом расстройстве. Психолог не имеет права ускорять суждения, основанные на одном тесте или испытании. Он обязательно перепроверит свои результаты.

Благодаря психологическим экспериментам патопсихолог может различить подобные заболевания. Например, болезнь Пика и болезнь Альцгеймера трудно различить с помощью наблюдения, но иногда невозможно разговаривать с такими пациентами. И тогда психолог проводит специальные эксперименты, которые точно указывают, какое расстройство возникает в мозгу пациента. Состояние пациента должно постоянно контролироваться для каждого лечения. Даже психолог делает это. Патопсихологи участвуют в проведении различных психиатрических исследований и т. Д.

Они разрабатывают новые диагностические методы, изучают психические заболевания, которые еще не до конца поняты с психологической точки зрения. На рабочих местах патопсихологи работают в психиатрических клиниках, научно-практических центрах (Сербский государственный научно-исследовательский центр социальной и судебной психиатрии и др. ). Важные качества Профессия патопсихолога подразумевает научный склад ума, способность к анализу, внимание к деталям, восприятие, наблюдение, знание типов людей, отсутствие изобретательности со способностью чувствовать в мире пациента.

Помимо хорошей профессиональной и гуманитарной стипендии, готовность постоянно расширять свои знания. Изобилие и скорость, а также равнодушие к людям в этой профессии абсолютно недопустимы. Эти особенности означают профессиональную инвалидность. Знания и навыки Патопсихолог должен знать нейрофизиологию, природу и клинические проявления психического расстройства. Обладает психологическими методами обследования пациентов. А когда работаешь с детьми — нужно знать особенности возрастного развития. Где они преподают Профессия психолога может быть получена после окончания Школы психологии по специальности «Клиническая психология» по специальности «Патопсихология». Кроме того, психолог, сертифицированный в другом направлении, может пройти соответствующую последипломную подготовку.

Видео по теме

Патопсихология — это… Что такое Патопсихология?

Патопсихология: Патопсихология (от греч. pathos — страдание) — отрасль психологии, изучающая особенности психической деятельности — при психических или соматических заболеваниях.

Синонимы:

Патопсихологические Методики
Паттерн

Смотреть что такое «Патопсихология» в других словарях:

патопсихология — патопсихология … Орфографический словарь-справочник
патопсихология — (от греч. pбthos страдание, болезнь) раздел медицинской психологии, изучающий закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезни. Анализ патологических изменений осуществляется на основе сопоставления с характером… … Большая психологическая энциклопедия
ПАТОПСИХОЛОГИЯ — (от греч. pathos страдание болезнь и психология), отрасль психологии, изучающая закономерности нарушения психической деятельности и свойств личности. Тесно связана с психиатрией … Большой Энциклопедический словарь
патопсихология — сущ., кол во синонимов: 1 • психология (21) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов
Патопсихология — (греч. πάθος страдание, болезнь, греч. ψυχή душа и греч. λογία учение) практическая отрасль клинической психологии, «изучающая расстройства психических процессов (например, при психических болезнях)» … Википедия
патопсихология — и; ж. Раздел психологии, занимающийся изучением, диагностикой и профилактикой отклонений в психике. * * * патопсихология (от греч. páthos страдание, болезнь и психология), отрасль психологии, изучающая закономерности нарушения психической… … Энциклопедический словарь
ПАТОПСИХОЛОГИЯ — отрасль психологии, изучающая закономерности нарушений психич. деятельности и свойств личности на основе сопоставления с закономерностями их формирования и протекания в норме. Становление П. тесно переплетается с развитием психиатрии. Первые… … Российская педагогическая энциклопедия
патопсихология — (пато + психология) область психологии, изучающая расстройства психических процессов (напр., при психических болезнях) … Большой медицинский словарь
Патопсихология — отрасль психологии (См. Психология), изучающая закономерности нарушений психической деятельности и свойств личности на основе сопоставления с закономерностями их формирования и протекания в норме. Становление П. тесно… … Большая советская энциклопедия
Патопсихология — ж. Раздел психологии, изучающий изменения психической деятельности человека при патологическом состоянии мозга. Толковый словарь Ефремовой. Т. Ф. Ефремова. 2000 … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой

Книги

Патопсихология. Учебник и практикум для прикладного бакалавриата, Орлова Е.А.. В учебнике рассматриваются общие вопросы патопсихологии, а также патопсихология познавательных процессов, сознания, личности, эмоционально-волевой и психомоторной сфер. Раскрывается специфика… Подробнее Купить за 1600 грн (только Украина)
Патопсихология. Учебник и практикум, Орлова Е.А.. В учебнике рассматриваются общие вопросы патопсихологии в том числе специфика использования психологических методов в патопсихологии, а также патопсихология познавательных процессов,… Подробнее Купить за 1175 руб
Патопсихология. Учебник и практикум, Е. А. Орлова, Р. В. Козьяков, Н. В. Рышлякова. В учебнике рассматриваются общие вопросы патопсихологии — в том числе специфика использования психологических методов в патопсихологии, — а также патопсихология познавательных процессов,… Подробнее Купить за 871 руб

Другие книги по запросу «Патопсихология» >>

Специальность «Патопсихолог» — кто такой и особенности профессии Патопсихолог, плюсы и минусы профессии, востребованность и заработная плата

Кто такой

Патопсихолог – квалифицированный специалист, в основные профессиональные задачи которого входят мероприятия по психологическому исследованию психических функций, личностных и эмоциональных особенностей психически больных людей с целью назначения наиболее оптимального и эффективного метода последующей терапии.

Что лечит

Патопсихолог — не врачебная специальность, поэтому он не занимается классическими видами диагностики и лечения. В его задачи входит коррекция диагнозов, поставленных психиатром и помощь в назначении подходящего метода компенсации психического расстройства.

Особенности профессии

В общем и целом, основные профессиональные обязанности патопсихолога совмещают задачи психолога и психотерапевта, не замещая собой ни одну из этих специализаций. Он проводит осмотр пациента, изучает анамнез, подбирает протокол лечения, оценивает его эффективность в свете компенсации состояния психически больного человека. С помощью всевозможных психологических экспериментов, патопсихолог может дифференцировать схожие между собой психические заболевания.

Ответственность

Практически все заболевания, подлежащие контролю у патопсихолога, в той или иной степени причиняют дискомфорт как самому душевнобольному человеку, так и окружающим, а потому требуют компетентного и своевременного вмешательства. Некоторые патологические состояния способны кардинально снизить качество жизни близких пациента или привести к развитию инвалидности самого больного.

В перечень обязанностей патопсихолога можно включить:

Проведение психологических тестов и эксперементальных видов исследования состояния больного;
Оценку поставленного психиатром диагноза, его подтверждение, уточнение или опровержение;
Участие в разработке плана терапии пациента;
Помощь близким человека, страдающего психическим расстройством, консультации и рекомендации.

Загруженность

Загруженность квалифицированного специалиста в области патопсихологии остается достаточно высокой, что связано с широким полем деятельности. Как правило, пик нагрузки приходится на весенний и осенний сезоны, традиционно связанные с обострениями подобных расстройств. Патопсихологи, работающие при профильных клиниках, загружены сильнее, особенно справедливо это для опытных специалистов, умеющих найти подход к пациентам и имеющих солидный стаж работы — как правило, хорошая репутация значительно увеличивает пациентопоток.

Востребованность

Патопсихолог может рассчитывать на место в специализированных отделениях поликлиник, больниц, в крупных медицинских центрах и научно-исследовательских институтах — везде, где применяются современные методики работы с душевнобольными людьми. Кроме того, у специалиста всегда есть возможность заниматься научной деятельностью или посвятить свою жизнь образованию, став преподавателем высшего или среднего учебного заведения.

Плюсы и минусы профессии

Достоинства профессии патопсихолога:

Отрасль активно развивается, поэтому рынок труда заинтересован в специалистах.
Высокие заработные платы, характерные для этой сферы.
Психология, в том числе патологическая, как профессия, имеет высокую социальную значимость.
Освоить профессию могут врачи, имеющие одну из специальностей психологического направления.
Возможность быстро получить хорошую репутацию.

Минусы работы патопсихолога:

Огромная степень ответственности.
Рабочий день ненормированный и с крайне плотным графиком.
Потребность в специалисте может возникнуть в любое время суток.
Психические расстройства подразумевают сложную работу с пациентами, не всегда контактными и зачастую агрессивными.

Личные качества

Патопсихолог по роду своей профессиональной деятельности должен постоянно контактировать с представителями различных социальных групп, возрастов и складов характера, поэтому его характерными чертами должны быть самоконтроль, высокий уровень самодисциплины, тактичность. Кроме того, специалист должен иметь выраженное стремление помогать людям, эмпатию, склонность к анализу, устойчивость в стрессовых ситуациях. Патопсихолог должен вызывать у пациентов доверие и уважение, поэтому ему также потребуются развитые коммуникативные навыки и личное обаяние.

Востребованность

Патопсихологи осуществляют профессиональную деятельность в специализированных медицинских центрах, больницах и поликлиниках, как коммерческой, так и государственной формы управления. Нередко специалистов в области патопсихологии ищут отделения и клиники, специализирующиеся на длительном или постоянном содержании пациентов с психическими расстройствами.

Карьерный рост

Карьерный рост специалиста не предусматривает должности главного врача или заведующего отделением, так как специальность не врачебная. Существует возможность возглавить частное или государственное учреждение содержания больных с соответствующими патологиями.

Где учиться

Начать обучение на патопсихолога необходимо со специальности «Клиническая психология», получить которую можно в следующих российских вузах:

Сеченовский университет.
РНИМУ им. Н. И. Пирогова.
МГМСУ им. А. И. Евдокимова.
СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
ТГУ им. Г. Р. Державина.
РУДН.
ПСПбГМУ.
ДВФУ.
КГМУ.
КрасГМУ.

Итог

Профессия патопсихолога — крайне ответственный выбор. Работа специалиста в данной области может привлечь своей социальной значимостью и в первую очередь подойдет альтруистичным и собранным людям, стремящимся приносить пользу обществу. Несмотря на очевидные недостатки, у патопсихологии, как отрасли научного знания, есть очевидные преимущества и широкое поле для самореализации специалиста, не ограничивающееся клинической практикой.

Также достаточно весомыми аргументами в пользу выбора данной специальности могут считаться высокая востребованность квалифицированных специалистов и возможность спасать человеческие жизни, способствуя излечению психических заболеваний.

Дистанционное обучение в medicaledu.ru

Обучение на курсах medicaledu.ru организовано следующим образом. Слушатель получает персональный доступ к порталу, где содержатся необходимые учебные материалы и тесты для самопроверки знаний.

Программы обучения:

Условия поступления

Прием на курсы осуществляется на основании документов об оконченном высшем медицинском образовании;
Документы можно подать в электронном виде;
Все взаимодействие с университетом по вопросам обучения
медицинского персонала также осуществляется в удаленном формате,
что особенно важно в период карантинных мероприятий;

Патопсихология — Психологос

Блюма Вульфовна Зейгарник, 1921 г.

Фильм «Университет практической психологии»

Основы патопсихологии в работе практического психолога
скачать видео

Патопсихология — практическая отрасль клинической психологии, изучающая расстройства психических процессов (например, при психических болезнях) и состояний психологическими методами, осуществляя анализ патологических изменений на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме.

В практические задачи патопсихологии входит анализ структуры психических расстройств, установление степени снижения психических функций, дифференциальная диагностика, изучение особенностей личности и исследование эффективности терапевтических воздействий.

Существует различие между патопсихологией, или рассмотрение психической сферы человека с точки зрения методов психологии, и психопатологией, рассматривающей психику человека с точки зрения нозологии и психиатрии. Клиническая психопатология исследует, выявляет, описывает и систематизирует проявления нарушенных психических функций, патопсихология же вскрывает психологическими методами характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам.

Основателями российской патопсихологии считаются Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн.

Краткая история и современное состояние

Патопсихология, как и нейропсихологию, можно по праву считать отечественной отраслью клинической психологии, у колыбели которой стояли Л.С.Выготский, ученицы К.Левина Б.В.Зейгарник и С.Я.Рубинштейн.

В годы Великой Отечественной войны все крупные психологи, в том числе целый ряд известнейших ученых — А.Н.Леонтьев, Б.В.Зейгарник, С.Л.Рубинштейн, А.В.Запорожец, Б.Г.Ананьев и другие — пошли работать в военные госпитали: они помогали раненым с поражением головного мозга восстанавливать нарушенные психические функции. Это дало толчок развитию клинической психологии, потому что был накоплен обширнейший материал по нарушениям психических функций, связанных с локальными поражениями мозга.

Своего бурного развития патопсихология достигает к 70-м гг. XX столетия. Именно в эти годы увидели свет основные труды отечественных патопсихологов. Тогда же был заложен фундамент подготовки специалистов-патопсихологов для психиатрической клиники. Это были первые отечественные практические психологи. Окончательно теоретические дискуссии вокруг предмета, задач и места патопсихологии в психиатрической клинике завершились к середине 80-х гг. XX столетия.

В настоящее время происходит процесс дифференциации патопсихологии на отдельные направления. В частности, из клинической патопсихологии выделилась самостоятельная отрасль – судебная патопсихология.

Патопсихологический эксперимент

Патопсихологический диагностический эксперимент имеет специфические отличия от традиционного тестового метода исследования в плане процедуры исследования и анализа результатов исследования по качественным показателям (отсутствие временного ограничения выполнения задания, исследование способа достижения результата, возможности использования помощи экспериментатора, речевые и эмоциональные реакции во время выполнения задания и т.п.). Хотя сам стимульный материал методик может оставаться классическим. Именно это отличает патопсихологический эксперимент от традиционного психологического и психометрического (тестового) исследования. Анализ протокола патопсихологического исследования – особая технология, требующая определенных навыков, а сам «Протокол – душа эксперимента» (Рубинштейн С.Я., 1970).

Патопсихология это (предмет и задачи)

Как расстройства влияют на психику и свойства личности? Что происходит с психическими процессами во время болезни? На эти и другие вопросы пытается ответить патопсихология. Эта наука как отрасль клинической психологии, изучающая патологии, возникла в начале XX века и сейчас интенсивно развивается.

Основы патопсихологии заложили Выготский, Леонтьев и Лурия. История развития патопсихологии тесно связана с психиатрией и экспериментальной психологией. Патопсихология изучает различные аномалии психики при наличии заболеваний. Предмет и задачи патопсихологии сосредоточены на сравнении динамики процессов психики в условиях нормы и патологии.

О разграничении и сути понятия

Основоположником патопсихологии является Бехтерев, ставший организатором исследований, посвященных изучению особенностей внутреннего состояния больных, страдающих психическими расстройствами. Слово «патопсихология» – производное от трех известных греческих слов:

Pathos – страдание.
Psyche – душа.
Logos – учение.

Важно не смешивать психопатологию и патопсихологию. Первая – раздел психиатрии. Психопатология занимается описанием особенностей болезней, и у неё на вооружении находятся медицинские термины. В зону её внимания попадают: генезис и развитие, условия и особенности, а также пути предотвращения или лечения психических расстройств. Напротив, патопсихология занимается рассмотрением не самого расстройства, а состояния психики в момент болезни, ее интересуют особенности, закономерности, характерные черты, наблюдающиеся в процессе распада психики.

Основателем этой специфической ветви психологии явилась Зейгарник. Относительно патопсихологии она дала следующее определение: патопсихология базируется на законах, контролирующих деятельность психики в норме, предмет патопсихологии – характерные особенности, которые проявляются во время распада психической деятельности.

Скачайте бесплатно: 5 книг, которые изменят вашу жизнь! ♡

Именно предметом исследования разнятся в корне две рассмотренные выше области знания: такое разделение отдает психопатологии исследование нарушений, а патопсихологии – психику и свойства личности в условиях расстройств. То есть исследователи в первой области отвечают на вопрос «Как проявляются нарушенные процессы?», тогда как для ученых второй области характерен другой: «Каким образом нарушено течение самих психических процессов?»

Рекомендуем: Что значит: пограничное психическое состояние?

Различия между двумя дисциплинами обнажаются и в сфере методики проведения исследований. Как отмечает Рубинштейн, легче всего патологические изменения психики выявить во время беседы и наблюдений. Основные методы патопсихологии в целом совпадают с общепсихологическими, но некоторые виды диагностических методов применяются значительно чаще: эксперимент и беседа, которая в основном состоит из открытых вопросов, позволяющих стимулировать раскрытие пациента перед патопсихологом.

А эксперимент в патопсихологии относится к тому типу, при котором создаются искусственные условия, способные выявить патологические особенности психики. Очевидно, что искусственное создание условий подразумевает очень строгий учет психических процессов в них, а также возможность изменить эти условия.

Итак, предмет и объект патопсихологии определяют специфику работы патопсихолога. Он занимается исследованием закономерностей расщепления психики, при этом в первую очередь экспериментально, но не имеет права ставить диагноз или намечать ход лечения. Он решает теоретические проблемы патопсихологии и практические задачи исследования и диагностики.

Рекомендуем: Психодиагностика — это

Скачайте бесплатно: 5 книг, которые изменят вашу жизнь! ♡

Основными теоретическими проблемами являются анализ соотношения развития и распада психики, изучение становления и структуры расстройств, проблем в эмоциональной и когнитивной сферах, а также изменений личности при наличии психического расстройства.

Патопсихолог помогает врачу работать с пациентами. Из этого легко сформулировать практические задачи психопатологии:

Сбор данных для диагностики.
Исследование изменений в психическом состоянии человека (в том числе благодаря этому производится оценка способов лечения).
Реабилитационная и экспертная работа.
Исследование малоизученных расстройств.

Применение

Само психическое расстройство – это болезненное состояние, сопровождающееся психическими или физическими проявлениями. Определяется оно лишь в соотношении с психическим здоровьем. Отклонение от нормы характеризуется неадекватностью реакций, снижением критики по отношению к самому себе, падением продуктивности.

Наиболее важными относительно клинической практики в патопсихологии являются дополнительные сведения о состоянии пациента, так как они помогают поставить дифференциальный диагноз или выявить расстройство на ранних стадиях его развития и исследовать динамику изменений психики в контексте лечения.

Например, психопатия и изменения личности в результате развития шизофрении – их симптоматика сходна, и только патопсихологические исследования в силах помочь при постановке диагноза. Столь же важная проблема – раннее определение, и это снова легко проиллюстрировать на примере шизофрении.

Скачайте бесплатно: 5 книг, которые изменят вашу жизнь! ♡

Рекомендуем: Что такое психиатрия?

Вначале болезнь протекает как невроз, и только патопсихологические исследования помогают обнаружить расстройства интеллектуальной и эмоциональной сфер, которые наталкивают на постановку диагноза «атипично дебютирующая шизофрения». В свою очередь ранняя постановка диагноза делает возможным своевременное лечение.

При большой давности заболевания патопсихологические исследования помогают уточнить структуру психических дефектов.

Основные аномалии

Патопсихологическое исследование помогает понять сущность и характер психики. Патология часто является лишь видимой упрощенной формой глубоких скрытых механизмов.

Левченко иллюстрирует, как сначала в патопсихологии выясняются особенности психики, а потом на их основе рассматриваются нарушения. Основными из них считаются:

Нарушения восприятия. Проявляются в агнозиях, обманах чувств, изменении мотивационной сферы.
Нарушения памяти. В патопсихологии связаны с недостаточностью непосредственной, опосредованной памяти. Не меньшее значение имеют нарушения запоминания и мотивационного компонента.
Нарушения внимания. В патопсихологии нарушения внимания проявляются в снижении устойчивости, уменьшении объема и проблемах с переключаемостью.
Нарушение мышления. Имеет разные формы, могут пострадать: операционная сторона, динамика, мотивационный компонент.
Нарушение личности. Связано с неадекватной оценкой себя, изменениями мотивационной и эмоционально-волевой сфер.

Таким образом, основные формы нарушений выражаются в проблемах со смыслообразованием и контролем, формированием потребностей и иерархией мотивов.

Патопсихология активно занимается вопросами реабилитации, во время которой выявляются не подвергшиеся разрушению и патологическому изменению стороны психики и личности. Благодаря её возможностям вырабатываются рекомендации для успешного возвращения человека в трудовую и социальную сферы. Автор: Екатерина Волкова

Если вы любите давать советы и помогать другим женщинам, пройдите бесплатное обучение коучингу у Ирины Удиловой, освойте самую востребованную профессию и начните получать от 70-150 тысяч:

Патофизиология и лечение глаукомы: обзор | Генетика и геномика | JAMA

Важность Глаукома — ведущая причина необратимой потери зрения во всем мире. Поскольку это может протекать бессимптомно до относительно поздней стадии, диагностика часто откладывается. Общее понимание патофизиологии, диагностики и лечения заболевания может помочь врачам первичного звена направлять пациентов из группы высокого риска для всестороннего офтальмологического обследования и более активно участвовать в лечении пациентов, страдающих этим заболеванием.

Цель Описать современные данные о патофизиологии и лечении открытоугольной глаукомы и закрытоугольной глаукомы.

Проверка доказательств Был проведен поиск литературы с использованием MEDLINE, Кокрановской библиотеки и ссылок на рукописи исследований, опубликованных на английском языке в период с января 2000 г. по сентябрь 2013 г. по темам открытоугольной глаукомы и закрытоугольной глаукомы. Из 4334 проверенных аннотаций было отобрано 210 статей, содержащих информацию о патофизиологии и лечении, имеющую отношение к врачам первичной медико-санитарной помощи.

Выводы Глаукомы представляют собой группу прогрессирующих оптических невропатий, характеризующихся дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки и, как следствие, изменениями в головке зрительного нерва. Потеря ганглиозных клеток связана с уровнем внутриглазного давления, но другие факторы также могут играть роль. Снижение внутриглазного давления — единственный проверенный метод лечения заболевания. Хотя лечение обычно начинается с глазных гипотензивных капель, лазерная трабекулопластика и хирургическое вмешательство также могут использоваться для замедления прогрессирования заболевания.

Выводы и значимость Врачи первичного звена могут играть важную роль в диагностике глаукомы, направляя пациентов с положительным семейным анамнезом или с подозрительными результатами исследования головки зрительного нерва для полного офтальмологического обследования. Они могут улучшить результаты лечения, подчеркивая важность приверженности и настойчивости лечения, а также распознавая побочные реакции на лекарства и операции от глаукомы.

Глаукомы представляют собой группу оптических невропатий, характеризующихся прогрессирующей дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки.Это нейроны центральной нервной системы, клеточные тела которых находятся во внутренней сетчатке, а аксоны — в зрительном нерве. Дегенерация этих нервов приводит к образованию чашечек , , характерному внешнему виду диска зрительного нерва и потере зрения. ¹ Биологическая основа глаукомы плохо изучена, а факторы, способствующие ее прогрессированию, полностью не охарактеризованы. ²

Глаукома поражает более 70 миллионов человек во всем мире, примерно 10% из которых являются двусторонними слепыми, ³, что делает ее ведущей причиной необратимой слепоты в мире.Глаукома может протекать бессимптомно до тех пор, пока она не станет тяжелой, что приводит к высокой вероятности того, что количество пораженных людей намного выше, чем количество, о котором известно, что они страдают ею. ⁴ ^{, 5} Опросы населения показывают, что только от 10% до 50% людей с глаукомой знают, что у них она есть. ⁴ ^-8 Глаукомы можно разделить на 2 большие категории: открытоугольная глаукома и закрытоугольная глаукома. В США более 80% случаев — это открытоугольная глаукома; однако закрытоугольная глаукома является причиной непропорционально большого числа пациентов с тяжелой потерей зрения.⁹ ^{, 10} Открытоугольная и закрытоугольная глаукома могут быть первичными заболеваниями. Вторичная глаукома может возникнуть в результате травмы, приема некоторых лекарств, таких как кортикостероиды, воспаления, опухоли или таких состояний, как дисперсия пигмента или псевдоэксфолиация.

Недавний систематический обзор первичной открытоугольной глаукомы JAMA Rational Clinical Examination показал, что риск глаукомы был самым высоким, когда обследование выявило повышенное соотношение чашечек и дисков (CDR), асимметрию CDR, кровоизлияние в диск или повышенное внутриглазное давление.¹¹ Первичная открытоугольная глаукома также была более вероятной при наличии семейного анамнеза заболевания, представителей черной расы или пожилого возраста (вставка). Врач первичной медико-санитарной помощи также должен знать о риске развития глаукомы у пациентов, получающих системные или местные кортикостероиды. ¹² Пациентов из группы риска следует направить к офтальмологу. В этом обзоре исследуется патофизиология заболевания и способы его лечения.

Коробчатая секция Ref ID

Box 1.

Факторы риска, которые должны побудить к обращению к офтальмологу для оценки глаукомы

Пожилой возраст
Семейный анамнез глаукомы
Черная раса

05

Использование системных или местных кортикостероидов

Высокое внутриглазное давление

Был проведен поиск литературы с использованием MEDLINE, Кокрановской библиотеки и ссылок на рукописи исследований, опубликованных на английском языке в период с января 2000 г. по сентябрь 2013 г. по темам открытоугольной и закрытоугольной глаукомы.Из 4334 проверенных аннотаций было отобрано 210 статей, содержащих информацию о патофизиологии и лечении, имеющую отношение к врачам первичной медико-санитарной помощи.

Первичная открытоугольная глаукома

Хотя патогенез глаукомы до конца не изучен, уровень внутриглазного давления связан с гибелью ганглиозных клеток сетчатки.Баланс между секрецией водянистой влаги цилиарным телом и ее дренажом через 2 независимых пути — трабекулярную сеть и увеосклеральный путь оттока — определяет внутриглазное давление. У пациентов с открытоугольной глаукомой наблюдается повышенное сопротивление оттоку воды через трабекулярную сеть. Напротив, доступ к дренажным путям обычно затруднен радужной оболочкой у пациентов с закрытоугольной глаукомой (рис. 1).

Внутриглазное давление может вызывать механическое напряжение и растяжение задних структур глаза, особенно решетчатой пластинки и прилегающих тканей (рис. 2).¹³ Склера перфорирована в пластинке, где волокна зрительного нерва (аксоны ганглиозных клеток сетчатки) выходят из глаза. Пластинка — самое слабое место в стенке глаза под давлением. Напряжение и деформация, вызванные внутриглазным давлением, могут привести к сжатию, деформации и ремоделированию cribrosa пластинки с последующим механическим повреждением аксонов и нарушением аксонального транспорта ¹⁴ ^{, 15}, что прерывает ретроградную доставку основных трофических факторов к ганглиозным клеткам сетчатки от их стволовые мишени (ретрансляционные нейроны латерального коленчатого ядра).Исследования с участием кошек и обезьян с экспериментально индуцированной глазной гипертензией продемонстрировали блокаду как ортоградного, так и ретроградного аксонального транспорта на уровне решетчатой пластинки. ¹⁶ Нарушение аксонального транспорта происходит на ранней стадии патогенеза глаукомы в экспериментальных системах, что приводит к скоплению пузырьков и дезорганизации микротрубочек и нейрофиламентов в преламинарной и постламинарной областях. Подобные ультраструктурные изменения волокон зрительного нерва наблюдаются в посмертных человеческих глазах с глаукомой.¹³ Поскольку также может иметь место митохондриальная дисфункция в ганглиозных клетках сетчатки и астроцитах, ¹⁷ может быть трудно удовлетворить высокие уровни потребности в энергии в периоды метаболического стресса, вызванного внутриглазным давлением.

Глаукомная оптическая нейропатия может возникать у людей с внутриглазным давлением в пределах нормы. У таких пациентов может быть аномально низкое давление спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве зрительного нерва, что приводит к большому градиенту давления через пластинку.¹⁸ ^{, 19} Нарушение микроциркуляции, нарушение иммунитета, эксайтотоксичность и окислительный стресс также могут вызывать глаукому. Первичные нейропатологические процессы могут вызывать вторичную нейродегенерацию других нейронов сетчатки и клеток центрального зрительного пути, изменяя их среду и повышая восприимчивость к повреждениям. ²⁰ ^.

Несколько генов, включая миоцилин ( MYOC , GLC1A ) (CCDS1297.1), ²¹ оптинейрин ( OPTN , GLC1E ) (CCDS7094.1), ²² и повторяющийся домен 36 WD ( GLC1G ) (CCDS4102.1) ²³ — связаны с моногенным, аутосомно-доминантный признак; однако на эти гены приходится менее 10% всех случаев глаукомы. ²⁴ Первый зарегистрированный локус первичной открытоугольной глаукомы был расположен на хромосоме 1 ( GLC1A ). Соответствующий ген в локусе GLC1A — это MYOC , который кодирует белок миоцилин.Связанные с заболеванием мутации миоцилина обычно возникают при ювенильной или ранней взрослой форме первичной открытоугольной глаукомы, обычно характеризующейся очень высоким уровнем внутриглазного давления. В популяциях взрослых с первичной открытоугольной глаукомой распространенность мутаций миоцилина колеблется от 3% до 5%. ²⁴ Носители связанных с заболеванием мутаций развивают фенотип глаукомы примерно в 90% случаев. ²⁴ Механизм миоцилин-связанной глаукомы полностью не выяснен.²⁴ Похоже, что мутации изменяют белок миоцилин таким образом, что нарушается нормальная регуляция внутриглазного давления. Связанные с заболеванием формы миоцилина препятствуют перемещению белка и приводят к внутриклеточному накоплению неправильно свернутого белка. Считается, что неспособность адекватно секретировать белок каким-то образом вызывает повышение внутриглазного давления.

В отличие от людей с геном MYOC , люди с геном OPTN имеют нормальный уровень внутриглазного давления.²² Хотя механизм, связывающий варианты гена OPTN с глаукомой, не выяснен, есть данные, свидетельствующие о том, что оптинейрин может иметь нейропротекторную роль, снижая чувствительность ганглиозных клеток сетчатки к апоптотическим стимулам.

Все больше исследований используют сканирование всего генома для поиска локусов восприимчивости к глаукоме. Локус CAV1 / CAV2 (HGNC: 1527 / HGNC: 1528) на 7q34 может быть связан с первичной открытоугольной глаукомой в популяциях европейского происхождения.Этот результат был подтвержден независимыми исследованиями. ²⁵ Эти гены кодируют белки (кавеолины), участвующие в образовании и функционировании кавеол, которые представляют собой инвагинации клеточной мембраны, участвующие в передаче сигналов клетки и эндоцитозе. Было показано, что локус CDKN2BAS (HGNC: 34341) на 9p21 связан с риском глаукомы в нескольких когортах. ²⁶ Механизм, с помощью которого эти гены могут способствовать первичной открытоугольной глаукоме, не ясен, но они могут взаимодействовать с трансформирующим фактором роста β, молекулой, регулирующей рост и выживание клеток во всем организме.Несмотря на многообещающие результаты, гены восприимчивости, которые были идентифицированы на сегодняшний день для первичной открытоугольной глаукомы, имеют лишь умеренный эффект в объяснении риска глаукомы.

Клиническая картина и диагностика

Хотя повышенное внутриглазное давление является постоянным фактором риска наличия глаукомы, несколько популяционных исследований показали, что внутриглазное давление ниже 22 мм рт. Ст. У 25–50% лиц с глаукомой.¹ ^{, 14} Несмотря на тесную связь между повышенным внутриглазным давлением и глаукомой, у значительного числа людей с повышенным внутриглазным давлением глаукома никогда не развивается даже при длительном наблюдении. ¹ Глаукома прогрессирует, не вызывая симптомов, до тех пор, пока болезнь не разовьется со значительным повреждением нервной системы. Когда симптомы действительно проявляются, болезнь приводит к потере зрения с сопутствующим снижением качества жизни и способности выполнять повседневные действия, например, управлять автомобилем.Раннее вмешательство необходимо для замедления прогрессирования заболевания. Пациентам с риском глаукомы необходимо направление к офтальмологу (вставка 1).

С гибелью ганглиозных клеток сетчатки и потерей волокон зрительного нерва при глаукоме происходят характерные изменения внешнего вида головки зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. ¹ Эти изменения являются наиболее важным аспектом диагностики глаукомы и могут быть идентифицированы во время офтальмоскопического исследования головки зрительного нерва (рис. 3).Невозможно переоценить важность проведения соответствующего офтальмологического обследования глаза в отношении раннего выявления глаукомы. Потеря ганглиозных клеток сетчатки вызывает прогрессирующее ухудшение полей зрения, которое обычно начинается в средней периферии и может прогрессировать центростремительно, пока не останется только центральный или периферический островок зрения.

Поскольку не существует единого идеального эталона для постановки диагноза глаукомы, ранняя диагностика может быть сложной задачей.Хотя обследование головки зрительного нерва может выявить признаки потери нейронов, широкая вариабельность его внешнего вида у здорового населения затрудняет выявление раннего повреждения. Наличие характерных дефектов поля зрения может подтвердить диагноз, но от 30% до 50% ганглиозных клеток сетчатки могут быть потеряны до того, как дефекты будут обнаружены с помощью стандартного тестирования поля зрения. ¹³ ^{, 27} Продольная оценка и документирование структурных повреждений зрительного нерва, таким образом, является важным компонентом диагностики заболевания.²⁸ Такая оценка может быть выполнена путем наблюдения за головкой зрительного нерва с помощью офтальмоскопа или путем получения фотографий головки зрительного нерва. Однако субъективная идентификация повреждения диска зрительного нерва в результате глаукомы может быть сложной задачей, при этом даже среди специалистов по глаукоме наблюдаются большие разногласия в классификации. ²⁹ Несколько недавно разработанных методов лазерной сканирующей визуализации предоставляют более объективную и количественную информацию о количестве утраченных волокон зрительного нерва (аксонов ганглиозных клеток сетчатки).Эти методы, включая конфокальную сканирующую лазерную офтальмоскопию, сканирующую лазерную поляриметрию и оптическую когерентную томографию, улучшили идентификацию раннего заболевания, а также улучшили наблюдение за прогрессирующей потерей волокон зрительного нерва с течением времени (рис. 4). ³⁰ ^-34

Врачи первичной медико-санитарной помощи играют важную роль в диагностике глаукомы, направляя пациентов с семейной историей глаукомы для прохождения полного офтальмологического обследования.Любой человек с семейным анамнезом заболевания и не проходивший в течение последних 2 лет расширенного осмотра глазного дна головки зрительного нерва должен быть направлен на обследование. Кроме того, оценка зрительного нерва с помощью прямой офтальмоскопии, выполняемой врачами первичной медико-санитарной помощи во время обычного клинического визита, может выявить признаки, подозрительные на повреждение зрительного нерва, которые требуют направления к офтальмологу. ¹¹

Замедление прогрессирования заболевания и сохранение качества жизни — основные цели лечения глаукомы.Снижение качества жизни, связанное с глаукомой, может произойти раньше, чем считалось ранее, что подчеркивает важность ранней диагностики и лечения. ³⁵ Снижение внутриглазного давления — единственный проверенный метод лечения глаукомы. ³⁶ Результаты нескольких многоцентровых клинических испытаний продемонстрировали пользу снижения внутриглазного давления в предотвращении развития и замедлении прогрессирования заболевания (Таблица 1). ³⁷ ^{, 38,40} Исследование лечения глазной гипертензии ³⁷ рандомизированных пациентов с глазной гипертензией (высокое внутриглазное давление, но без клинических признаков глаукомного поражения зрительного нерва или поля зрения), получавших лечение по сравнению с отсутствием лечения.По истечении 5 лет наблюдения у 4,4% пациентов в группе лечения по сравнению с 9,5% в группе без лечения развились признаки глаукомы. Исследование ранней манифестной глаукомы ³⁸ также рандомизировало пациентов для лечения по сравнению с отсутствием лечения; однако у всех пациентов был четкий диагноз глаукомы при первичном визите. После среднего периода наблюдения 6 лет прогрессирование было менее частым в экспериментальной группе (45%), чем в контрольной группе (62%).

Текущие рекомендации по лечению Американской академии офтальмологии рекомендуют снижать внутриглазное давление до целевого уровня, который представляет собой значение или диапазон значений, при которых, по мнению клинициста, скорость прогрессирования заболевания будет замедляться в достаточной степени, чтобы избежать функциональных нарушений. от болезни.⁴² Целевые уровни внутриглазного давления для конкретного глаза устанавливаются на основе уровней давления перед лечением, которые были связаны с повреждением сетчатки, серьезностью повреждения, факторами риска прогрессирования, ожидаемой продолжительностью жизни и потенциалом неблагоприятных эффектов лечения. В общем, первоначальная цель нацелена на снижение давления на 20-50%; однако целевое давление необходимо постоянно пересматривать во время последующего наблюдения за пациентом, в зависимости от развития заболевания. ⁴² Например, если есть продолжающееся прогрессирование заболевания (изменения зрительного нерва или потеря поля зрения), несмотря на уровни давления на начальном целевом значении, целевое значение необходимо будет снизить.

Целевое внутриглазное давление должно быть достигнуто с помощью наименьшего количества лекарств и минимальных побочных эффектов. Доступны несколько различных классов препаратов для снижения давления (Таблица 2). На выбор лекарства могут влиять стоимость, побочные эффекты и режим дозирования. В целом аналоги простагландинов — это первая линия медикаментозной терапии. Эти препараты снижают внутриглазное давление за счет уменьшения сопротивления оттоку, что приводит к увеличению потока водянистой влаги через увеосклеральный путь.⁴³ Эти препараты вводятся один раз на ночь и почти не имеют системных побочных эффектов. Однако они могут вызывать местные побочные эффекты, такие как гиперемия конъюнктивы, удлинение и потемнение ресниц, потеря орбитального жира (так называемая простагландин-ассоциированная периорбитопатия), индуцированное потемнение радужной оболочки и пигментация кожи вокруг глаз.

Другие классы лекарственных препаратов для местного применения менее эффективны в снижении внутриглазного давления, чем аналоги простагландинов. ⁴⁴ Они используются в качестве препаратов второго ряда или при наличии противопоказаний или непереносимости использования аналогов простагландинов (таблица 2).Аналоги простагландинов и ингибиторы карбоангидразы снижают внутриглазное давление как днем, так и ночью. Другие препараты, такие как блокаторы β-адренорецепторов и агонисты α-адренорецепторов, эффективны только днем, но не ночью. ⁴⁵ Некоторые из этих агентов, такие как блокаторы β-адренорецепторов, могут иметь значительные системные побочные эффекты и противопоказаны пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, астмой или брадикардией в анамнезе. Чтобы уменьшить системную абсорбцию местных лекарств, пациентам рекомендуется использовать осторожную окклюзию точек или закрытие век в течение 2 минут после закапывания лекарства.Врачи общей практики и терапевты должны знать, что местные лекарства, применяемые пациентами с глаукомой, включая, например, местные β-адреноблокаторы, могут вызывать значительные или даже опасные для жизни побочные эффекты. Успех лечения может быть повышен за счет усиления важности соблюдения режима лечения.

Значительные усилия были предприняты для разработки нейропротекторных методов лечения глаукомы, которые предотвращают повреждение зрительного нерва. К сожалению, нет убедительных доказательств того, что эти агенты могут предотвратить прогрессирование заболевания у пациентов с глаукомой.Частично нейрозащита не увенчалась успехом из-за неполного понимания патофизиологических механизмов, связанных с повреждением зрительного нерва, ограниченной идентификации лекарств, которые могут лечить известные пути, и отсутствия жизнеспособного регулирующего пути для одобрения лекарств. ⁴⁶

Когда медикаментозное лечение не приводит к адекватному снижению внутриглазного давления с приемлемыми побочными эффектами, показаны лазерные или послеоперационные операции. Ежегодное количество операций по поводу послеоперационной глаукомы, выполняемых на миллион человек в Соединенных Штатах, оценивается в 274.⁴⁷ Пациентам с плохой приверженностью лечению или пациентам с тяжелым заболеванием в качестве терапии первой линии иногда может быть предложено хирургическое вмешательство. Лазерная трабекулопластика снижает внутриглазное давление, вызывая биологические изменения в трабекулярной сети, что приводит к усилению оттока воды. Процедура имеет отличный профиль безопасности и проводится во время визита в офис. Хотя значительное снижение внутриглазного давления может быть достигнуто у большинства пациентов, эффект постепенно снижается с течением времени, частота неудач составляет около 10% в год.⁴⁸ ^-50

Трабекулэктомия — это наиболее часто выполняемая послеоперационная хирургическая процедура для снижения внутриглазного давления. Он состоит из иссечения небольшой части трабекулярной сети и / или прилегающей корнеосклеральной ткани, чтобы обеспечить путь отвода водянистой влаги из глаза в нижнюю часть конъюнктивы, где она абсорбируется. Агенты, предотвращающие рубцевание, часто наносят на место операции, чтобы уменьшить фибропролиферативную реакцию и повысить эффективность операции, но могут увеличить частоту осложнений, таких как инфекция и повреждение из-за очень низкого внутриглазного давления.Устройства, отводящие водянистую влагу во внешний резервуар, являются альтернативой трабекулэктомии, которые так же эффективны для снижения внутриглазного давления. ⁵¹ Несколько альтернатив этим процедурам были предложены и исследуются. Эти так называемые минимально инвазивные операции по поводу глаукомы потенциально несут меньший риск угрожающих зрению осложнений. ⁵² На сегодняшний день эти процедуры не имели такой же эффективности снижения внутриглазного давления, как трабекулэктомия; однако они могут быть показаны в отдельных случаях, когда соотношение риска и пользы более благоприятно, чем при трабекулэктомии.Недавний метаанализ, сравнивающий трабекулэктомию с непроникающими операциями (глубокая склерэктомия, вискоканалостомия и каналопластика), пришел к выводу, что, хотя трабекулэктомия более эффективна в снижении давления, она сопряжена с более высоким риском осложнений. ⁵³

Первичная закрытоугольная глаукома

Основной отличительной чертой первичной закрытоугольной глаукомы от первичной открытоугольной глаукомы является то, что угол, место оттока водянистой влаги в глазу, затруднен из-за соприкосновения радужной оболочки, что приводит к анатомически закрытому углу (определяется, если не менее 270 ° угла перекрывается).Как и открытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома является преимущественно бессимптомным заболеванием, при котором люди часто не подозревают о своем заболевании до тех пор, пока не произойдет серьезная потеря зрения. Менее чем в трети случаев пациенты могут иметь острое закрытие первичного угла, клиническое состояние, характеризующееся выраженной гиперемией конъюнктивы, отеком роговицы, средним нереактивным зрачком, неглубокой передней камерой и очень высоким внутриглазным давлением, обычно более 30 мм. Рт. Такие пациенты часто жалуются на боль в глазах, тошноту, рвоту и периодическое затуманивание зрения с ореолами вокруг источников света.

Первичная закрытоугольная глаукома вызывается поражением радужной оболочки, хрусталика и ретролентикулярных структур. Зрачковый блок является наиболее распространенным механизмом закрытия угла и вызван сопротивлением потоку водянистой влаги из задней камеры в переднюю в зрачке. Водяная жидкость накапливается за радужной оболочкой, увеличивая ее выпуклость, вызывая закрытие угла (Рисунок 1). Механизмы блокировки вне зрачка, такие как платообразная конфигурация радужки, могут быть ответственны за значительную долю закрытия угла у азиатских пациентов.⁵⁴ Закрытоугольная глаукома также может быть вызвана динамическими физиологическими факторами, такими как увеличение объема радужной оболочки при расширении зрачка и хориоидальный выпот. ⁵⁵

Факторы риска закрытия угла включают женский пол, пожилой возраст и азиатское происхождение (например, китайское). Глаза с закрывающимся углом имеют тенденцию разделять определенные биометрические характеристики. Основным фактором риска закрытия угла глаза является наличие скученного переднего сегмента маленького глаза с небольшой глубиной центральной передней камеры, более толстой линзой, расположенной ближе к передней части, и короткой осевой длиной глаза.⁵⁵ ^-57 При оптической когерентной томографии переднего сегмента недавно были идентифицированы другие анатомические факторы риска закрытия угла, такие как меньшая ширина, площадь и объем передней камеры, более толстая радужная оболочка с большей кривизной радужной оболочки и больший свод хрусталика. ⁵⁷

Генетическая этиология закрытия угла подтверждается эпидемиологическими данными: родственники первой степени родства пациентов с ним подвергаются большему риску, чем население в целом, высокая наследуемость анатомических факторов риска (таких как глубина передней камеры) и этнические различия в распространенность.⁵⁸ ^{, 59} Недавно в рамках полногеномного исследования ассоциации с участием более 20 000 человек из 7 стран было обнаружено 3 новых генетических локуса для закрытия угла: rs11024102 в PLEKHA7, rs3753841 в COL11A1 (HGNC: 2186), и rs1015213, расположенный между PCMTD1 (HGNC: 30483) и ST18 (HGNC: 18695) на хромосоме 8q. ⁵⁹ Это указывает на то, что открытоугольная и закрытоугольная глаукома являются разными генетическими объектами с разными генами, связанными с каждым заболеванием.

Клиническая картина и диагностика

Отличительные клинические признаки закрытия угла наблюдаются в угле глаза при гониоскопии. На глаз пациента помещают простой портативный инструмент с зеркальным отражением, после чего изучают угол обзора с помощью биомикроскопа с щелевой лампой (рис. 5). С помощью вдавливания исследователь также может определить наличие периферических передних синехий (спаек между радужной оболочкой и трабекулярной сеткой).Гониоскопия очень субъективна, с плохой воспроизводимостью, и результаты гониоскопии могут варьироваться в зависимости от количества света, используемого во время обследования, или механического сжатия глаза.

Недавно было разработано несколько методов визуализации, которые можно использовать для объективной оценки глаз на наличие закрытия угла. Ультразвуковая биомикроскопия позволяет получать изображения угла в реальном времени с разрешением от 25 до 50 мкм. ⁶⁰ С помощью биомикроскопии можно визуализировать расположенные кзади структуры, такие как цилиарное тело, зонулы хрусталика и переднюю сосудистую оболочку, что делает его полезным для выявления конкретных причин закрытия угла.Биомикроскопическая визуализация требует квалифицированного оператора и сотрудничества со стороны пациентов во время визуализации. Оптическая когерентная томография переднего сегмента — это устройство для бесконтактной визуализации, которое позволяет получать изображения поперечного сечения передней камеры с высоким разрешением (рис. 5). Использование программного обеспечения для автоматического анализа изображений позволяет быстро измерять параметры переднего сегмента. Сравнительные исследования показали более высокую частоту диагностики закрытых углов при помощи томографии, чем при гониоскопии. ⁶¹

Ведение пациентов с закрытым углом зависит от стадии заболевания и от правильного определения основного механизма.Первым методом лечения закрытия угла является лазерная периферическая иридотомия, процедура, при которой в радужной оболочке создается отверстие полной толщины (рис. 6) для устранения зрачкового блока. Эта процедура обычно легко выполняется в офисе без побочных эффектов. Редкие осложнения иридотомии включают преходящее повышение внутриглазного давления, декомпенсацию роговицы, образование задних синехий (спаек радужки и хрусталика) и оптически индуцированные нарушения зрения. В глазах, подвергшихся иридотомии, со временем может развиваться повышенное давление; Таким образом, очень важно периодически наблюдать за пациентом после процедуры.Исследования показывают, что иридотомия наиболее эффективна для снижения давления на ранних стадиях заболевания, но после развития обширного закрытия синехиального угла и глаукомной оптической невропатии ее эффект становится более слабым. ⁶² Если давление остается высоким после иридотомии, может быть назначено долгосрочное лечение (включая местные β-адреноблокаторы, α ₂ –агонисты, ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов), аналогично лечению открытоугольной глаукомы. .

Острое закрытие первичного угла

Острое закрытие первичного угла глаза требует немедленного вмешательства во избежание слепоты.Пациенты обычно проявляют болезненный красный глаз, связанный с нечеткостью зрения, головной болью, тошнотой и рвотой. Роговица обычно мутная из-за очень высокого внутриглазного давления, а зрачок часто расширен и плохо реагирует на свет. Цели лечения — добиться быстрого контроля давления с помощью местных и системных лекарств, чтобы ограничить повреждение зрительного нерва. После этого следует иридотомия для облегчения зрачкового блока. Иридотомия успешно купирует приступ в 42–72% случаев, и многие пациенты выздоравливают без повреждения диска зрительного нерва или поля зрения, если давление быстро и адекватно контролируется.⁶³ Лазерная иридопластика (сокращение периферической радужки) может быть выполнена, если обычное лечение не переносится или не устраняет приступ. Если иридотомия безуспешна или ее трудно выполнить из-за помутнения роговицы, показана хирургическая иридэктомия. Профилактическую иридотомию следует проводить на парном глазу, который подвержен высокому риску закрытия острого угла.

Ведение пациентов с подозрением на закрытие угла и у которых нет глаукомы (т.е. анатомически узкие углы, но нормальное внутриглазное давление и диски зрительного нерва) направлено на изменение конфигурации переднего сегмента до развития необратимого повреждения трабекулярной сети и глаукомной оптической нейропатии.В настоящее время таким пациентам предлагается профилактическая иридотомия, особенно при наличии факторов риска, таких как семейный анамнез закрытия угла, а также пациентам с симптомами или признаками, указывающими на периодическое закрытие острого угла, тем, кому требуется повторная дилатация (например, диабетикам). ), или для пациентов, которые не имеют доступа к медицинской помощи или доступны для ограниченного последующего наблюдения. Удаление катаракты с помощью имплантата интраокулярной линзы является альтернативой иридотомии у людей с визуально значимой катарактой, поскольку операция может снизить внутриглазное давление, а также расширить углы обзора, тем самым улучшив зрение.

Как и при первичной открытоугольной глаукоме, хирургическое лечение показано при неадекватном снижении внутриглазного давления или показано тем, у кого прогрессирует поражение зрительного нерва или поля зрения, несмотря на медикаментозное и лазерное лечение. Трабекулэктомия, как отдельно, так и в сочетании с удалением хрусталика, должна рассматриваться, если контроль давления остается слишком высоким, несмотря на лазерное лечение и медикаментозное лечение, особенно в более запущенных случаях открытоугольной глаукомы.Удаление хрусталика также выполняется, когда преобладают механизмы, связанные с хрусталиком, особенно в случаях, когда значительная катаракта ухудшает зрение. Наконец, дренажные имплантаты при глаукоме могут использоваться у пациентов с хроническим закрытием угла, аналогично открытоугольной глаукоме, когда трабекулэктомия не смогла контролировать давление, или в глазах, которые считаются подверженными высокому риску неудачи при трабекулэктомии.

Глаукома — основная причина слепоты. Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить потерю зрения в результате болезни.Врачам первичного звена следует рассмотреть возможность направления пациентов с семейным анамнезом заболевания для полного офтальмологического обследования. Кроме того, оценка зрительного нерва с помощью прямой офтальмоскопии может выявить подозрительные признаки повреждения зрительного нерва, которые также должны потребовать направления к офтальмологу.

Автор, ответственный за переписку: Роберт Н. Вайнреб, доктор медицины, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Глазной центр Шайли, 9500 Gilman Dr, MC 0946, Ла-Хойя, Калифорния 92093-0946 (rweinreb @ ucsd.edu).

Вклад авторов: Доктора Вайнреб, Аунг и Медейрос имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Все авторы.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Все авторы.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Все авторы.

Получено финансирование: Медейрос.

Административная, техническая или материальная поддержка: Weinreb, Medeiros.

Научный руководитель: Все авторы.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Доктор Вайнреб сообщил, что он работал консультантом в компаниях Alcon, Allergan, Anakem, Aquesys, Bausch and Lomb, Carl Zeiss Meditec, Quark, Sensimed, Solx, Topcon и получал исследовательскую поддержку от Национального института глаз, Nidek, Genentech, Quark, и Topcon.Д-р Аунг сообщил, что работал консультантом в компаниях Alcon, Allergan, Bausch and Lomb, MSD и Quark; получил исследовательскую поддержку от компаний Alcon, Allergan, Aquesys, Carl Zeiss Meditec, Ellex и Ocular Therapeutics; и получал гонорары за лекции от Alcon, Allergan, Carl Zeiss Meditec, Ellex, Pfizer и Santen. Доктор Медейрос сообщил, что он получил исследовательскую поддержку от Национального института глаз, Alcon, Allergan, Merck, Carl-Zeiss Meditec, Heidelberg Engineering, Sensimed и Reichert.

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано грантами EY019692 (Weinreb), EY021818 (Medeiros) от Национального института здоровья / Национального института глаз; и неограниченный грант от Исследования по предотвращению слепоты. Д-р Аунг поддерживается грантами Национального совета медицинских исследований Сингапура и Национального исследовательского фонда Сингапура.

Роль спонсора: Спонсоры исследования не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

2) Никеллс RW, Хауэлл GR, Сото Я, Джон SW. Под давлением: клеточные и молекулярные реакции при глаукоме, распространенной нейродегенерации при аксонопатии. Анну Рев Neurosci . 2012; 35: 153-179.PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Куигли HA, Броман В. Количество людей с глаукомой в мире в 2010 и 2020 гг. руб. J Ophthalmol . 2006; 90 (3): 262-267.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Лейте MT, Саката LM, Медейрос FA. Лечение глаукомы в развивающихся странах. Арк Бюстгальтер Офтальмол . 2011; 74 (2): 83-84.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Rotchford AP, Кирван JF, Muller Массачусетс, Джонсон GJ, Roux Исследование глаукомы П. Темба: поперечное исследование населения в городах Южной Африки. Офтальмология . 2003; 110 (2): 376-382.PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Хеннис А, Ву SY, Немезур B, Хонканен Р, Леске MC; Барбадосская группа глазных исследований.Осведомленность о случаях открытоугольной глаукомы в популяционном исследовании: Барбадосские глазные исследования. Офтальмология . 2007; 114 (10): 1816-1821.PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Сатьямангалам Р.В., Пол PG, Джордж Р, и другие. Детерминанты осведомленности и знаний о глаукоме в городском Ченнаи. Индийский Дж. Офтальмол . 2009; 57 (5): 355-360.PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Budenz DL, Бартон K, Уайтсайд-де-Вос J, и другие; Исследовательская группа «Тема глазного обзора».Распространенность глаукомы среди городского населения Западной Африки: Thema Eye Survey. JAMA Офтальмол . 2013; 131 (5): 651-658. PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Фридман DS, волки RC, О’Колмейн BJ, и другие; Группа исследования распространенности глазных болезней. Распространенность открытоугольной глаукомы среди взрослых в США. Арка офтальмол . 2004; 122 (4): 532-538.PubMedGoogle ScholarCrossref 10. День AC, Байо G, Gazzard Г, и другие.Распространенность первичной закрытоугольной глаукомы в популяциях европейского происхождения: систематический обзор. Br J Офтальмол . 2012; 96 (9): 1162-1167.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Hollands H, Джонсон D, Голландия S, Симел DL, Джинаприя Д, Шарма S. Выявляют ли результаты обычного обследования пациентов с риском первичной открытоугольной глаукомы? ЯМА . 2013; 309 (19): 2035-2042.PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Керси JP, Бродвей ОКРУГ КОЛУМБИЯ.Глаукома, индуцированная кортикостероидами: обзор литературы. Глаз (Lond) . 2006; 20 (4): 407-416.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Quigley HA, Addicks EM, зеленый WR, Maumenee AE. Повреждение зрительного нерва при глаукоме человека, II: место повреждения и предрасположенность к повреждению. Арка офтальмол . 1981; 99 (4): 635-649.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Fechtner RD, Вайнреб РН. Механизмы поражения зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме. Surv Ophthalmol . 1994; 39 (1): 23-42.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Burgoyne CF, Даунс JC, Bellezza AJ, Suh JK, Харт RT. Головка зрительного нерва как биомеханическая структура: новая парадигма для понимания роли стресса и напряжения, связанных с ВГД, в патофизиологии глаукомного повреждения головки зрительного нерва. Prog Retin Eye Res . 2005; 24 (1): 39-73.PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Куигли HA, Маккиннон SJ, Зак Диджей, и другие.Ретроградный аксональный транспорт BDNF в ганглиозных клетках сетчатки блокируется резким повышением ВГД у крыс. Инвест Офтальмол Vis Sci . 2000; 41 (11): 3460-3466.PubMedGoogle Scholar17.Ju WK, Ким KY, Линдси JD, и другие. Повышение внутриглазного давления вызывает деление митохондрий и запускает высвобождение OPA1 в глаукомном зрительном нерве. Инвест Офтальмол Vis Sci . 2008; 49 (11): 4903-4911.PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Ван N, Се X, Ян D, и др. Орбитальное пространство спинномозговой жидкости при глаукоме: исследование Пекинского внутричерепного и внутриглазного давления (iCOP). Офтальмология . 2012; 119 (10): 2065e1-2073e1. PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Ren Р., Йонас JB, Тиан Г, и другие. Давление спинномозговой жидкости при глаукоме: проспективное исследование. Офтальмология . 2010; 117 (2): 259-266.PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Almasieh М, Уилсон AM, Моркетт B, Куэва Варгас JL, Ди Поло А. Молекулярные основы гибели ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме. Prog Retin Eye Res .2012; 31 (2): 152-181.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Stone EM, палец JH, Alward WL, и другие. Идентификация гена, вызывающего первичную открытоугольную глаукому. Наука . 1997; 275 (5300): 668-670.PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Rezaie Т, ребенок А, Хитчингс Р, и другие. Первичная открытоугольная глаукома у взрослых, вызванная мутациями оптинейрина. Наука . 2002; 295 (5557): 1077-1079.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Monemi S, Спет G, DaSilva А, и другие.Идентификация нового гена первичной открытоугольной глаукомы у взрослых ( POAG ) на 5q22.1. Хум Мол Генет . 2005; 14 (6): 725-733.PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Торлейфссон G, Уолтерс Великобритания, Хьюитт AW, и другие. Общие варианты около CAV1 и CAV2 связаны с первичной открытоугольной глаукомой. Нат Генет . 2010; 42 (10): 906-909.PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Wiggs JL, Яспан BL, Хаузер MA, и другие.Общие варианты 9p21 и 8q22 связаны с повышенной восприимчивостью к дегенерации зрительного нерва при глаукоме. PLoS Genet . 2012; 8 (4): e1002654.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Harwerth RS, пшеница JL, Фредетт MJ, Андерсон DR. Связующая структура и функция при глаукоме. Prog Retin Eye Res . 2010; 29 (4): 249-271.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Medeiros FA, Аленкар Л. М., Зангвилл LM, Bowd C, образец Пенсильвания, Вайнреб РН.Прогнозирование функциональной потери при глаукоме из-за прогрессирующего повреждения диска зрительного нерва. Арка офтальмол . 2009; 127 (10): 1250-1256.PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Jampel HD, Фридман D, Куигли ЧАС, и др. Согласие между специалистами по глаукоме в оценке прогрессирующих изменений диска по фотографиям у пациентов с открытоугольной глаукомой. Ам Дж. Офтальмол . 2009; 147 (1): 39e1-44 e1. .PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Medeiros FA, Виззери Джи, Зангвилл LM, Аленкар LM, образец Пенсильвания, Вайнреб РН.Сравнение слоя нервных волокон сетчатки и визуализации диска зрительного нерва для диагностики глаукомы у пациентов с подозрением на это заболевание. Офтальмология . 2008; 115 (8): 1340-1346.PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Вайнреб РН. Сравнение сканирующего лазерного поляриметра GDx VCC, конфокального сканирующего лазерного офтальмоскопа HRT II и оптического когерентного томографа stratus OCT для обнаружения глаукомы. Арка офтальмол .2004; 122 (6): 827-837.PubMedGoogle ScholarCrossref 32. Chauhan BC, О’Лири N, Альмобарак FA, и другие. Улучшенное обнаружение открытоугольной глаукомы с анатомически точным параметром нейроретинального обода, полученным с помощью оптической когерентной томографии. Офтальмология . 2013; 120 (3): 535-543.PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Medeiros FA, Zangwill LM, Андерсон ДР, и др. Оценка скорости потери ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме. Ам Дж. Офтальмол .2012; 154 (5): 814e1-24e1. PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Strouthidis Н.Г., Гардинер СК, Синапис C, Бургойн CF, Гарвей-Хит DF. Пространственный паттерн потери нейроретинального обода при глазной гипертензии. Инвест Офтальмол Vis Sci . 2009; 50 (8): 3737-3742.PubMedGoogle ScholarCrossref 35. McKean-Cowdin Р, Ван Y, Wu J, и другие. Влияние потери поля зрения на качество жизни при глаукоме, связанное со здоровьем: Лос-Анджелесское латиноамериканское исследование глаз. Офтальмология . 2008; 115 (6): 941e1-948e1. PubMedGoogle ScholarCrossref 36.Boland М.В., Эрвин AM, Фридман DS, и другие. Сравнительная эффективность лечения открытоугольной глаукомы: систематический обзор Целевой группы профилактических служб США. Энн Интерн Мед. . 2013; 158 (4): 271-279.PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Kass MA, Heuer ДК, Хиггинботэм EJ, и другие. Исследование лечения глазной гипертензии: рандомизированное исследование определяет, что местные глазные гипотензивные препараты задерживают или предотвращают возникновение первичной открытоугольной глаукомы. Арка офтальмол . 2002; 120 (6): 701-713.PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Heijl А, Леске MC, Bengtsson B, Хайман L, Бенгтссон B, Хусейн M; Группа по исследованию ранней манифестной глаукомы. Снижение внутриглазного давления и прогрессирование глаукомы. Арка офтальмол . 2002; 120 (10): 1268-1279.PubMedGoogle ScholarCrossref 39. Исследователи AGIS. Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS), 7: взаимосвязь между контролем внутриглазного давления и ухудшением поля зрения. Ам Дж. Офтальмол . 2000; 130 (4): 429-440.PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Lichter PR, Musch Округ Колумбия, Гиллеспи BW, и другие; Исследовательская группа CIGTS. Промежуточные клинические исходы в совместном исследовании первичного лечения глаукомы, сравнивающем первоначальное лечение, рандомизированное с приемом лекарств или хирургическим вмешательством. Офтальмология . 2001; 108 (11): 1943-1953. PubMedGoogle ScholarCrossref 41. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Сравнение прогрессирования глаукомы у нелеченных пациентов с глаукомой нормального давления и пациентов с терапевтически сниженным внутриглазным давлением. Ам Дж. Офтальмол . 1998; 126 (4): 487-497.PubMedGoogle ScholarCrossref 42.

Комитет по предпочтительным моделям практики Американской академии офтальмологии GP. Предпочтительный образец практики: первичная открытоугольная глаукома. В: Офтальмология. Чикаго, Иллинойс: Американская академия офтальмологии: 2010.

43. Гатон DD, Сагара Т, Линдси JD, Габельт БТ, Кауфман PL, Вайнреб РН. Повышение матриксных металлопротеиназ 1, 2 и 3 в увеосклеральном пути оттока обезьян после местного лечения простагландином F (2 альфа) -изопропиловым эфиром. Арка офтальмол . 2001; 119 (8): 1165-1170.PubMedGoogle ScholarCrossref 44. Стюарт. WC, Konstas AG, Нельсон LA, Kruft Б. Мета-анализ 24-часовых исследований внутриглазного давления, оценивающих эффективность лекарств от глаукомы. Офтальмология . 2008; 115 (7): 1117e1-1122e1.PubMedGoogle ScholarCrossref 45.Liu JH, Крипке Д.Ф., Вайнреб РН. Сравнение ночного действия тимолола и латанопроста один раз в сутки на внутриглазное давление. Ам Дж. Офтальмол . 2004; 138 (3): 389-395.PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Weinreb Р.Н., Кауфман PL. Сообщество исследователей глаукомы и FDA смотрят в будущее, II: NEI / FDA Симпозиум по клиническим испытаниям глаукомы и конечным точкам: меры структурных изменений и зрительной функции. Инвест Офтальмол Vis Sci . 2011; 52 (11): 7842-7851.PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Mansouri K, Медейрос FA, Вайнреб РН. Мировые показатели хирургии глаукомы. Офтальмол Грэфес Арч Клин Эксперимент .2013; 251 (11): 2609-2615.PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Odberg Т, Sandvik L. Средне- и долгосрочная эффективность трабекулопластики с использованием первичного аргонового лазера в предотвращении местного лечения открытоугольной глаукомы. Acta Ophthalmol Scand . 1999; 77 (2): 176-181.PubMedGoogle ScholarCrossref 49. Шинглтон. ЛЮ, Рихтер CU, Дхарма СК, и другие. Долгосрочная эффективность трабекулопластики с использованием аргонового лазера: последующее 10-летнее исследование. Офтальмология . 1993; 100 (9): 1324-1329.PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Shingleton ЛЮ, Рихтер CU, сильфоны AR, Хатчинсон BT, Глинн RJ. Долговременная эффективность трабекулопластики с использованием аргонового лазера. Офтальмология . 1987; 94 (12): 1513-1518.PubMedGoogle ScholarCrossref 51. Gedde SJ, Шиффман JC, Feuer WJ, и другие. Результаты лечения в исследовании Tube Versus Trabeculectomy (TVT) после пяти лет наблюдения. Ам Дж. Офтальмол . 2012; 153 (15): 789e2-803e2.PubMedGoogle Scholar52.Ayyala RS, Чаудри АЛ, Окогбаа CB, Zurakowski D. Сравнение результатов хирургических операций при каналопластике и трабекулэктомии через 12 месяцев наблюдения. Офтальмология . 2011; 118 (12): 2427-2433.PubMedGoogle ScholarCrossref 53.Rulli E, Biagioli E, Рива Я, и другие. Эффективность и безопасность трабекулэктомии по сравнению с непроникающими хирургическими процедурами: систематический обзор и метаанализ. JAMA Офтальмол .2013; 131 (12): 1573-1582.PubMedGoogle ScholarCrossref 54. He М, Фостер Пи Джей, Джонсон GJ, Khaw PT. Закрытоугольная глаукома у жителей Восточной Азии и Европы: разные заболевания? Глаз (Lond) . 2006; 20 (1): 3-12. PubMedGoogle ScholarCrossref 55.Sakai H, Морин-Синдзё S, Синдзато М., Накамура Y, Сакаи М., Савагути S. Увеальный выпот при первичной закрытоугольной глаукоме. Офтальмология . 2005; 112 (3): 413-419.PubMedGoogle ScholarCrossref 56.Lavanya Р, Вонг Т.Ю., Фридман DS, и другие. Детерминанты закрытия угла у пожилых сингапурцев. Арка офтальмол . 2008; 126 (5): 686-691.PubMedGoogle ScholarCrossref 57.Nongpiur ME, Ku JY, Аунг T. Закрытоугольная глаукома: механистический обзор. Курр Опин Офтальмол . 2011; 22 (2): 96-101.PubMedGoogle ScholarCrossref 58.Amerasinghe Н, Чжан Джей, Таламуту А, и другие.Наследственность и родственный риск закрытия угла у азиатов. Офтальмология . 2011; 118 (3): 480-485.PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Vithana EN, Хор CC, Qiao C, и другие. Полногеномный ассоциативный анализ идентифицирует три новых локуса восприимчивости к первичной закрытоугольной глаукоме. Нат Генет . 2012; 44 (10): 1142-1146.PubMedGoogle ScholarCrossref 60.Sakata Л.М., Лаванья Р., Фридман DS, и другие. Сравнение гониоскопии и когерентной томографии глаза переднего сегмента при обнаружении закрытия угла в разных квадрантах угла передней камеры. Офтальмология . 2008; 115 (5): 769-774.PubMedGoogle ScholarCrossref 61.Wong HT, Lim MC, Саката LM, и другие. Оптическая когерентная томография высокого разрешения иридокорнеального угла глаза. Арка офтальмол . 2009; 127 (3): 256-260.PubMedGoogle ScholarCrossref 62.Alsagoff Z, Aung Т, Анг LP, жевать PT. Долгосрочное клиническое течение первичной закрытоугольной глаукомы в азиатской популяции. Офтальмология .2000; 107 (12): 2300-2304.PubMedGoogle ScholarCrossref 63.Aung Т, Анг LP, Чан SP, жевать PT. Острое закрытие первичного угла: отдаленный исход внутриглазного давления в глазах азиатского происхождения. Ам Дж. Офтальмол . 2001; 131 (1): 7-12. PubMedGoogle ScholarCrossref

Патофизиология, передача, диагностика и лечение коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): обзор

Важность: Пандемия коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19), вызванная новым тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), вызвала внезапное и существенное увеличение числа госпитализаций по поводу пневмонии с полиорганной болезнью во всем мире.В этом обзоре обсуждаются текущие данные о патофизиологии, передаче, диагностике и лечении COVID-19.

Наблюдения: SARS-CoV-2 передается главным образом через респираторные капли при непосредственном контакте лицом к лицу. Инфекция может распространяться бессимптомно, бессимптомно и с симптомами. Среднее время от воздействия до появления симптомов составляет 5 дней 97.У 5% людей симптомы развиваются в течение 11,5 дней. Наиболее частыми симптомами являются жар, сухой кашель и одышка. Рентгенологические и лабораторные аномалии, такие как лимфопения и повышение лактатдегидрогеназы, являются обычными, но неспецифическими. Диагноз ставится на основании обнаружения SARS-CoV-2 с помощью тестирования полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, хотя ложноотрицательные результаты теста могут возникать у 20–67% пациентов; однако это зависит от качества и сроков тестирования.Проявления COVID-19 включают бессимптомных носителей и молниеносное заболевание, характеризующееся сепсисом и острой дыхательной недостаточностью. Примерно 5% пациентов с COVID-19 и 20% госпитализированных испытывают серьезные симптомы, требующие интенсивной терапии. Более 75% пациентов, госпитализированных с COVID-19, нуждаются в дополнительном кислороде. Лечение людей с COVID-19 включает передовые методы поддерживающего лечения острой гипоксической дыхательной недостаточности. Новые данные показывают, что терапия дексаметазоном снижает 28-дневную смертность у пациентов, нуждающихся в дополнительном кислороде, по сравнению с обычным уходом (21.6% против 24,6%; коэффициент частоты с поправкой на возраст 0,83 [95% ДИ 0,74–0,92]), и ремдесивир сокращает время до выздоровления (выписка из больницы или отсутствие потребности в дополнительном кислороде) с 15 до 11 дней. В рандомизированном исследовании 103 пациентов с COVID-19 плазма выздоравливающих не сокращала время до выздоровления. В настоящее время проводятся испытания противовирусных препаратов, иммуномодуляторов и антикоагулянтов. Уровень летальности от COVID-19 заметно варьируется в зависимости от возраста: от 0,3 смерти на 1000 случаев среди пациентов в возрасте от 5 до 17 лет до 304.9 смертей на 1000 случаев среди пациентов в возрасте 85 лет и старше в США. Летальность среди пациентов, госпитализированных в реанимацию, достигает 40%. По крайней мере, 120 вакцин против SARS-CoV-2 находятся в стадии разработки. Пока не будет доступна эффективная вакцина, основными методами снижения распространения инфекции являются маски для лица, социальное дистанцирование и отслеживание контактов. Моноклональные антитела и гипериммунный глобулин могут предоставить дополнительные профилактические стратегии.

Выводы и актуальность: По состоянию на 1 июля 2020 года более 10 миллионов человек во всем мире были инфицированы SARS-CoV-2.Многие аспекты передачи, инфекции и лечения остаются неясными. Достижения в области профилактики и эффективного лечения COVID-19 потребуют фундаментальных и клинических исследований, а также общественного здравоохранения и клинических вмешательств.

Патофизиология SARS-CoV-2: опыт вскрытия COVID-19 на горе Синай

1. Приборная панель

COVID-19 Центра системных наук и инженерии (CSSE) Университета Джонса Хопкинса, [Интернет]. [Доступ 21 января 2021 г.].Доступно по адресу https://coronavirus.jhu.edu.

Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C и др. Патологические данные COVID-19, связанные с синдромом острого респираторного дистресс-синдрома. Ланцет Респир Мед. 2020; 8: 420–2.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

Карсана Л., Сонзогни А., Наср А., Росси Р.С., Пеллегринелли А., Зерби П. и др. Результаты патологоанатомического исследования легких в серии случаев COVID-19 из северной Италии: двухцентровое описательное исследование.Lancet Infect Dis. 2020; 20: 1135–40.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

Эдлер С., Шредер А.С., Эпфельбахер М., Фитцек А., Хайнеманн А., Генрих Ф. и др. Смерть от инфекции SARS-CoV-2 — вскрытие первых 80 случаев заболевания подряд в Гамбурге, Германия. Int J Leg Med. 2020; 134: 1275–84.

Артикул Google Scholar

Fox SE, Акматбеков A, Харберт JL, Li G, Quincy Brown J, Vander Heide RS. Легочная и сердечная патология у афроамериканских пациентов с COVID-19: серия вскрытий из Нового Орлеана. Ланцет Респир Мед. 2020; 8: 681–6.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

Мартинес РБ, Риттер Дж.М., Маткович Э., Гэри Дж., Боллвег Б.К., Баллок Х. и др. Патология и патогенез SARS-CoV-2, связанный со смертельным исходом от коронавируса, США.Emerg Infect Dis. 2020; 26: 2005–15.

Wu JH, Li X, Huang B, Su H, Li Y, Luo DJ, et al. [Патологические изменения фатальной коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) в легких: отчет о 10 случаях при патологоанатомическом вскрытии иглой]. Чжунхуа Бин Ли Сюэ За Чжи. 2020; 49: 568–75.

CAS PubMed Google Scholar

Maiese A, Manetti AC, La Russa R, Di Paolo M, Turillazzi E, Frati P, et al. Результаты вскрытия смертей, связанных с COVID-19: обзор литературы.Forensic Sci Med Pathol. 2020. https://doi.org/10.1007/s12024-020-00310-8.

Borczuk AC, Salvatore SP, Seshan SV, Patel SS, Bussel JB, Mostyka M, et al. Легочная патология COVID-19: многопрофильная когорта аутопсии из Италии и Нью-Йорка. Мод Pathol. 2020; 33: 2156–68.

CAS PubMed Статья Google Scholar

10.

Де Микеле С., Сун Й., Йилмаз М.М., Кацыв И., Сальваторе М., Дзирба А.Л. и др.Сорок патологоанатомических исследований пациентов с COVID-19. Am J Clin Pathol. 2020; 154: 748–60.

PubMed Статья CAS Google Scholar

11.

Эльсуккари СС, Мостыка М., Диллард А., Берман Д.Р., Ма LX, Чадберн А. и др. Результаты вскрытия 32 пациентов с COVID-19: опыт одного учреждения. Патобиология. 2021; 88: 56–68.

CAS PubMed Статья Google Scholar

12.

Borczuk AC. Легочная патология COVID-19: обзор аутопсийных исследований. Curr Opin Pulm Med. 2021. Epub опережает печать. PMID 33399353.

13.

Сбор и отправка посмертных образцов от умерших лиц с подтвержденным или подозреваемым COVID-19. Посмертное руководство, [Интернет], Центр по контролю и профилактике заболеваний. [Доступ 6 мая 2020 г.]. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidancepostmortem-specimens.html.

14.

Pisapia DJ, Salvatore S, Pauli C, Hissong E, Eng K, Prandi D, et al. Быстрые аутопсии нового поколения позволяют отслеживать эволюцию опухоли и создавать доклинические модели. JCO Precis Oncol. 2017; 2017: 1–13.

15.

Крук М.А., Чен Х.З., Бонневиль Р., Алленби П., Ройчоудхури С. Экспресс-исследование вскрытия: разгадывать загадку неоднородности опухоли. Тенденции рака. 2019; 5: 1–5.

CAS PubMed Статья Google Scholar

16.

Lange KR, Fischer C, Rajappa P, Connors S, Pisapia D, Greenfield JP, et al. Экспресс-аутопсия пациента с рецидивирующей анапластической эпендимомой. Поддержка Palliat. 2018; 16: 238–42.

PubMed Статья Google Scholar

17.

Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z и др. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Ланцет. 2020; 395: 1054–62.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

18.

Чжан Ю., Сяо М., Чжан С., Ся П, Цао В., Цзян В. и др. Коагулопатия и антифосфолипидные антитела у пациентов с Covid-19. N Engl J Med. 2020; 382: e38.

PubMed Статья Google Scholar

19.

Коннорс Дж. М., Леви Дж. Х. COVID-19 и его значение для тромбоза и антикоагуляции.Кровь. 2020. https://doi.org/10.1182/blood.2020006000.

20.

Klok FA, Kruip M, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers D, Kant KM, et al. Частота тромботических осложнений у тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с COVID-19. Thromb Res. 2020. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013.

21.

Оксли Т.Дж., Мокко Дж., Маджиди С., Келлнер С.П., Шойра Х., Сингх И.П. и др. Инсульт крупных сосудов как признак Covid-19 у молодых. N Engl J Med. 2020. https: // doi.org / 10.1056 / NEJMc2009787.

22.

Джонс В.Г., Миллс М., Суарес Д., Хоган Калифорния, Йе Д., Брэдли Сигал Дж. И др. COVID-19 и болезнь Кавасаки: новый вирус и новый случай. Hosp Pediatr. 2020. https://doi.org/10.1542/hpeds.2020-0123.

23.

Надкарни Г.Н., Лала А., Багиелла Э., Чанг Х.Л., Морено П.Р., Пуджадас Э. и др. Антикоагуляция, кровотечение, смертность и патология у госпитализированных пациентов с COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020; 76: 1815–26.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

24.

Alsaad KO, Hajeer AH, Al Balwi M, Al Moaiqel M, Al Oudah N, Al Ajlan A и др. Гистопатология инфекции коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) — клинико-патологическое и ультраструктурное исследование. Гистопатология. 2018; 72: 516–24.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

25.

Джилл Дж. Р., Шенг З. М., Эли С.Ф., Гвиней Д.Г., Бисли М.Б., Сух Дж. И др. Легочные патологические находки фатальных вирусных инфекций пандемического гриппа A / h2N1 2009 г.Arch Pathol Lab Med. 2010. 134: 235–43.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

26.

Хванг Д.М., Чемберлен Д.В., Поутанен С.М., Низкий Д.Е., Аса С.Л., Бутани Дж. Легочная патология тяжелого острого респираторного синдрома в Торонто. Мод Pathol. 2005; 18: 1–10.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

27.

Николлс Дж. М., Пун Л. Л., Ли К. К., Нг В. Ф., Лай С. Т., Люнг С. Ю. и др.Патология легких с тяжелым летальным исходом острого респираторного синдрома. Ланцет. 2003; 361: 1773–8.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

28.

Voltersvik P, Aqrawi LA, Dudman S, Hungnes O, Norwegian Lung Pathology G, Bostad L, et al. Легочные изменения в норвежских летальных случаях инфекции пандемического гриппа h2N1 (2009): морфологическое и молекулярно-генетическое исследование. Другие вирусы гриппа респира. 2016; 10: 525–31.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

29.

Huppert LA, Matthay MA, Ware LB. Патогенез острого респираторного дистресс-синдрома. Semin Respir Crit Care Med. 2019; 40: 31–39.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

30.

Тиан С., Сюн Й, Лю Х, Ниу Л., Го Дж, Ляо М. и др. Патологическое исследование нового коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19) с помощью посмертной основной биопсии. Мод Pathol. 2020. https://doi.org/10.1038/s41379-020-0536-x.

31.

Barton LM, Duval EJ, Stroberg E, Ghosh S, Mukhopadhyay S. Вскрытие COVID-19, Оклахома, США. Am J Clin Pathol. 2020; 153: 725–33.

CAS PubMed Статья Google Scholar

32.

Bosmuller H, Traxler S, Bitzer M, Haberle H, Raiser W., Nann D, et al. Эволюция легочной патологии при смертельной болезни COVID-19: аутопсийное исследование с клинической корреляцией. Арка Вирхова. 2020. https://doi.org/10.1007/s00428-020-02881-x.

33.

34.

Нуньес Дуарте-Нето А., де Алмейда Монтейро Р.А., да Силва Л.Ф.Ф., Малейрос Д., де Оливейра Е.П., Теодоро Филью Дж. И др. Поражение легких и системное поражение COVID-19 оценивалось с помощью минимально инвазивного вскрытия под ультразвуковым контролем.Гистопатология. 2020. https://doi.org/10.1111/his.14160.

35.

Copin MC, Parmentier E, Duburcq T., Poissy J, Mathieu D, Lille C.-I, et al. Пришло время рассмотреть гистологическую картину повреждения легких для лечения тяжелобольных пациентов с инфекцией COVID-19. Intensive Care Med. 2020; 46: 1124–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

36.

Wichmann D, Sperhake JP, Lutgehetmann M, Steurer S, Edler C, Heinemann A, et al.Результаты аутопсии и венозная тромбоэмболия у пациентов с COVID-19. Ann Intern Med. 2020. https://doi.org/10.7326/M20-2003.

37.

Томашефски Дж. Ф. младший, Дэвис П., Боггис К., Грин Р., Запол В. М., Рид Л. М.. Поражения легочных сосудов при респираторном дистресс-синдроме у взрослых. Am J Pathol. 1983; 112: 112–26.

PubMed PubMed Central Google Scholar

38.

Томашевски Дж. Ф. Мл. Легочная патология острого респираторного дистресс-синдрома.Clin Chest Med. 2000. 21: 435–66.

PubMed Статья Google Scholar

39.

Яннис Д., Зиогас И. А., Джанни П. Нарушения свертывания крови у пациентов, инфицированных коронавирусом: COVID-19, SARS-CoV-1, MERS-CoV и уроки из прошлого. J Clin Virol. 2020; 127: 104362.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

40.

Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T., Laenger F, et al.Эндотелиит легочных сосудов, тромбоз и ангиогенез при Covid-19. N Engl J Med. 2020; 383: 120–8.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

41.

Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, Nuovo G, Salvatore S, Harp J, et al. Комплемент-ассоциированное микрососудистое повреждение и тромбоз в патогенезе тяжелой инфекции COVID-19: отчет о пяти случаях. Перевод Рез. 2020; 220: 1–13.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

42.

Konopka KE, Nguyen T, Jentzen JM, Rayes O, Schmidt CJ, Wilson AM, et al. Диффузное альвеолярное повреждение (DAD), вызванное инфекцией коронавирусной болезни 2019 года, морфологически неотличимо от других причин DAD. Гистопатология. 2020. https://doi.org/10.1111/his.14180.

43.

Канеко Н., Куо Х. Х., Букау Дж., Фармер Дж. Р., Аллард-Чамард Х., Махаджан В. С. и др. Утрата Bcl-6-экспрессирующих Т-фолликулярных вспомогательных клеток и зародышевых центров при COVID-19. Клетка. 2020; 183: 143–57.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

44.

Ван Ф, Ни Дж, Ван Х, Чжао Кью, Сюн Й, Дэн Л. и др. Характеристики изменения субпопуляции периферических лимфоцитов при пневмонии COVID-19. J Infect Dis. 2020. https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa150.

45.

Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Эпидемиологические и клинические характеристики 99 случаев новой коронавирусной пневмонии 2019 г. в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет. 2020; 395: 507–13.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

46.

Machowicz R, Janka G, Wiktor-Jedrzejczak W. Подобное, но не то же самое: дифференциальный диагноз ГЛГ и сепсиса. Crit Rev Oncol Hematol. 2017; 114: 1–12.

PubMed Статья Google Scholar

47.

Хентер Дж. И., Хорн А., Арико М., Эгелер Р. М., Филипович А. Х., Имашуку С. и др. HLH-2004: диагностические и терапевтические рекомендации при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе. Педиатр Рак крови. 2007. 48: 124–31.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

48.

Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ и др. COVID-19: рассмотрите синдромы цитокинового шторма и иммуносупрессию. Ланцет. 2020; 395: 1033–4.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

49.

МакГонагл Д., Шариф К., О’Реган А., Бриджвуд С. Роль цитокинов, включая интерлейкин-6, в пневмонии, вызванной COVID-19, и заболевании, подобном синдрому активации макрофагов. Аутоиммунный Rev.2020; 102537. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102537.

50.

Zheng M, Gao Y, Wang G, Song G, Liu S, Sun D, et al. Функциональное истощение противовирусных лимфоцитов у пациентов с COVID-19. Cell Mol Immunol. 2020; 17: 533–5.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

51.

Zhang W, Zhao Y, Zhang F, Wang Q, Li T, Liu Z и др. Использование противовоспалительных препаратов в лечении людей с тяжелой формой коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): перспективы клинических иммунологов из Китая.Clin Immunol. 2020; 214: 108393.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

52.

Хуанг Ц., Ван И, Ли Х, Рен Л., Чжао Дж., Ху И и др. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. Ланцет. 2020; 395: 497–506.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

53.

Teijaro JR, Walsh KB, Cahalan S, Fremgen DM, Roberts E, Scott F, et al.Эндотелиальные клетки являются центральными организаторами амплификации цитокинов во время инфицирования вирусом гриппа. Клетка. 2011; 146: 980–91.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

54.

Pedersen SF, Ho YC. SARS-CoV-2: бушует буря. J Clin исследования. 2020; 130: 2202–5.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

55.

Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S и др. Факторы риска, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом и смертью пациентов с коронавирусной болезнью пневмонии 2019 года в Ухане, Китай. JAMA Intern Med. 2020. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994.

56.

Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Клинические предикторы смертности от COVID-19 на основе анализа данных 150 пациентов из Ухани, Китай. Intensive Care Med. 2020. https://doi.org/10.1007 / s00134-020-05991-х.

57.

Флетчер А.Л., Актон С.Е., Кноблич К. Фибробластные ретикулярные клетки лимфатических узлов в здоровье и болезнях. Nat Rev Immunol. 2015; 15: 350–61.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

58.

Котон С., Шнайдер А.Л., Розамонд В.Д., Шахар Э., Санг Й., Готтесман Р.Ф. и др. Тенденции заболеваемости и смертности от инсультов в сообществах США, 1987–2011 гг. JAMA. 2014; 312: 259–68.

CAS PubMed Статья Google Scholar

59.

Варлоу CP. Эпидемиология инсульта. Ланцет. 1998; 352: SIII1–4.

PubMed Статья Google Scholar

60.

Hill MD. Инсульт и сахарный диабет. Handb Clin Neurol. 2014; 126: 167–74.

PubMed Статья Google Scholar

61.

Ungvari Z, Tarantini S, Kirkpatrick AC, Csiszar A, Prodan CI. Церебральные микрокровоизлияния: механизмы, последствия и профилактика. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2017; 312: h2128–43.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

62.

Яги С., Исида К., Торрес Дж., Мак Грори Б., Раз Э., Хумберт К. и др. SARS-CoV-2 и инсульт в системе здравоохранения Нью-Йорка. Гладить. 2020; 51: 2002–11.

CAS PubMed Статья Google Scholar

63.

van Veluw SJ, Shih AY, Smith EE, Chen C, Schneider JA, Wardlaw JM, et al. Выявление, факторы риска и функциональные последствия церебральных микроинфарктов. Lancet Neurol. 2017; 16: 730–40.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

64.

Tenembaum SN. Острый диссеминированный энцефаломиелит. Handb Clin Neurol. 2013; 112: 1253–62.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

65.

Райхард Р.Р., Кашани КБ, Буар Н.А., Константопулос Э., Го Ю., Лучинетти К.Ф. Невропатология COVID-19: спектр сосудистых и острых диссеминированных энцефаломиелитов (ADEM) -подобных патологий. Acta Neuropathol. 2020; 140: 1–6.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

66.

Karapanayiotides T, Geka E, Prassopoulos P, Koutroulou I, Kollaras P, Kiourtzieva E, et al. Концентрическая демиелинизация при остром геморрагическом лейкоэнцефалите, связанном с COVID-19: скрытая катастрофа? Головной мозг.2020. https://doi.org/10.1093/brain/awaa375.

67.

Ханда Р., Нанда С., Прасад А., Ананд Р., Зутши Д., Дасс С. К. и др. Covid-19-ассоциированный острый геморрагический лейкоэнцефаломиелит. Neurol Sci. 2020; 41: 3023–6.

PubMed Статья Google Scholar

68.

Yong MH, Chan YFZ, Liu J, Sanamandra SK, Kheok SW, Lim KC, et al. Редкий случай острого геморрагического лейкоэнцефалита у пациента с COVID-19. J Neurol Sci.2020; 416: 117035.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

69.

Delamarre L, Gollion C, Grouteau G, Rousset D, Jimena G, Roustan J, et al. Острая некротизирующая энцефалопатия, связанная с COVID-19, успешно лечится стероидами и поливалентным иммуноглобулином с необычным IgG, нацеленным на сеть мозговых волокон. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020; 91: 1004–6.

PubMed Статья Google Scholar

Дифференциация диабета по патофизиологии, естественной истории и прогнозу

Резюме

Американская диабетическая ассоциация, JDRF, Европейская ассоциация по изучению диабета и Американская ассоциация клинических эндокринологов созвали исследовательский симпозиум «Дифференциация. диабета по патофизиологии, естествознанию и прогнозу »10–12 октября 2015 г.Международные эксперты в области генетики, иммунологии, метаболизма, эндокринологии и системной биологии обсудили генетические и экологические детерминанты риска и прогрессирования диабета 1 и 2 типа, а также его осложнений. Участники обсудили, как определить подходящие терапевтические подходы на основе патофизиологии и стадии заболевания, и определили оставшиеся пробелы в исследованиях, препятствующие индивидуальному медицинскому подходу к диабету, чтобы стимулировать поля для устранения этих пробелов. Авторы рекомендуют структуру стратификации данных для определения фенотипов и генотипов подтипов диабета, которые облегчат индивидуальное лечение.

Введение

Хотя терапевтические алгоритмы при диабете поощряют индивидуализацию подходов (1), они часто широко применяются при принятии решений о лечении и компенсации, усиливая универсальный подход (2). Однако, если индивидуализированные подходы оказываются успешными (если они снижают заболеваемость / смертность и являются рентабельными), системы здравоохранения склоняются к их принятию. Например, лучшее понимание патофизиологии различных типов рака привело к созданию специализированных диагностических инструментов и методов лечения, которые значительно улучшили результаты (3).Аналогичный подход следует применять и для диабета.

Множество различных путей, обусловленных различными генетическими факторами и факторами окружающей среды, приводят к прогрессирующей потере массы β-клеток (4,5) и / или функции (6), что клинически проявляется как гипергликемия. При возникновении гипергликемии люди со всеми формами диабета подвергаются риску развития одних и тех же осложнений (рис. 1), хотя скорость прогрессирования может быть разной. Настоящая задача состоит в том, чтобы охарактеризовать множество путей к дисфункции или гибели β-клеток и определить терапевтические подходы, которые наилучшим образом нацелены на каждый путь.Анализируя текущие данные и устраняя оставшиеся пробелы в исследованиях, мы стремимся идентифицировать подтипы диабета, которые могут быть связаны с разными темпами прогрессирования и разными рисками осложнений. Индивидуальный подход к интенсивной терапии для предотвращения или лечения конкретных осложнений может помочь уменьшить бремя осложнений диабета, особенно у тех, кто находится в группе повышенного риска.

Рисунок 1

Генетические факторы и факторы риска окружающей среды влияют на воспаление, аутоиммунитет и метаболический стресс.Эти состояния влияют на массу и / или функцию β-клеток, так что уровни инсулина в конечном итоге не могут в достаточной степени реагировать на потребность в инсулине, что приводит к уровням гипергликемии, достаточным для диагностики диабета. В некоторых случаях генетические факторы и факторы риска окружающей среды, а также взаимодействия генов и окружающей среды могут напрямую влиять на массу и / или функцию β-клеток. Независимо от патофизиологии диабета, хронический высокий уровень глюкозы в крови связан с микрососудистыми и макрососудистыми осложнениями, которые увеличивают заболеваемость и смертность людей с диабетом.Эта модель позиционирует разрушение и / или дисфункцию β-клеток как необходимый общий фактор для всех форм диабета.

Патофизиология диабета

Демография

Диабет типа 1 и диабет 2 типа по-разному влияют на группы населения в зависимости от возраста, расы, этнической принадлежности, географии и социально-экономического статуса.

Диабет 1 типа

В период с 2001 по 2009 год число молодых людей с диабетом 1 типа в США увеличилось на 21% (7). Его распространенность увеличивается примерно на 3% в год во всем мире (8).Хотя диабет 1 типа диагностируется в детстве, 84% людей, живущих с диабетом 1 типа, составляют взрослые (9). Диабет 1 типа в равной степени поражает мужчин и женщин (10) и снижает ожидаемую продолжительность жизни примерно на 13 лет (11). По оценкам, 5–15% взрослых с диагнозом диабет 2 типа действительно страдают диабетом 1 типа или латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA) (12).

Европейцы европеоидной расы имеют самую высокую распространенность диабета 1 типа среди молодежи США, что составляет 72% зарегистрированных случаев.Латиноамериканцы европеоидной расы составляют 16%, а неиспаноязычные чернокожие — 9% (7).

Показатели заболеваемости и распространенности диабета 1 типа сильно различаются по всему миру. В крайнем случае, заболеваемость в Китае составляет 0,1 на 100 000 в год, а в Финляндии — 60 на 100 000 в год (13). За некоторыми исключениями, заболеваемость диабетом 1 типа положительно связана с географическим расстоянием к северу от экватора (13). Более холодные сезоны коррелируют с диагнозом и прогрессированием диабета 1 типа. Как начало заболевания, так и появление островкового аутоиммунитета осенью и зимой, по-видимому, выше, чем весной и летом (14).

Диабет 2 типа

В США примерно 95% из почти 30 миллионов людей, живущих с диабетом, страдают диабетом 2 типа. Еще 86 миллионов человек имеют предиабет, что подвергает их высокому риску развития диабета 2 типа (9). Среди демографических ассоциаций диабета 2 типа — пожилой возраст, расовая / этническая принадлежность, мужской пол и социально-экономический статус (9).

Заболеваемость диабетом 2 типа растет среди молодежи, особенно среди расовых и этнических групп с непропорционально высоким риском развития диабета 2 типа и его осложнений: американские индейцы, афроамериканцы, выходцы из Латинской Америки / Латинской Америки, выходцы из Азии и жители островов Тихого океана (9).Пожилой возраст очень тесно связан с риском развития диабета 2 типа. Более чем каждый четвертый американец старше 65 лет страдает диабетом, и более половины в этой возрастной группе имеют преддиабет (9). Распространенность диабета 2 типа в США выше среди мужчин (6,9%), чем среди женщин (5,9%) (15).

Распространенность диабета 2 типа во всем мире отличается высокой степенью вариабельности. В Восточной Азии, Южной Азии и Австралии больше взрослых с диабетом, чем в любом другом регионе (153 миллиона).В Северной Америке и Карибском бассейне самый высокий уровень распространенности: каждый восьмой страдает (8).

Независимо от географического положения, риск развития диабета 2 типа связан с низким социально-экономическим статусом. Низкий уровень образования увеличивает риск на 41%, низкий уровень занятости — на 31%, а низкий уровень дохода — на 40% (16).

Пробелы в исследованиях

Собравшиеся эксперты согласились, что необходимы исследовательские усилия для определения причинных факторов, которые учитывают установленные корреляции между различными демографическими подгруппами и соответствующие переменные риски диабета.Необходимо определить факторы, связанные с расой / этнической принадлежностью и географическим положением, которые по-разному увеличивают риск диабета 1 типа и диабета 2 типа. Для диабета 2 типа также необходимо установить факторы повышенного риска у лиц с низким социально-экономическим статусом.

Генетика

Диабет 1 и 2 типа является полигенным заболеванием, при котором многие распространенные варианты, в основном с небольшим размером эффекта, вносят свой вклад в общий риск заболевания. Наследственность заболевания ( ч ² ), определяемая как относительный риск для братьев и сестер, составляет 3 для диабета 2 типа и 15 для диабета 1 типа (17).Риск развития диабета 2 типа на протяжении жизни составляет ~ 40%, если один из родителей страдает диабетом 2 типа, и выше, если это заболевание у матери (18). Риск диабета 1 типа составляет ~ 5%, если у одного из родителей диабет 1 типа, и выше, если он болен у отца (19). Диабет зрелого возраста у молодых (MODY) является моногенным заболеванием и имеет высокий уровень ч ² ∼50 (20). Было выявлено, что мутации в любом 1 из 13 различных индивидуальных генов вызывают MODY (21), и генетический диагноз может иметь решающее значение для выбора наиболее подходящей терапии.Например, детей с мутациями в KCJN11, вызывающими MODY, следует лечить сульфонилмочевиной, а не инсулином.

Диабет 1 типа

Более высокая распространенность диабета 1 типа, наблюдаемая у родственников, подразумевает генетический риск, а степень генетической идентичности с пробандом коррелирует с риском (22–26). Варианты генов в одном главном локусе, человеческом лейкоцитарном антигене (HLA) (27), создают 50–60% генетического риска, влияя на связывание белка HLA с антигенными пептидами и презентацию антигена Т-клеткам (28).Примерно 50 дополнительных генов индивидуально вносят меньшие эффекты (25,29). Эти факторы включают варианты генов, которые модулируют иммунную регуляцию и толерантность (30–33), варианты, которые изменяют вирусные ответы (34,35), и варианты, влияющие на ответы на сигналы окружающей среды и эндокринную функцию (36), а также некоторые, которые экспрессируются в β-клетках поджелудочной железы (37). Генетическое влияние на запуск островкового аутоиммунитета и прогрессирование заболевания определяется у родственников (38,39).Вместе эти варианты генов объясняют ~ 80% наследственности диабета 1 типа. Эпигенетические (40) профили экспрессии генов и регуляторные РНК (36) могут изменяться со временем и отражать активность заболевания, обеспечивая динамическое считывание риска.

Генетические варианты могут также идентифицировать пациентов с повышенным риском, прогнозировать скорость снижения С-пептида и прогнозировать ответ на различные методы лечения (41). С лучшим пониманием профилей наследования может стать возможным достижение новых целей для индивидуального вмешательства.

Диабет 2 типа

Хотя подмножество генетических вариантов связано как с диабетом типа 1, так и с диабетом 2 типа (42,43), эти два заболевания имеют в значительной степени различную генетическую основу, которая может быть использована для классификации диабета (44). . Полногеномные исследования ассоциации выявили более 130 генетических вариантов, связанных с диабетом 2 типа, уровнями глюкозы или инсулина; однако эти варианты объясняют менее 15% наследственности болезни (45–47). Есть много возможностей для объяснения большей части наследственности диабета 2 типа, включая гетерогенность болезни, гено-генные взаимодействия и эпигенетику.Большинство вариантов типа 2 находятся в некодирующих геномных областях. Некоторые варианты, например, в KCNQ1 , демонстрируют сильные эффекты родительского происхождения (48). Возможно, что дети матерей, несущих KCNQ1 , рождаются с пониженной функциональной массой β-клеток и, следовательно, менее способны увеличивать секрецию инсулина при воздействии инсулинорезистентности (49). Другой областью, представляющей особый интерес, был поиск редких вариантов, защищающих от диабета 2 типа, таких как мутации с потерей функции в SLC30A8 (50), которые могут предложить новые потенциальные мишени для лекарств от диабета 2 типа.

На сегодняшний день, однако, улучшение прогностической ценности известных генетических вариантов по сравнению с классическими клиническими факторами риска (ИМТ, семейный анамнез, глюкоза) при диабете 2 типа оказалось минимальным.

Быстрое развитие молекулярно-генетических инструментов и снижение затрат на секвенирование следующего поколения должно сделать возможным вскрытие черного ящика генетики диабета в ближайшем будущем, но на данный момент, помимо профилей, которые различают тип 1 и тип 2 и ограниченное количество конкретных вариантов, которые идентифицируют небольшие подгруппы пациентов (MODY), генетика не смогла продолжить дифференциацию подклассов диабета.

Пробелы в исследованиях

После рассмотрения известных генетических ассоциаций с риском диабета, был достигнут консенсус, что эта область еще не достигла того уровня, в котором генетика предоставила действенную информацию для принятия решений о лечении, за несколькими заметными исключениями, а именно в MODY. Эксперты согласились с тем, что необходимо использовать все более доступные и доступные технологии для дальнейшего уточнения нашего понимания того, как генетические вариации влияют на скорость прогрессирования диабета и его осложнений.Комитет экспертов также подчеркнул важность определения категориальных фенотипических подтипов диабета, чтобы связать определенные генетические ассоциации с этими фенотипическими подтипами. Эти типы информации необходимы для разработки инструментов для прогнозирования реакции и побочных эффектов терапевтических подходов к лечению диабета в популяциях пациентов.

Влияние окружающей среды

Несмотря на генетическую основу этих заболеваний, распространенность диабета как 1-го, так и 2-го типа растет во всем мире со скоростью, опережающей генетические вариации, что позволяет предположить, что факторы окружающей среды также играют ключевую роль в обоих типах диабета.Общие факторы окружающей среды связаны с диабетом типа 1 и типа 2, включая факторы питания, эндокринные разрушители и другие источники загрязнения окружающей среды, а также состав кишечного микробиома. В дополнение к хорошо известной роли при диабете 2 типа, ожирение и инсулинорезистентность могут быть ускорителями диабета 1 типа. И наоборот, островковый аутоиммунитет, связанный с возможными триггерами окружающей среды (например, диета, инфекция), может играть роль в подгруппе людей, у которых диагностирован диабет 2 типа.

Диабет 1 типа

Показатели несоответствия между близнецами, рост глобальной заболеваемости, дисперсия географической распространенности и ассимиляция местных показателей заболеваемости при миграции людей из стран с низкой заболеваемостью в страны с высокой заболеваемостью — все это подтверждает влияние окружающей среды на риск развития сахарный диабет 1 типа.Кроме того, многие данные свидетельствуют о том, что факторы окружающей среды взаимодействуют с генетическими факторами как в запуске аутоиммунитета, так и в последующем прогрессировании диабета 1 типа. Это взаимодействие ген-среда подтверждается тем фактом, что у большинства субъектов с гаплотипами HLA самого высокого риска не развивается диабет 1 типа.

Время воздействия факторов окружающей среды также может иметь решающее значение. Различия в возрасте начала болезни усложняют изучение воздействия окружающей среды, хотя ранний возраст появления островковых аутоантител, связанных с диабетом типа 1, возникающим в детстве, предполагает, что воздействие окружающей среды в первые несколько лет жизни может вносить свой вклад.

Среди экологических ассоциаций, связанных с диабетом 1 типа, есть энтеровирусные и другие инфекции (51,52) и измененный состав кишечного микробиома (53). Время контакта с продуктами питания, включая злаки (54) и питательные вещества, такие как глютен (55), может влиять на аутоиммунитет β-клеток. Низкие концентрации витамина D в сыворотке крови связаны с диабетом 1 типа. Факторы перинатального риска и токсические дозы нитрозаминовых соединений участвуют в возникновении диабета.

Влияние любого экологического токсина на диабет 1 типа требует дальнейшего изучения.Исследования влияния окружающей среды на диабет 1 типа были небольшими и несколько противоречивыми, что подчеркивает необходимость более масштабных совместных исследований, таких как «Экологические детерминанты диабета у молодежи» (TEDDY) (56), целью которых является выявление инфекционных агентов, диетических факторов и т. Д. и другие факторы окружающей среды, которые вызывают аутоиммунитет островков и / или диабет 1 типа.

Диабет 2 типа

Диабет 2 типа развивается, когда β-клетки не могут секретировать достаточное количество инсулина для удовлетворения потребности, обычно в контексте повышенной инсулинорезистентности.У небольшой части людей с диагнозом диабет 2 типа также есть доказательства островкового аутоиммунитета (57,58). Ожирение является основным фактором риска диабета 2 типа (59,60) со сложной генетической и экологической этиологией.

Инсулинорезистентность развивается при внематочном отложении жира в печени и мышцах. Жир также может накапливаться в поджелудочной железе и способствовать снижению функции β-клеток, воспалению островков и, в конечном итоге, гибели β-клеток (61). Диабет 2 типа встречается при разных уровнях ИМТ / жирового состава у разных людей и при более низком ИМТ у азиатов и американцев азиатского происхождения (62).Для восприимчивых людей может существовать личный «порог жира», при котором происходит эктопическое накопление жира, ухудшающее инсулинорезистентность и приводящее к декомпенсации β-клеток.

Снижение веса улучшает чувствительность к инсулину в печени и скелетных мышцах (63), а также может снизить накопление жира поджелудочной железы (64). Нарушения секреции инсулина, по крайней мере, частично обратимы с ограничением энергии и потерей веса при предиабете и недавно развившемся диабете 2 типа (65). К сожалению, трудно обратить вспять давний диабет, даже при значительной потере веса, связанной с бариатрической хирургией (66).

Как уменьшение времени сна, так и увеличение времени сна связаны с развитием ожирения и диабета. Обструктивное апноэ во сне сокращает время сна и качество сна и связано с диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Современная «24-часовая культура» может сократить время сна и тем самым способствовать повышению риска диабета 2 типа. И хотя существует связь с дополнительными факторами окружающей среды, до настоящего времени не было установлено никаких прямых причинно-следственных связей.

Пробелы в исследованиях

Существует четкая корреляция между влиянием окружающей среды и риском диабета.Тем не менее, собравшиеся эксперты согласились с тем, что исследования, основанные на гипотезах, необходимы для определения прямых причинно-следственных связей между конкретными факторами окружающей среды и патофизиологией, ведущей к диабету. Необходимо приложить усилия для изучения экологической этиологии диабета 1 типа и определения их относительного вклада в возникновение аутоиммунитета и прогрессирование симптоматического заболевания. Необходимо определить, существует ли прямая причинная роль кишечной микробиоты в патогенезе диабета 1 и 2 типа и ответ на терапию.Меры общественного здравоохранения, которые успешно снижают уровень потребления высококалорийной пищи и / или сокращают время сидячего образа жизни и увеличивают время, затрачиваемое на физическую активность, должны быть оценены, чтобы определить, могут ли они снизить заболеваемость диабетом 2 типа на уровне населения.

Естественная история и прогноз

Независимо от патофизиологии индивидуального диабета, объединяющей характеристикой подавляющего большинства диабета является гипергликемия, возникающая в результате разрушения или дисфункции β-клеток.По мере увеличения инсулиновой недостаточности с течением времени наблюдается непрерывный прогрессирующий дисгликемия. Понимание естественной истории, связанной с массой и функцией β-клеток, является ключом к постановке заболеваний и определению того, где и как лучше всего предпринимать меры для предотвращения или отсрочки прогрессирования заболевания и осложнений.

Масса и функция β-клеток

В то время как диабет 1 типа является результатом иммуноопосредованного разрушения β-клеток, а диабет 2 типа в первую очередь связан с глюкозо-специфическими секреторными дефектами инсулина, появляется все больше свидетельств значительного перекрытия всего спектра сахарный диабет.Например, масса β-клеток также снижается у людей с диабетом 2 типа (67). При диабете как 1-го, так и 2-го типа стрессовая реакция, вызванная гипергликемией, может играть роль в апоптозе β-клеток (68). Изменения фенотипа β-клеток, связанные с гипергликемией, могут отражать дедифференцировку β-клеток, важных для естественного течения и определения стадии диабета (69). Очевидно, что недостаточное количество или функциональное снижение β-клеток является центральным фактором гипергликемии и последующих осложнений диабета.Понимание состояния β-клеток является ключом к определению подтипов диабета.

Диабет 1 типа

Аномальная секреция инсулина может возникнуть задолго до постановки диагноза диабета 1 типа (70–73), с постепенным снижением, начинающимся как минимум за 2 года до постановки диагноза и ускоряющимся непосредственно перед постановкой диагноза (74,75). Снижение чувствительности β-клеток к глюкозе (76), по-видимому, происходит в те же сроки. По мере того, как ранний инсулиновый ответ ослабевает, более поздний инсулиновый ответ усиливается, что указывает на возможный компенсаторный механизм.Ускоренная потеря инсулинового ответа продолжается и в ранний постдиагностический период (77).

Снижение секреции инсулина в течение первых нескольких лет после постановки диагноза описывается как двухфазное, более резкое в течение первого года, чем в течение второго года после постановки диагноза. Данные также показывают, что скорость снижения у взрослых медленнее (78). Потеря секреции инсулина может продолжаться в течение многих лет после постановки диагноза до тех пор, пока секреция инсулина не останется небольшой или не прекратится. Однако низкие уровни С-пептида обнаруживаются у большинства пациентов после 30 лет диабета 1 типа (79).

Уровни глюкозы также часто повышаются за годы до постановки диагноза диабета 1 типа (80–82). Даже в пределах нормы более высокий уровень глюкозы является прогностическим признаком диабета 1 типа (83). При прогрессировании диабета 1 типа уровень глюкозы колеблется в широких пределах (84). Метаболические маркеры прогрессирования, такие как возникновение дисгликемии, можно использовать для более точного прогнозирования начала диабета у лиц из группы риска (41,85). Оценки риска, сочетающие динамические изменения глюкозы и С-пептида, могут еще больше улучшить прогноз (86,87).

Диабет 2 типа

Нарушение секреции инсулина занимает центральное место в патофизиологии диабета 2 типа. Для поддержания нормального уровня глюкозы секреция инсулина варьируется в широком диапазоне в зависимости от чувствительности к инсулину. Связь между секрецией инсулина и чувствительностью к инсулину криволинейна и выражается в виде индекса расположения. Люди с диабетом 2 типа не могут адекватно увеличить секрецию инсулина для преодоления инсулинорезистентности и имеют низкий индекс предрасположенности (88).Следовательно, хотя абсолютные уровни инсулина могут быть выше у тучных субъектов с диабетом 2 типа, которые являются инсулинорезистентными, чем у худых контрольных субъектов, чувствительных к инсулину, они ниже, чем необходимо для их степени инсулинорезистентности. Секреция инсулина в первой фазе, особенно в ответ на стимуляцию глюкозой, заметно нарушается или теряется (89). Максимальная секреция инсулина и усиление гипергликемией реакций инсулина на стимулы, не содержащие глюкозу, сильно снижаются (90), а отношение проинсулина к инсулину (С-пептид) высокое при диабете 2 типа (91).Со временем гипергликемия имеет тенденцию становиться более серьезной, и ее становится труднее лечить. Этот прогрессирующий характер диабета 2 типа обычно происходит из-за продолжающегося ухудшения функции β-клеток.

В то время как преддиабет и диабет диагностируются с помощью абсолютных пороговых значений (92), дисгликемия представляет собой континуум, прогрессирующий от нормального к явному диабету. Ранний скрининг предлагает окно для лечения, которое может предотвратить или отсрочить прогрессирование заболевания и его осложнений (93,94). При предиабете нарушение толерантности к глюкозе или нарушение глюкозы натощак указывает на уровень глюкозы выше нормы, но не в диапазоне диабета (92).В настоящее время большинство клиницистов не лечат этих пациентов для полного контроля уровня глюкозы в крови. Даже после начала терапии при явном диабете интенсификация терапии часто откладывается (95–97), подвергая людей гипергликемии в течение многих лет (93).

Несколько исследований показали, что лечение с помощью изменения образа жизни или приема лекарств может уменьшить прогрессирование от преддиабета до диабета (98,99). Кроме того, была продемонстрирована клиническая польза ранней терапии (100, 101) с уменьшением ретинопатии, сердечно-сосудистой и общей смертности (102).Эти данные свидетельствуют о том, что выявление предиабета на ранней стадии и поддержание уровня глюкозы, близкого к нормальному, может изменить естественную историю болезни (93).

Пробелы в исследованиях.

Строгий консенсус этой группы состоял в том, что основным дефектом, приводящим к гипергликемии, является недостаточное количество β-клеток и / или функция β-клеток (различной этиологии). С этой точки зрения, ориентированной на β-клетки, необходимо определить этиологические факторы, лежащие в основе паттернов секреции инсулина при диабете 1 и 2 типа.Биомаркеры и инструменты визуализации необходимы для оценки массы β-клеток и потери функциональной массы, а также для отслеживания прогрессирования и реакции на терапевтические вмешательства. Необходимо определить момент, когда дисфункция β-клеток становится необратимой. Необходимо определить молекулярные основы глюкозо-специфического секреторного дефекта инсулина и роль дедифференцировки β-клеток при диабете 1 типа и диабете 2 типа. Степень, в которой инсулинорезистентность способствует гликемии и осложнениям диабета 1 типа, остается неизвестной.Необходимы исследования, чтобы определить, увеличивает ли повышенная активность β-клеток, стимулированная резистентностью к инсулину, или ускоряет ли их повреждение при диабете 1 и 2 типа, а также для определения механизмов, с помощью которых β-клетки могут преодолевать инсулинорезистентную среду. .

Аутоиммунитет

Циркулирующие аутоантитела против инсулина, декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD), протеинтирозинфосфатазы IA-2 и / или транспортера цинка 8 могут быть обнаружены до постановки клинического диагноза диабета 1 типа (103).В то время как люди с положительной реакцией на единичные аутоантитела часто возвращаются к отрицательной, реверсия редко встречается у людей с множественными аутоантителами (104). В настоящее время у нас нет достаточного количества биомаркеров и методов визуализации, чтобы отслеживать вспышки аутоантител, рецидивы и прогрессирование диабета 1 типа. Наличие двух или более островковых аутоантител у детей с генотипами риска HLA или у родственников, страдающих диабетом 1 типа, связано с 75% риском развития клинического диабета в течение 10 лет (105).Риск возрастает с обнаружением увеличивающегося количества аутоантител (105–107). Положительный тест по крайней мере на два аутоантитела в настоящее время считается диагностической стадией диабета 1 типа (таблица 1) (41). Присутствие островковых аутоантител отражает лежащий в основе иммунный ответ B- и T-клеток на β-клеточные антигены. Аутоиммунные ответы на β-клетки приводят к потере массы и функции β-клеток и возникновению непереносимости глюкозы, что представляет собой следующую отдельную стадию перед появлением клинических симптомов диабета.

Таблица 1

Стадия диабета 1 типа

Несмотря на сильную прогностическую ценность аутоиммунитета при диабете 1 типа, не существует успешной стратегии для его предотвращения или лечения. HLA придает высокую чувствительность к развитию двух или более островковых аутоантител (108). Данные показывают, что для первичной профилактики β-клеточного аутоиммунитета у детей может быть критический период в первые 2 года жизни (109–111).

Интересно, что аутоантитела против ГТР присутствуют примерно у 5% людей с диагнозом диабет 2 типа (112).По сравнению с пациентами с отрицательными антителами к GAD и диабетом 2 типа, эти пациенты имеют более низкий ИМТ и остаточную функцию β-клеток. Кроме того, они несут генетический профиль, более похожий на профиль пациентов с диабетом 1 типа и более ранней потребностью в инсулиновой терапии (112), что позволяет предположить, что аутоиммунный диабет у взрослых на самом деле может быть формой диабета 1 типа, которая демонстрирует медленное прогрессирование, связанное с более поздним развитием. возраст начала.

Пробелы в исследованиях

Собравшаяся группа согласилась с тем, что, хотя очевидно, что воспаление и аутоиммунитет приводят к деструкции β-клеток, характерной для диабета 1 типа, требуется гораздо больше информации для понимания патофизиологии и прогрессирования аутоиммунитета, связанного с диабетом, с тем чтобы разработать рациональные подходы к предотвращению или обращению вспять.У нас нет четкого понимания того, имеют ли различные антигенные мишени, положительность по одному антителу или другие способствующие факторы различные прогностические, генетические и средовые корреляты, которые можно использовать для более эффективной разработки и применения индивидуализированных терапий, соответствующих этапам. Молекулярные механизмы, с помощью которых β-клетки умирают или не работают в присутствии аутоиммунитета β-клеток, требуют определения. Биомаркеры и инструменты визуализации необходимы для определения реверсии или стабильного аутоиммунитета по сравнению с активным или обостряющимся аутоиммунитетом.Кроме того, необходимы недорогие специфические и чувствительные анализы для выявления аутоиммунитета β-клеток, которые должны быть развернуты на уровне всей популяции и за пределами специализированных лабораторий.

Therapeutics

Помимо инсулина и аналогов инсулина, терапии диабета включают те, которые усиливают секрецию инсулина, те, которые стимулируют действие инсулина, те, которые снижают выработку глюкозы в печени и эндогенной глюкозы, и те, которые влияют на гликемию через другие механизмы. Лучше понимая патофизиологию и естественную историю различных подтипов диабета и применяя то, что мы знаем о способах действия и фармакогеномике существующих методов лечения, мы можем лучше применять индивидуальный подход к управлению диабетом.Появляется все больше данных о том, какие фенотипические и генотипические подгруппы пациентов с диабетом лучше всего реагируют на специфические методы лечения или устойчивы к ним (113), включая сульфонилмочевину (114 115), метформин (116 117), тиазолидиндионы (118 119), инкретиновую терапию ( 120) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (121, 122).

Диабет 1 типа

Людям с сахарным диабетом 1 типа требуется интенсивная терапия, характеризующаяся введением экзогенного инсулина посредством многократных ежедневных инъекций как быстродействующего инсулина во время еды, так и базального инсулина, или непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью помп.Между этими двумя подходами нет существенных обобщаемых различий в эффективности или безопасности (123).

Целью интенсивной инсулиновой терапии является поддержание как можно более близкой к нормальной концентрации глюкозы, избегая при этом гипогликемии. Достижение этой цели требует индивидуального подхода к лечению и целевых показателей, которые также могут меняться со временем у разных людей. Гликемический целевой показатель Американской диабетической ассоциации для взрослых составляет HbA _1c <7%. Однако учет индивидуальных обстоятельств имеет решающее значение.Детским пациентам рекомендуется ориентироваться на <7,5%, тогда как взрослым, которые могут делать это безопасно, следует ориентироваться на <6,5% (92).

Были разработаны препараты аналогов инсулина как длительного, так и короткого действия с более предсказуемыми профилями действия по времени, что позволяет пациентам достичь более физиологической доставки инсулина и, следовательно, более жесткого контроля глюкозы с меньшим количеством побочных эффектов. Технологии самоконтроля уровня глюкозы в крови и непрерывного мониторинга глюкозы в последние годы продвинулись вперед и получают все большее распространение.Непрерывный мониторинг глюкозы позволяет пациентам визуализировать изменения уровня глюкозы и адаптировать свое лечение в режиме реального времени (124). Аналог амилина прамлинтид одобрен для использования в качестве дополнения к инсулину у пациентов с диабетом 1 типа, которые не достигли целевых показателей гликемии, несмотря на оптимизированную терапию инсулином. Прамлинтид снижает уровень глюкозы после приема пищи (125), тем самым улучшая общий гликемический контроль, и имеет умеренный, но значительный эффект потери веса. Однако добавление прамлинтида к инсулину может увеличить риск гипогликемии (126, 127).

Ряд агентов, в настоящее время одобренных для лечения диабета 2 типа, также был исследован для использования при диабете 1 типа, включая ингибиторы α-глюкозидазы (128,129), тиазолидиндионы (130–132), метформин (133), глюкагоноподобные вещества. агонисты рецептора пептида 1 (GLP-1) (134,135), ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (DPP-4) (136) и ингибиторы SGLT2 (137,138). Польза этих агентов при диабете 1 типа недостаточно изучена, и их возможное использование в этой популяции будет зависеть от дальнейшей демонстрации эффективности и безопасности.

Диабет 2 типа

В настоящее время доступно множество средств для лечения гипергликемии при диабете 2 типа с различными механизмами действия и направленными на различные патофизиологические компоненты заболевания. Многие агенты не всегда могут обеспечить адекватный контроль, если они не начаты раньше при прогрессировании заболевания или не используются в комбинации (метформин, ингибиторы SGLT2, ингибиторы DPP-4, агонисты рецептора GLP-1, агонисты рецептора γ, активируемые пролифератором пероксисом). Это ограничение эффективности может быть частично связано с тем фактом, что эти агенты часто инициируются после того, как функция или масса β-клеток ухудшилась сверх критического уровня, или с их ограниченным действием на секрецию инсулина.Многим людям с диабетом 2 типа в конечном итоге требуется инсулинотерапия, которая отражает давний диабет 2 типа и значительно сниженную функцию β-клеток, но также, вероятно, включает людей с медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом с началом у взрослых (LADA) или другими неоднозначными формами диабета.

Возраст

Данные рандомизированных контролируемых исследований с участием людей с диабетом 2 типа в возрасте до 18 лет и старше 65 лет немногочисленны. Чтобы осознать положительное влияние жесткого контроля уровня глюкозы на осложнения, потребуются годы (139, 140).Цели контроля уровня глюкозы должны быть адаптированы к продолжительности жизни, слабости, биологическому возрасту и социальной ситуации, а не только к календарному возрасту. Целевые показатели HbA _1c в этой популяции необходимо скорректировать при использовании агентов, вызывающих побочные эффекты, такие как гипогликемия. Однако с явной гипергликемией необходимо бороться, чтобы избежать острых осложнений диабета и катаболического состояния (141).

Сопутствующие заболевания: почечная недостаточность.

Почечная недостаточность — частое осложнение диабета.Это также самостоятельная коморбидная патология, очень часто вызываемая сосудистыми осложнениями у людей с диабетом 2 типа. Терапевтический выбор становится более ограниченным из-за противопоказаний (например, метформина) или необходимости хорошей функции почек для эффективности (например, ингибиторы SGLT2), в результате чего многим пациентам остается только терапия инсулином (142). Целевые показатели для контроля уровня глюкозы в популяции с почечной недостаточностью, возможно, потребуется адаптировать, поскольку почечная недостаточность также предрасполагает к гипогликемии (143). Использование HbA _1c также проблематично у людей с почечной недостаточностью из-за снижения выживаемости эритроцитов, использования эритропоэтина, модификаций гемоглобина (например,g., карбамилирование) и механическое разрушение эритроцитов на диализе (144).

Сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые осложнения.

Сердечно-сосудистые осложнения требуют многофакторного подхода, включая контроль артериального давления и липидов. Гипогликемия связана с аритмией и смертностью у людей с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе (145). Однако, когда можно использовать агенты, не вызывающие гипогликемии, следует стремиться к жесткому контролю уровня глюкозы. Было показано, что такие агенты, как ингибиторы DPP-4 (146–148) и агонисты рецепторов GLP-1 (149), безопасны в этой популяции.Некоторые агенты, такие как пиоглитазон (150) и метформин (151), могут даже иметь кардиозащитное действие. Эмпаглифлозин (152) и лираглутид (153) снижают сердечно-сосудистую и общую смертность в течение 2,5–5 лет терапии у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Нефропатия является признанным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно диабета 1 типа (143).

Вес

Во избежание сопутствующих заболеваний и осложнений, связанных с ожирением, контроль веса должен быть приоритетом для всех пациентов, независимо от ИМТ.Потеря веса может быть достигнута путем изменения образа жизни, выбора глюкозоснижающих препаратов, способствующих снижению веса, и включения фармакотерапии ожирения или бариатрической хирургии у соответствующих пациентов (154).

Пробелы в исследованиях

Хотя исследования и разработки за последние несколько десятилетий привели к появлению нескольких новых классов лекарств, а также новых рецептур инсулина и методов доставки, у нас все еще отсутствует четкое понимание идеальных подходов к выбору подходящих схем лечения. для отдельных лиц.Имея более глубокую характеристику патофизиологии и естественной истории подтипов диабета в сочетании с фармакогеномикой новых и существующих методов лечения, мы можем начать разработку более персонализированного подхода к управлению диабетом.

Можно сразу обратиться к нескольким областям. Это включает в себя проведение клинических испытаний в уязвимых и малоизученных группах населения, включая пожилых людей и детей, которые имеют решающее значение для подтверждения более точных методов лечения, основанных на фактических данных, в этих группах населения.Критически важны исследования, изучающие соответствующее применение иммунной терапии в комбинации (последовательно или одновременно) для нацеливания на специфический иммунный ответ β-клеток, воспаление островков и более глобальную дефектную иммунорегуляцию. При диабете 2 типа необходимо изучить раннее использование комбинаций глюкозоснижающих средств. Людям с диабетом, страдающим избыточным весом или ожирением, необходимы исследования, чтобы определить, можно ли использовать лекарства для снижения веса и бариатрическую хирургию для достижения целей лечения диабета.

Осложнения

Интенсивный гликемический контроль может уменьшить осложнения диабета (140,155). Фактически, за десятилетия, прошедшие с момента первой публикации этих исследований, частота микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета и смертности от гипергликемического кризиса существенно снизилась (156). Однако осложнения диабета остаются самой большой угрозой для здоровья людей, живущих с диабетом. Исследовательские усилия по выявлению клинических переменных и биомаркеров, указывающих на наличие или прогрессирование осложнений, могут привести к лучшему пониманию риска и помочь выявить людей, которым могут быть полезны определенные методы лечения для снижения воздействия диабета.

Диабет 1 типа

Патофизиология, лежащая в основе повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений при диабете 1 типа, остается неясной. Это частично связано с нефропатией и, по-видимому, отличается от патофизиологии сердечно-сосудистых осложнений диабета 2 типа (157). Интенсивное лечение диабета 1 типа инсулином часто приводит к увеличению веса. Одновременно с ростом заболеваемости ожирением среди населения у многих людей с диабетом 1 типа начали проявляться признаки ожирения и метаболического синдрома, что, вероятно, усиливает развитие сердечно-сосудистых заболеваний.Текущие рекомендации по лечению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в основном основаны на исследованиях диабета 2 типа или популяциях, в которых не проводилось различие между типами диабета. Следует контролировать факторы риска и лечить их при диабете 1 типа в соответствии с рекомендованными целями, но необходимы исследования для определения различий в патофизиологии сердечно-сосудистого риска при диабете 1 типа и определения соответствующих методов лечения для снижения риска.

Заболевание почек позволяет прогнозировать сердечно-сосудистые заболевания у людей с диабетом 1 типа (143) и связано с развитием дополнительных микрососудистых и макрососудистых осложнений с течением времени.У людей с диабетом 1 типа наблюдаются признаки преждевременного артериального уплотнения, которые еще больше усиливаются у пациентов с диабетической нефропатией.

Существует генетическая предрасположенность к диабетической нефропатии, которая достигает пика при продолжительности диабета 1 типа 10–14 лет (158). Плато риска через 15 лет и частота микроальбуминурии соответствуют этой схеме (FinnDiane Study Group, неопубликованные наблюдения). Пик заболеваемости макроальбуминурией и терминальной стадией болезни почек отстает от появления микроальбуминурии на 10–15 лет.Прогрессирование до терминальной стадии заболевания почек связано с возрастом начала и продолжительностью диабета (159). Женский пол кажется защитным, если начало наступления наступает во время или после полового созревания. Подобные факторы влияют на риск и прогрессирование диабетической ретинопатии. Интенсивный контроль уровня глюкозы значительно снижает риск диабетической периферической нейропатии и сердечно-сосудистой вегетативной нейропатии при диабете 1 типа (160).

Средняя вариабельность HbA _1c и HbA _1c выше у людей, которые прогрессируют до диабетической болезни почек (161).Те, у кого больше компонентов метаболического синдрома, чаще страдают заболеванием почек и имеют более высокий HbA _1c. У человека с диабетом 1 типа гораздо больше шансов заболеть диабетом почек, если оно есть у его брата или сестры с диабетом 1 типа. Риск диабетической нефропатии при диабете 1 типа в четыре раза выше у детей, матери которых страдают диабетом 1 типа, чем у детей без родителей с диабетом (162), что указывает на роль эпигенетики в развитии заболевания почек. Были идентифицированы метаболиты в моче, которые подчеркивают возможное участие митохондриальной дисфункции в диабетической болезни почек (163).

Диабет 2 типа

Большая часть людей с диабетом 2 типа также имеет негипергликемические компоненты метаболического синдрома (164), включая гипертензию, гиперлипидемию и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Эти метаболические особенности взаимосвязаны и должны рассматриваться вместе. Снижение множественных факторов риска имеет решающее значение. Метаболизм липопротеинов часто нарушается при диабетической нефропатии, но стратегии лечения, позволяющие избежать сердечно-сосудистых заболеваний в этой популяции, неясны.Статины, по-видимому, неэффективны для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний у людей с терминальной стадией заболевания почек (165, 166). После приема статинов фибраты могут оказаться неэффективными для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в этой популяции, но могут иметь положительные эффекты для микрососудов благодаря противовоспалительному действию (167). Есть достаточно хорошие данные, указывающие на то, что абсорбция холестерина выше при диабете, что позволяет предположить, что эзетимиб может иметь уникальные эффекты при диабете (168, 169).

Риск сердечно-сосудистых заболеваний существенно возрастает, когда расчетная скорость клубочковой фильтрации падает ниже 45 мл / мин / л.73 м ². Микроальбуминурия не всегда возникает из-за диабетической нефропатии (170), но это маркер воспаления, указывающий на утечку из сосудов и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Альбуминурия использовалась как маркер диабетической нефропатии в течение трех десятилетий. Тем не менее, его сила ограничена. У индивидуумов он колеблется на 25–30% ежедневно (171–174). Это преходящее заболевание, и пациенты могут вернуться к нормальной альбуминурии без лечения.

Интересно, что метаболомика мочи при диабетической болезни почек сходна у людей с диабетом 1 и 2 типа (163).Недавно идентифицированные биомаркеры, такие как адипонектин в моче и рецептор 1 фактора некроза опухоли сыворотки, могут быть лучшими предикторами нефропатии, чем скорость экскреции альбумина; однако они требуют более тщательной оценки в проспективных исследованиях.

Жесткий гликемический контроль — единственная известная стратегия предотвращения или задержки развития периферической нейропатии, а сердечная вегетативная нейропатия, возможно, даже более важна в отношении сердечно-сосудистой смертности (175). Однако отсутствуют рандомизированные клинические испытания для определения соответствующих целей.Результаты в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и смертности были неоднозначными в разных исследованиях.

Пробелы в исследованиях

Собравшиеся эксперты согласились с тем, что способы определения того, у каких людей с диабетом разовьются определенные осложнения, остаются неясными. Необходимы исследовательские усилия, чтобы очертить механизмы, лежащие в основе развития осложнений при диабете типа 1 и диабет 2 типа, и выявить различия между ними. Например, необходимо определить вклад генетики в развитие осложнений в конкретных популяциях.Также необходимо оценить преимущества скрининга и раннего лечения для контроля уровня глюкозы у людей с предсимптомным диабетом в отношении развития осложнений.

В некоторых случаях данные, подтверждающие текущие рекомендации по лечению, взяты из популяций, которые слишком разнородны, чтобы быть достаточно репрезентативными для подтипов диабета. Например, текущие рекомендации по лечению сердечно-сосудистых осложнений основаны преимущественно на данных о диабете 2 типа или в группах населения, в которых не проводилось различие между типами диабета.Таким образом, необходимы данные для поддержки научно обоснованных целей по предотвращению сердечно-сосудистых осложнений при диабете 1 типа.

Есть также некоторые целевые проблемы, которые необходимо решить в связи с конкретными осложнениями, чтобы лучше информировать лечение. Например, из-за неубедительных ассоциаций необходимы испытания, чтобы определить, способны ли фибраты изменять естественное течение ретинопатии, и если да, то какими механизмами. Учитывая ограниченность современных предикторов прогрессирования заболевания почек, необходимы лучшие биомаркеры.Наконец, необходимо лучшее понимание того, как осложнения диабета влияют друг на друга и как они влияют на подходы к лечению. Это подчеркивает необходимость исследований, сравнивающих эффективность различных стратегий контроля уровня глюкозы в субпопуляциях с сопутствующими заболеваниями.

Выводы

Диабет в настоящее время широко классифицируется на тип 1, тип 2, гестационный и группу «других специфических синдромов». Тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что в рамках этих широких категорий существуют группы людей, которые имеют подтипы заболевания с четко определенной этиологией, которые могут быть клинически охарактеризованы (например,г., LADA, MODY). Эти события предполагают, что, возможно, с более целенаправленными исследованиями в критических областях мы приближаемся к точке, когда можно было бы более точно классифицировать диабет, который может повлиять на индивидуальные решения о лечении.

Характеристика прогрессирования заболевания для диабета 1 типа гораздо более развита, чем для диабета 2 типа. Исследования родственников первой степени родства людей с диабетом 1 типа показывают, что постоянное присутствие двух или более аутоантител является почти верным предиктором клинической гипергликемии и диабета.Скорость прогрессирования зависит от возраста появления антител, количества антител, специфичности антител и титра. Повышение уровня глюкозы и HbA _1c существенно предшествует клиническому началу диабета, что делает диагностику возможной задолго до начала диабетического кетоацидоза. Можно выделить три различные стадии диабета 1 типа (таблица 1), которые служат основой для будущих исследований и принятия регулирующих решений (41).

Пути к гибели и дисфункции β-клеток менее четко определены, но недостаточная секреция инсулина β-клетками на фоне гипергликемии, по-видимому, является общим знаменателем.Будущие схемы классификации диабета, вероятно, будут сосредоточены на патофизиологии основной дисфункции β-клеток и стадии заболевания, на которую указывает статус глюкозы (нормальный, нарушенный или диабет).

Недавно исследование All New Diabetics in Scania (ANDIS) сообщило о пяти различных подтипах диабета на основе кластеризации клинической, аналитической и генетической информации у впервые диагностированных пациентов в Швеции (176). Важно отметить, что эти подтипы диабета по-разному связаны с риском конкретных осложнений.Исследователи подтвердили схожие группы и отношения между пациентами в Финляндии. Эта модель представляет собой замечательный пример подхода, который с дополнительной информацией может быть усовершенствован в более разнообразных группах населения, чтобы начать разработку значимых классификаций на основе клинических характеристик, демографии и новых биомаркеров риска, прогрессирования и осложнений заболевания в отдельных группах населения.

Сохраняющиеся критические пробелы в исследованиях в настоящее время не позволяют реализовать точную медицину для людей с диабетом.Авторы обозначили некоторые из этих ключевых пробелов (дополнительная таблица 1) и призывают сообщество исследователей диабета ответить на эти открытые вопросы, чтобы лучше понять генетические и молекулярные механизмы диабета и его осложнений, определить фенотипы и генотипы подтипов диабета и использовать это понимание при разработке и применении методов лечения для предотвращения и лечения диабета и осложнений.

Понимание путей к потере массы и функции β-клеток является ключом к решению всех форм диабета и предотвращению его осложнений; поэтому пробелы в этих тематических областях выделены как особые приоритеты среди многих критических областей, которые еще предстоит изучить.Устраняя отмеченные пробелы в исследованиях, мы сможем дополнительно уточнить модели и сделать значимые различия в стадиях диабета.

Информация о статье

Благодарности. Авторы выражают признательность членам руководящего комитета исследовательского симпозиума по изучению патофизиологии, естествознания и прогноза «Дифференциация диабета по патофизиологии, естественной истории и прогнозу» и докладчикам за отличные презентации, обсуждения и вклад в конференцию. J.S.S., G.L.B., E.B., R.H.E., L.G., P.-H.G., R.A.I., C.M., J.P.P., A.P., D.A.S., J.M.S., J.P.H.W. и R.E.R. были ведущими. Среди других преподавателей были Майкл Бергман, Школа медицины Нью-Йоркского университета; Барбара Э. Корки, медицинский факультет Бостонского университета; Джеймс Р. Гэвин III, Медицинский факультет Университета Эмори; Стэнли Шварц, Пенсильванский университет; и Кумар Шарма, Калифорнийский университет в Сан-Диего. Конференция была частично поддержана неограниченным образовательным грантом от Novo Nordisk Inc. Спонсор не имел никакого влияния на отбор докладчиков, отбор членов авторской группы, темы или контент, затронутые на конференции, или на содержание этого отчета.Авторы благодарят Ширли Эш из Американской диабетической ассоциации за помощь в проведении конференции.

Двойственность интересов. J.S.S. сообщает о личных гонорарах от Adocia, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Dance Biopharm, Debiopharm, DexCom Inc., Genentech, Gilead, Intarcia Therapeutics, Merck, Regeneron, Sanofi, vTv Therapeutics и Valeritas за пределами представленных работ. G.L.B. сообщает о личных гонорарах от AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Janssen, Merck, NxStage и Sanofi за пределами представленных работ.G.L.B. является специальным государственным служащим Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Центров услуг Medicare и Medicaid. T.D., A.T.M. и R.E.R. являются сотрудниками Американской диабетической ассоциации, получившей неограниченный образовательный грант от Novo Nordisk Inc. для поддержки исследовательского симпозиума. П.-Х.Г. сообщает о личных гонорарах от AbbVie, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Genzyme, Janssen, Medscape, MSD, Novartis, Novo Nordisk и Sanofi за пределами представленных работ.Y.H. сообщает о грантах и личных сборах от Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Merck, Novo Nordisk и Sanofi; гранты от Esparion, Grifolis, Hamni, Intarcia и Lexicon; и личные гонорары от Amarin, Eli Lilly, Eisai, Janssen, Regeneron и Vivus (все помимо представленных работ). R.A.I. сообщает о личных гонорарах от Janssen помимо представленных работ. J.P.H.W. сообщает о грантах Исследовательского фонда Ново Нордиск во время проведения исследования.J.P.H.W. сообщает о грантах от AztraZeneca и Novo Nordisk; личные сборы от компаний AstraZeneca, Janssen Pharmaceuticals, Orexigen и Novo Nordisk; и другая институциональная поддержка со стороны AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Janssen Pharmaceuticals, Orexigen и Novo Nordisk (все помимо представленных работ). О других потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Получено 1 июля 2016 г.
Принято 23 ноября 2016 г.

COVID-19: современное понимание его патофизиологии, клинической картины и лечения

ВВЕДЕНИЕ

В декабре 2019 года в городе Ухань провинции Хубэй в Китае произошла серия острых атипичных респираторных инфекций. Вскоре был обнаружен новый коронавирус, принадлежащий к семейству Coronaviridae, который был назван коронавирусом-2 с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV-2). Было замечено, что он очень гомологичен коронавирусу SARS (SARS-CoV), который был ответственен за респираторную пандемию в период 2002–2003 годов.^{1 2} Респираторное заболевание, вызванное этим вирусом, было названо ВОЗ коронавирусным заболеванием 2019 или просто COVID-19, и вспышка была признана начавшейся через зоонозное распространение с рынков морепродуктов в Ухане, Китай. Впоследствии было признано, что передача от человека к человеку является причиной распространения болезни среди населения, о чем сообщалось примерно в 200 странах мира. ^3–6

После того, как 30 января 2020 г. было объявлено о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, COVID-19 был впоследствии объявлен ВОЗ пандемией 11 марта 2020 г.SARS-CoV-2, который первоначально привел к серьезной вспышке пневмонии в Китае, теперь быстро распространился по всему миру. По состоянию на 6 июля 2020 года во всем мире было зарегистрировано почти 11,5 миллиона случаев заболевания, из которых было зарегистрировано около 536 893 случаев смерти. ^{7 8}

ВИРУСНЫЙ ЦИКЛ ЖИЗНИ И ИНВАЗИЯ ХОЗЯЙСТВЕННЫХ КЛЕТОК

Вирус передается от человека к человеку через респираторные капли и аэрозоли. Попадая в организм, вирус связывается с рецепторами хозяина и проникает в клетки хозяина посредством эндоцитоза или слияния мембран.Коронавирусы состоят из четырех структурных белков, а именно белков шипа (S), мембран (M), оболочки (E) и нуклеокапсида (N). ^{6 9} Видно, что S-белок выступает из вирусной поверхности и является наиболее важным для прикрепления к хозяину и проникновения. Этот белок состоит из двух функциональных субъединиц (S ₁ и S ₂), среди которых S ₁ отвечает за связывание с рецептором клетки-хозяина, а субъединица S ₂ играет роль в слиянии вирусных и клеточные мембраны хозяина.⁶

ACE-2 был идентифицирован как функциональный рецептор для SARS-CoV и высоко экспрессируется на легочных эпителиальных клетках. ¹⁰ Именно через этот рецептор-хозяин белок S первоначально связывается, чтобы начать инвазию вируса в клетку-хозяин. ^11–13 После связывания SARS-CoV-2 с ACE-2, белок S подвергается активации посредством двухэтапного протеазного расщепления: первое для праймирования в сайте расщепления S1 / S2 и второе расщепление для активации. в положении, примыкающем к гибридному пептиду в субъединице S ₂.^14–17 Начальное расщепление стабилизирует субъединицу S2 в месте прикрепления, а последующее расщепление предположительно активирует S-белок, вызывая конформационные изменения, ведущие к слиянию мембран вируса и клетки-хозяина. ¹⁸

Постмембранное слияние, вирус проникает в легочные альвеолярные эпителиальные клетки, и вирусное содержимое высвобождается внутрь. Теперь внутри клетки-хозяина вирус подвергается репликации и образованию РНК с отрицательной цепью с помощью ранее существовавшей одноцепочечной положительной РНК за счет активности РНК-полимеразы (транскрипции).Эта вновь образованная отрицательная цепь РНК служит для производства новых цепей положительной РНК, которые затем продолжают синтезировать новые белки в цитоплазме клетки (трансляция). ^19–21 Вирусный белок N связывает новую геномную РНК, а белок М способствует интеграции в эндоплазматический ретикулум клетки. Эти вновь образованные нуклеокапсиды затем заключаются в мембрану ER и транспортируются в просвет, откуда они транспортируются через везикулы Гольджи к клеточной мембране, а затем через экзоцитоз во внеклеточное пространство.Новые вирусные частицы теперь готовы проникать в соседние эпителиальные клетки, а также предоставлять свежий инфекционный материал для передачи в обществе через респираторные капли. ⁶ Обзор жизненного цикла вируса показан на рисунке 1.

Рисунок 1

Жизненный цикл коронавируса-2 при тяжелом остром респираторном синдроме.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Хотя многое было обнаружено в отношении передачи и проявления, о патофизиологии COVID-19 известно меньше.Обзор патофизиологии заболевания показан на рисунке 2. ^{6 22 23}

Рисунок 2

Патофизиология COVID-19. CXCL-10, хемокиновый лиганд 10 мотива C-X-C; ИФН, интерферон; ИЛ, интерлейкин; МСР-1, хемоаттрактантный белок-1 моноцитов; MIP-1α, воспалительный белок макрофага-1α; SARS-CoV-2, тяжелый острый респираторный синдром, коронавирус-2; TNF-α, фактор некроза опухоли-α; G-CSF, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор; GM-CSF, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор.

АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ФАЗА

SARS-CoV-2, который поступает через респираторные аэрозоли, связывается с эпителиальными клетками носа в верхних дыхательных путях. Основным рецептором для проникновения вируса в клетки является ACE-2, который, как видно, сильно экспрессируется в эпителиальных клетках носа у взрослых. ^{24 25} Вирус подвергается локальной репликации и размножению вместе с инфекцией реснитчатых клеток в проводящих дыхательных путях. ²⁶ Эта стадия длится несколько дней, и иммунный ответ, возникающий во время этой фазы, является ограниченным.Несмотря на низкую вирусную нагрузку в это время, люди очень заразны, и вирус можно обнаружить с помощью мазков из носа.

ИНВАЗИЯ И ИНФЕКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

На этой стадии происходит миграция вируса из носового эпителия в верхние дыхательные пути через проводящие дыхательные пути. Из-за поражения верхних дыхательных путей заболевание проявляется симптомами лихорадки, недомогания и сухого кашля. Во время этой фазы наблюдается более сильный иммунный ответ, связанный с высвобождением хемокинового лиганда 10 (CXCL-10) и интерферонов (IFN-β и IFN-λ) из инфицированных вирусом клеток.²⁷ Большинство пациентов не продвигаются дальше этой фазы, поскольку установленный иммунный ответ достаточен для сдерживания распространения инфекции.

УЧАСТИЕ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И РАЗВИТИЕ СИНДРОМА ОСТРОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ДИСТРЕССА (ОРДС)

Около одной пятой всех инфицированных пациентов прогрессируют до этой стадии заболевания и развиваются тяжелые симптомы. Вирус вторгается в альвеолярные эпителиальные клетки 2-го типа через рецептор хозяина ACE-2 и начинает реплицироваться, чтобы производить больше вирусных нуклеокапсидов.Пневмоциты, нагруженные вирусом, теперь выделяют множество различных цитокинов и маркеров воспаления, таких как интерлейкины (IL-1, IL-6, IL-8, IL-120 и IL-12), фактор некроза опухоли-α (TNF-α), IFN. -λ и IFN-β, CXCL-10, хемоаттрактантный белок моноцитов-1 (MCP-1) и воспалительный белок макрофагов-1α (MIP-1α). Этот «цитокиновый шторм» действует как хемоаттрактант для нейтрофилов, CD4-хелперных Т-клеток и CD8-цитотоксических Т-клеток, которые затем начинают секвестрироваться в легочной ткани. Эти клетки отвечают за борьбу с вирусом, но при этом несут ответственность за последующее воспаление и повреждение легких.Клетка-хозяин подвергается апоптозу с высвобождением новых вирусных частиц, которые затем таким же образом инфицируют соседние альвеолярные эпителиальные клетки 2 типа. Из-за стойкого повреждения, вызванного секвестрированными воспалительными клетками и вирусной репликацией, приводящей к потере пневмоцитов как 1-го, так и 2-го типа, возникает диффузное альвеолярное повреждение, которое в конечном итоге приводит к острому респираторному дистресс-синдрому. ^{6 28}

ВИРУСНАЯ ПЕРЕДАЧА И КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Вирус COVID-19 в основном передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, который происходит, когда человек находится в тесном контакте с кем-то, кто активно кашляет или чихает.Это происходит в результате воздействия на слизистую оболочку хозяина, то есть глаз, носа и рта, поступающих инфекционных респираторных капель. ^{3 29–33} Передача вируса также может происходить через фомиты, используемые инфицированным человеком или используемые на нем, такие как простыни, одеяла, кухонная утварь, термометры и стетоскопы. Передача COVID-19 воздушным путем не сообщалась, за исключением особых обстоятельств, при которых выполняются процедуры, вызывающие образование аэрозолей, то есть эндотрахеальная интубация, бронхоскопия, открытое отсасывание, распыление кислородом, бронходилататорами или стероидами, вентиляция мешком и маской перед интубацией, трахеостомия и сердечно-легочная реанимация.^{29 33 34}

Инкубационный период COVID-19, то есть период времени от контакта с вирусом до появления симптомов, составляет 5–6 дней, но может достигать 14 дней. В течение этого периода, также известного как «предсимптоматический» период, инфицированные люди могут быть заразными и передавать вирус здоровым людям в популяции. ³⁵ Пациенты с COVID-19 относятся в основном к возрастной группе 40–70 лет и чаще всего проявляют лихорадку, ломоту в теле, одышку, недомогание и сухой кашель, хотя пациенты могут иметь бессимптомное, легкое, умеренное или тяжелое заболевание. (Таблица 1).^{1 36–39} У некоторых пациентов могут также проявляться желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, рвота и жидкий стул. ^{40 41} Осложнения, наблюдаемые у пациентов с инфекцией COVID-19, в основном вызваны «цитокиновым штормом» и суммированы в таблице 2. ⁴²

Таблица 1

Клинический спектр заболевания COVID-19 ^{1 36–41}

Таблица 2

Осложнения, наблюдаемые у пациентов с COVID-19 ⁴²

ДИАГНОСТИКА И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Молекулярные тесты (RT-PCR)

Образцы собираются из верхних дыхательных путей с помощью мазков из носоглотки и ротоглотки, а также из нижних дыхательных путей. тракт через откашливаемую мокроту и бронхоальвеолярный лаваж (только для пациентов на ИВЛ).После хранения при 4 ° C образцы отправляются в лабораторию, где производится амплификация вирусного генетического материала посредством процесса обратной транскрипции. ⁶ Это включает синтез двухцепочечной молекулы ДНК из существующей вирусной РНК с помощью ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или ОТ-ПЦР в реальном времени. ^{43 44} Наконец, консервативные части генетического кода SARS-CoV-2 идентифицируются на амплифицированном генетическом материале. ⁶

Тест рекомендуется повторить для проверки в случае положительного результата теста и еще раз для подтверждения клиренса вируса в случае положительного результата COVID-19.Чувствительность этих тестов не очень высока, то есть примерно у 53,3% пациентов с подтвержденным COVID-19 мазки из ротоглотки были положительными, и около 71% пациентов оказались положительными при ОТ-ПЦР с образцами мокроты. ^{45 46} Результаты ОТ-ПЦР обычно положительные через 2–8 дней. ⁴⁷

Серология

До настоящего времени не было разработано эффективных тестов на антитела. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) продолжают исследования по тесту, разработанному Центром исследования вакцин США при Национальном институте здравоохранения, который, по-видимому, имеет специфичность выше 99% с чувствительностью 96%.⁶

Анализы крови

Во многих случаях может наблюдаться нормальное или пониженное количество лейкоцитов (и лимфопения), что также считается признаком худшего прогноза.
Наблюдаются повышенные уровни лактатдегидрогеназы, C-реактивного белка, креатинкиназы (CK MB и CK MM), аспартатаминотрансферазы и аланин-аминотрансферазы. ⁶
Повышенные уровни D-димера и повышенное отношение нейтрофилов к лимфоцитам наблюдаются у некоторых пациентов.⁴⁸
Нарушения коагуляции могут наблюдаться в тяжелых случаях, на что указывает увеличение протромбинового времени и международное нормализованное отношение.

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки обычно не дает результатов на ранних стадиях заболевания и может не показать каких-либо значительных изменений. По мере прогрессирования инфекции наблюдаются двусторонние мультифокальные альвеолярные помутнения, которые также могут быть связаны с плевральным выпотом. ⁶

CT

КТ высокого разрешения (HRCT) — чрезвычайно чувствительный метод диагностики пневмонии COVID-19 даже на начальных стадиях заболевания.Наиболее часто наблюдаемыми особенностями являются мультифокальные двусторонние области «матового стекла», связанные с консолидацией и неоднородным периферическим распределением с большим вовлечением нижних долей. «Знак перевернутого ореола» также наблюдается у некоторых пациентов, который определяется как очаговая область пятнистых помутнений, окруженная периферическим кольцом с консолидацией. Другие находки включают плевральный выпот, кавитацию, кальциноз и лимфаденопатию. ⁶

Краткое изложение всех расследований, предназначенных для COVID-19, приведено в таблице 3.

Таблица 3

Исследования COVID-19

СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ

Поскольку вакцины против COVID-19 в настоящее время нет, лечение в большинстве случаев носит симптоматический и поддерживающий характер. Первоначально пациенты, обращающиеся в службу экстренной помощи, делятся на легкие, средние и тяжелые в зависимости от симптомов при обращении. У большинства пациентов наблюдаются симптомы от легкой до умеренной, такие как лихорадка, постоянный сухой кашель, ломота в теле и периодическая одышка. Небольшая часть пациентов может также иметь острую дыхательную недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром с сопутствующим сепсисом или полиорганной недостаточностью.Полный протокол лечения пациентов с COVID-19 показан на рисунке 3.

Рисунок 3

Протокол лечения пациентов с COVID-19. ЧД — частота дыхания; SpO2, сатурация кислорода; HCQS, гидроксихлорохин; ЭКГ, электрокардиограмма; HFNO, назальный кислород с высокой скоростью потока; NIV, неинвазивная вентиляция; В / в, внутривенно; НМГ, низкомолекулярный гепарин; Общий анализ крови, общий анализ крови; ЛДГ, лактатдегидрогеназа; CRP, c-реактивный белок; ICU, отделение интенсивной терапии; ОРДС, острый респираторный дистресс-синдром.

Легкие случаи (SpO

₂ уровни 94–97% в воздухе помещения)

Кислородная терапия через носовую канюлю / простую лицевую маску / маску Вентури / маску без ребризера

Для лечения пациентов с респираторным дистресс-синдромом, вызванным В связи с COVID-19 отделение неотложной помощи должно быть хорошо укомплектовано функционирующими кислородными системами, пульсоксиметрами и одноразовыми интерфейсами для доставки кислорода, такими как носовые канюли, простые маски для лица, маски Вентури, маски без ребризера (NRB). с резервуаром.⁴⁹

Кислородная терапия начинается по прибытии пациента в неотложную помощь и назначается в зависимости от степени тяжести проявления. Для пациентов с легкой одышкой и уровнем SpO ₂ от 94% до 97% можно использовать простую лицевую маску или назальную канюлю для доставки кислорода. Пациентам с SpO ₂ <94%, пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), частотой дыхания> 30 / мин или стойкой одышкой кислород следует вводить через 40% маску Вентури, чтобы обеспечить более высокий уровень фиксированная подача кислорода.Повторная оценка должна быть проведена через 10 минут и, если она стабильна, снова через 6 часов. ⁶ Если через 6 часов после использования маски Вентури улучшение не наблюдается или наблюдается незначительное улучшение, следует рассмотреть возможность неинвазивной вентиляции (НИВ). ⁶ Маски NRB ограничивают рассеивание аэрозоля, тем самым предлагая более безопасную альтернативу дополнительной доставке кислорода. ⁵⁰

В дополнение к кислородной терапии, в легких случаях можно лечить на основе симптомов с помощью жаропонижающих средств (ацетаминофен) от лихорадки и боли, добавления жидкости в ротовую полость и адекватного питания.Гидроксихлорохин (HCQS) может рассматриваться в случаях, когда имеются признаки высокого риска, такие как возраст старше 60 лет, и сопутствующие заболевания, такие как патологическое ожирение, гипертония, ХОБЛ, диабет, хронические заболевания почек / печени и цереброваскулярные заболевания. ⁴⁹

Умеренные случаи (SpO

₂ уровни 90–94% в воздухе помещения)

Пациенты со средней степенью заболевания (SpO ₂ 90–94% в воздухе помещения) должны быть изолированы для содержания передача вируса. Необходимо собрать подробный клинический анамнез, включая анамнез ранее существовавших коморбидных состояний.Необходимо контролировать жизненно важные функции и сатурацию кислорода (уровни SpO ₂), а также проводить такие исследования, как общий анализ крови, ЭКГ и рентгенологическое исследование грудной клетки. ^{49 51}

Высокопроизводительная назальная кислородная терапия (HFNO) и NIV

HFNO терапия используется в тех случаях, когда невозможно поддерживать SpO ₂> 92% и / или нет улучшения одышки через стандартная кислородная терапия через лицевую маску. Скорость потока кислорода при терапии HFNO составляет примерно 30-40 л / мин, и она должна постоянно регулироваться в соответствии с клинической реакцией пациента.Также обнаружено, что это полезно для непрерывных перерывов в работе с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) между циклами, а также у пациентов в критическом состоянии, которым требуется вспомогательная оптоволоконная интубация трахеи. ⁵² Эту терапию нельзя использовать у пациентов с гиперкапнией, а из-за повышенного риска образования аэрозолей ее следует использовать только в комнатах с отрицательным давлением. Пациентам, у которых через час не наступает улучшение при потоке> 50 л / мин и FiO2> 70%, рекомендуется перейти на НИВЛ.

NIV с помощью CPAP играет важную роль в лечении дыхательной недостаточности, вызванной COVID-19.НИВЛ обычно вводят через полнолицевую маску или носовую маску, но также можно вводить через шлем, чтобы уменьшить аэрозолизацию. CPAP начинается с высоты 8–10 см H ₂ O и FiO ₂ 60% и корректируется в соответствии с комплаентностью пациента. ⁶

Другие методы лечения COVID-19 средней степени тяжести включают в себя HCQS 400 мг два раза в день, стат, затем 200 мг два раза в день в течение следующих 4 дней (в случаях без признаков сердечного заболевания), внутривенное введение метилпреднизолона 0.5–1 мг / кг в течение 3 дней (желательно в течение 48 часов после поступления) и антикоагулянтная терапия с помощью профилактической дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) (эноксапарин 40 мг в день подкожно (п / к)). ^{6 49 53} Антибиотики рекомендуются для лечения вторичных бактериальных инфекций. Пациента следует контролировать на предмет признаков гемодинамической нестабильности и повышенной потребности в кислороде, на что указывает использование вспомогательных дыхательных мышц.

Хотя существуют опасения относительно образования аэрозолей при использовании HFNO-терапии и НИВЛ, помещения с отрицательным давлением и введение кислорода через хорошо подогнанный шлем, соответственно, в значительной степени решают эту проблему.Пациенты, получающие терапию HFNO, должны находиться под наблюдением персонала, имеющего опыт эндотрахеальной интубации, на случай, если состояние пациента не улучшится через короткое время или резко декомпенсируется.

Тяжелые случаи (уровни SpO

₂ ≤90% в воздухе помещения или пациенты с ОРДС)

Для пациентов с тяжелым заболеванием / ОРДС необходимо начать немедленную кислородную терапию со скоростью 5 л / мин и титровать скорость потока в течение целевой показатель SpO ₂ ≥90% у небеременных взрослых и SpO ₂ ≥92–96% у беременных пациенток.⁴⁹ По сравнению со стандартной кислородной терапией, проводимой через лицевую маску, HFNO-терапия намного более эффективна в снижении потребности в интубации в этих случаях. В случаях гиперкапнии (обострение обструктивного заболевания легких и кардиогенного отека легких), гемодинамической нестабильности, полиорганной недостаточности, аномального психического статуса или ухудшения сатурации кислорода ниже 90% необходимо незамедлительно рассмотреть возможность инвазивной вентиляции через интубацию трахеи. ^{49 51}

Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких

Эндотрахеальная интубация обычно выполняется специализированным персоналом после надевания всех средств индивидуальной защиты, таких как халат, маска N95 и защитные очки.Преоксигенация 100% кислородом в течение 5 минут проводится методом CPAP, и, если возможно, предпочтительнее интубация с быстрой последовательностью. Искусственная вентиляция легких начинается с более низких дыхательных объемов (4–8 мл / кг массы тела) и более низкого давления на вдохе (давление плато <30 см H ₂ O). Пациентам с тяжелым ОРДС рекомендуется вентиляция на животе в течение 16–18 часов в день, но для ее безопасного выполнения требуются достаточные человеческие ресурсы и опыт. У пациентов с умеренным или тяжелым ОРДС предлагается более высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), которое имеет преимущества в виде уменьшения травмы из-за ателектаза и увеличения рекрутирования альвеол, но может вызвать осложнения из-за чрезмерного растяжения легких и увеличения легочного сосудистое сопротивление.^{49 51}

Следует рассмотреть возможность экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у пациентов с рефрактерной гипоксемией, несмотря на эндотрахеальную интубацию и механическую вентиляцию легких. У пациентов с COVID-19 ЭКМО может представлять собой эффективную поддержку в случае рефрактерной гипоксемии и / или кардиогенного / септического шока, не поддающегося максимальной терапии. ⁵⁴

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Септический шок у взрослых может быть подтвержден, когда наряду с фоном определенной инфекции имеется тахикардия, тахипноэ, гипертермия, повышенный уровень лактата и потребность в вазопрессорной терапии. для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст. при отсутствии гиповолемии.⁴⁹ Лечение включает антибиотики широкого спектра действия, жидкостную реанимацию и вазопрессоры для профилактики / лечения шока и периферической гипоперфузии. Предпочтительными жидкостями при септическом шоке обычно являются изотонические кристаллоиды (физиологический раствор и лактат Рингера), вводимые из расчета не менее 30 мл / кг в первые 3 часа. Реанимация избытка жидкости может привести к появлению признаков перегрузки объемом (повышение давления в яремной вене, крепитации грудной клетки и гепатомегалии) и требует прекращения или уменьшения внутривенного введения жидкости.Добутамин следует начать, если у пациента наблюдаются признаки плохой перфузии и кардиогенного шока, несмотря на продолжающуюся поддержку антибиотиками и вазопрессорами. ^{49 51}

ДРУГИЕ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ COVID-19

Антибиотики

Оптимальная и эффективная антибиотикотерапия не всегда рекомендуется при вирусной пневмонии, но помогает предотвратить вторичные бактериальные инфекции и сепсис или управлять ими. Макролиды, такие как азитромицин, довольно эффективны для предотвращения легочных инфекций у пациентов с вирусными пневмониями, а также обладают значительным противовоспалительным действием на дыхательные пути.⁵⁵

Кортикостероиды

Стероиды можно использовать в течение короткого периода времени, то есть 3-5 дней у пациентов, у которых наблюдается прогрессирующее ухудшение сатурации кислорода, повышенная активация провоспалительного ответа и быстрое ухудшение характеристик визуализация грудной клетки. Метилпреднизолон был первым и единственным стероидом, показанным на начальном этапе, в дозе, не превышающей 0,5–1 мг / кг / день для умеренных случаев и 1-2 мг / кг / день для тяжелых случаев. Более высокие дозы не рекомендуются из-за задержки вирусного клиренса из-за стероидно-опосредованной иммуносупрессии.^{32 49 56 57}

Недавно было обнаружено, что дексаметазон эффективен для снижения смертности в тяжелых и критических случаях. ⁵⁸

Противовирусные препараты

Следующие противовирусные препараты уже используются для лечения пациентов с COVID-19.

Ремдесивир (CIPREMI / COVIFOR)

Первоначально некоторые доклинические исследования предполагали, что ремдесивир обладает активностью in vitro против нескольких РНК-вирусов (включая Эбола) и может быть полезен как для профилактики, так и для лечения коронавирусных инфекций.^{6 49 59} Ремдесивир представляет собой противовирусное средство широкого спектра действия и действует, блокируя действие вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Это вызывает уклонение от корректуры вирусной экзорибонуклеазой, что приводит к значительному снижению выработки вирусной РНК. ⁶⁰ На мышиной модели SARS-CoV ремдесивир снижал вирусную нагрузку легких и улучшал легочную функцию. ⁶¹ Он был использован для лечения первого случая инфекции COVID-19 в США, который показал быстрое улучшение после 1 дня лечения ремдесивиром.⁶²

В двух отдельных исследованиях, хотя было замечено, что ремдесивир превосходит плацебо в снижении частоты инфекций нижних дыхательных путей и сокращении сроков пребывания в больнице, не было обнаружено значительных различий между 5-дневным курсом и 10-дневным курсом. ремдесивира. ^{63 64} Для сравнения, терапевтические дозы лопинавира (LPV) / ритонавира (RTV) хотя и улучшали легочную функцию, но не были способны снизить репликацию вируса или предотвратить серьезное повреждение легких.Таким образом, показано, что ремдесивир показал больший потенциал, чем LPV / RTV в лечении COVID-19. ^{65 66} Это может быть рассмотрено у пациентов с умеренным заболеванием при нагрузочной дозе 200 мг внутривенно в течение 1-2 часов в день 1, а затем 100 мг внутривенно ежедневно в течение 5-10 дней. Противопоказания к применению ремдесивира включают применение у детей, беременных или кормящих женщин, а также пациентов с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью. ⁴⁹

Таким образом, подразумевается, что ремдесивир лучше всего подходит для госпитализированных пациентов с COVID-19, страдающих заболеванием средней и тяжелой степени и нуждающихся в дополнительной кислородной терапии.1 мая 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (USFDA) дало разрешение на экстренное применение ремдесивира у пациентов, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19; окончательное одобрение дается в свете предварительных доказательств эффективности ремдесивира у таких пациентов. Однако следует отметить, что лечения одним ремдесивиром вряд ли будет достаточно, учитывая высокую смертность, несмотря на его применение.

Лопинавир / ритонавир (КАЛЕТРА)

LPV, как было показано в когортном исследовании, ингибирует активность протеазы коронавируса in vitro и на животных, а также снижает уровень смертности.⁶⁷ Эффективная доза LPV составляет 400 мг перорально каждые 12 часов, и, исходя из эффективности этого препарата во время предыдущих вспышек SARS и вируса респираторного синдрома на Ближнем Востоке, он изначально рассматривался как потенциальный вариант лечения COVID-19. ⁶⁸ Однако недавнее рандомизированное контролируемое исследование не продемонстрировало окончательного преимущества терапии LPV / RTV по сравнению с обычным протоколом ведения. ⁶⁹

Осельтамивир (TAMIFLU)

Несмотря на то, что осельтамивир (75 мг два раза в день в течение 5 дней) был разработан и использовался против вспышек вируса гриппа, он был протестирован на пациентах с COVID-19 вместе со стандартной поддерживающей терапией в двух сериях случаев из Ухань, Китай.Таким образом, у этих пациентов не наблюдалось явной дополнительной пользы от терапии осельтамивиром. ^{70 71}

Фавипиравир (FABIFLU)

Фавипиравир проявляет активность против РНК-вирусов за счет превращения ферментами хозяина в производное рибофуранозилтрифосфата и последующего селективного ингибирования вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Первоначально он был обнаружен компанией Toyama Chemical Company в Японии для терапевтического использования при устойчивых случаях гриппа. Препарат также показал эффективность при лечении птичьего гриппа и может быть альтернативным вариантом лечения заболеваний, вызванных патогенами, такими как вирус Эбола и COVID-19.⁷²

Фавипиравир был недавно выпущен на рынок под торговым названием FabiFlu компанией Glenmark Pharmaceuticals в июне 2020 года для пациентов с COVID-19 легкой и средней степени тяжести, тем самым став первым одобренным пероральным препаратом фавипиравир для лечения COVID-19. в Индии. Рекомендуемая доза составляет 1800 мг два раза в день в первый день, а затем по 800 мг два раза в день до 14 дня. Фавипиравир доказал in vitro активность против вируса SARS CoV-2 и показывает значительное улучшение в легкой и средней степени. случаи с COVID-19.Это связано с быстрым снижением вирусной нагрузки и ранним улучшением симптомов. ^{72 73}

Хотя отдельные противовирусные препараты доказали свою эффективность в легких и умеренных случаях, будущие стратегии должны оценивать комбинацию противовирусных агентов или противовирусных препаратов с другими терапевтическими подходами, чтобы улучшить исходы для пациентов в критических случаях COVID- 19 кейсов.

Иммуномодулирующие препараты (тоцилизумаб, хлорохин и гидроксихлорохин)

Тоцилизумаб

Тоцилизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG1, направленное против рецептора IL-6 и обычно используемое при лечении клеточного артрита, ювенильного гигантского артрита.Это может быть рассмотрено у пациентов с умеренным заболеванием, имеющих повышенные маркеры воспаления (IL-6) с прогрессирующим увеличением потребности в кислороде, и у пациентов с механической вентиляцией легких, не отвечающих на терапию. Дозировка составляет 8 мг / кг (максимум 800 мг за один прием), вводимая медленно в 100 мл физиологического раствора (NS) в течение 1 часа, при необходимости ее можно повторить один раз через 12–24 часа. Активный туберкулез и нейтропения являются противопоказаниями к применению тоцилизумаба. ^{49 74} Лечение тоцилизумабом, вводимое внутривенно или подкожно, может снизить риск инвазивной искусственной вентиляции легких или смерти у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19.⁷⁵

Хлорохин и гидроксихлорохин

Хлорохин — широко используемое противомалярийное средство, которое, как было показано, обладает противовирусным действием широкого спектра действия. ⁷⁶ Хлорохин (500 мг каждые 12 часов) блокирует вирусную инфекцию за счет увеличения эндосомального pH, необходимого для слияния вируса и клетки, а также путем предотвращения гликозилирования рецептора SARS-CoV. ⁷⁷ Он показал эффективность в уменьшении обострений пневмонии COVID-19, а также в ускорении выведения вирусов и симптомов.⁷⁸

HCQS (200 мг каждые 12 часов) — аналог хлорохина с лучшим профилем безопасности и активностью против SARS-CoV in vitro. ⁷⁹ Было обнаружено, что HCQS более эффективен, чем хлорохин, в клетках Vero, инфицированных SARS-CoV-2, а также в значительной степени связан со снижением вирусной нагрузки. ^{80 81} Хотя макролидный азитромицин усиливает этот противовирусный эффект, совместное применение обоих препаратов может привести к увеличению частоты удлинения интервала QT и сердечных аритмий.⁸²

Было обнаружено, что как хлорохин, так и HCQS обладают иммуномодулирующим действием и обладают способностью подавлять массивный иммунный ответ при COVID-19 (цитокиновый шторм), вызванный такими медиаторами, как IL-1, IL-6 и IL-10. . ^{83 84}

Плазмаферез через плазму выздоравливающих

Было замечено, что вирус COVID-19, выделенный из жидкости бронхоальвеолярного лаважа тяжелобольного пациента, может быть нейтрализован плазмой нескольких выздоравливающих пациентов.⁸⁵ Эту терапию можно рассмотреть у пациентов с тяжелым заболеванием, у которых не наблюдается улучшения (потребность в кислороде постепенно увеличивается), несмотря на прием стероидов. Некоторые важные требования для этой процедуры включают адекватный титр антител в плазме выздоравливающих, совместимость по системе АВО и перекрестное сопоставление донорской плазмы. За реципиентом следует внимательно наблюдать в течение нескольких часов после переливания на предмет каких-либо побочных эффектов, связанных с переливанием, и его следует избегать у пациентов с дефицитом IgA или аллергией на Ig.Доза составляет от 4 до 13 мл / кг, и обычно однократная доза 200 мл вводится медленно в течение 2 часов. ⁴⁹ Чтобы обеспечить высокую эффективность за счет высокого титра антител, выздоравливающую плазму необходимо собирать в течение 2 недель после выздоровления пациента от COVID-19. ⁸⁶

Дополнительная терапия

Профилактическая антикоагуляция с помощью низкомолекулярного гепарина (НМГ) (например, эноксапарин 40 мг подкожно) должна применяться для антикоагуляции умеренным (один раз в день) и тяжелым пациентам (два раза в день) в мнение о высоком риске тромбоэмболии.Соответствующим образом следует лечить сопутствующие заболевания, такие как ассоциированная гипертензия, гипотиреоз или диабет. В случае тяжелого заболевания беременных женщин следует проконсультироваться у акушеров, неонатологов и специалистов по интенсивной терапии. Психологическое консультирование должно быть обеспечено пациентам, страдающим от страха и беспокойства в связи с диагностированием COVID-19. ⁴⁹

Различные стратегии лечения COVID-19 приведены в таблице 4.

Таблица 4

Стратегии лечения COVID-19

ПОИСК ВАКЦИНЫ

S-гликопротеин SARS-CoV-2 является целью для большинства вакцин, разрабатываемых в настоящее время.⁸⁷ Некоторые фармацевтические компании, разрабатывающие вакцины, описаны ниже. ⁸⁸

Moderna

Moderna Therapeutics анонсировала свою первую экспериментальную вакцину на основе мРНК COVID-19 (мРНК-1273) в феврале 2020 года, готовую для тестирования на людях. В мае компания объявила, что вакцина вызвала выработку антител у всех 45 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 55 лет на этой начальной клинической стадии. В начале мая компания получила разрешение от USFDA начать исследование фазы II своей вакцины и планирует начать клинические испытания фазы III в июле.

INOVIO

В конце апреля 2020 года компания привлекла 40 здоровых добровольцев к участию в клиническом исследовании фазы I и готовится вскоре начать клинические испытания фазы II / III.

Оксфордский университет (Англия)

Клинические испытания с более чем 500 участниками показали, что потенциальная вакцина имеет 80% -ный шанс на успех при использовании модифицированного вируса для запуска иммунной системы. Университет установил партнерские отношения с фармацевтической компанией AstraZeneca, и к середине этого года планируется начать клинические испытания на поздней стадии.

Университет Квинсленда (Австралия)

Доклинические испытания были начаты в апреле с выращивания вирусных белков в культурах клеток.

CanSino Biologics и Sinovac Biotech (Китай)

CanSino Biologics была направлена на оценку безопасности и иммуногенности рекомбинантной вакцины против COVID-19 с вектором аденовируса типа 5 (Ad5), экспрессирующей гликопротеин S штамма SARS-CoV-2. Видно, что вакцина является переносимой: гуморальные ответы против SARS-CoV-2 достигают пика на 28-й день после вакцинации у здоровых взрослых, а быстрые специфические Т-клеточные ответы отмечаются с 14-го дня после вакцинации.Полученные данные определенно требуют дальнейшего расследования. ⁸⁹

Вакцина-кандидат от COVID-19 Sinovac Biotech, получившая название Corona Vac, индуцировала нейтрализующие антитела через 14 дней после вакцинации. Более 90% из 600 здоровых добровольцев, участвовавших во второй фазе исследования 1/2, показали иммунный ответ. ⁹⁰

Другие фармацевтические компании

Johnson & Johnson объявили о начале ранних стадий клинических испытаний на людях в конце июля. Pfizer также объединился с немецкой компанией для разработки вакцины; их первоначальное клиническое испытание с участием 200 человек уже началось в апреле.Тестирование на людях уже началось в США в начале мая.

ICMR, NIV И Zydus Cadila (Индия)

Недавно были представлены две вакцины-кандидаты от COVID-19 — Covaxin , разработанная Bharat Biotech в сотрудничестве с Индийским советом медицинских исследований (ICMR) и Национальным институтом вирусологии (NIV). ) и вакцина ZyCov-D от Zydus Cadila — были одобрены для фаз II и фазы III клинических испытаний на людях Генеральным контролером по лекарственным средствам Индии. ⁹¹

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пандемия COVID-19 стала международной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения.Передача через тесный контакт от человека к человеку быстро усилила распространение болезни, что еще больше затруднило сдерживание ее распространения в обществе. Пациент может быть полностью бессимптомным с положительным мазком, может иметь легкое заболевание, похожее на грипп, или может иметь серьезные симптомы, требующие госпитализации. В настоящее время не существует эффективных тестов на антитела для быстрой диагностики, но сканирование грудной клетки с помощью HRCT оказалось довольно чувствительным и специфичным.В отсутствие эффективной вакцины лечение в основном является поддерживающим с кислородной терапией, противовирусными препаратами, стероидами, HCQS и антибиотиками. Осложненные случаи и случаи, резистентные к стандартной терапии, могут потребовать иммуномодулирующих препаратов и плазмообменной терапии с использованием сыворотки выздоравливающих пациентов. Достижения в области вирусного генетического секвенирования и технологий, безусловно, проложили путь к разработке вакцины от COVID-19, и многие фармацевтические корпорации уже начали испытания на людях.

Основные сообщения

Пандемия COVID-19 распространилась по всему миру, вызвав значительную заболеваемость и смертность.
На сегодняшний день все еще существует острая потребность в эффективном, быстром и чувствительном серологическом тесте на COVID-19.
В настоящее время доступно несколько новых эффективных вариантов лечения, включая противовирусные препараты, иммуномодуляторы, кортикостероиды и плазмообменную терапию.
Поиск сильнодействующей вакцины был инициирован многими фармацевтическими учреждениями по всему миру, причем многие страны начали клинические испытания на людях.

Ключевые ссылки

Юки К., Фуджиоги М., Куцогианнаки С. Патофизиология COVID-19: обзор [опубликовано в Интернете перед печатью, 20 апреля 2020 г.]. Clin Immunol 2020; 215: 108427. DOI: 10.1016 / j.clim.2020.108427.
Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Особенности, оценка и лечение коронавируса (COVID-19). Стат Жемчуг [Интернет] . Остров сокровищ (Флорида): Stat Pearls Publishing, январь 2020 г. (последнее обновление — 18 мая 2020 г.).
Доступно https://www.mohfw.gov.in/pdf/Clinical/Management/Protocol/for/COVID-19.pdf. (по состоянию на 20 июня 2020 г.).
Доступно https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf. (по состоянию на 20 июня 2020 г.).

Текущие вопросы исследования

Каковы препятствия на пути разработки быстрого, эффективного и чувствительного серологического теста на COVID-19?
Может ли раннее внедрение HFNO и NIV улучшить прогноз пациентов в умеренных и тяжелых случаях?
Возможны ли повторные инфекции у людей, уже однажды пораженных этим заболеванием?
Может ли коллективный иммунитет повысить эффективность борьбы с COVID-19?

Определение патофизиологии по Merriam-Webster

путь · о · физ · и · ол · о · ги | \ Pa-thō-ˌfi-zē-ˈä-lə-jē \

: физиология аномальных состояний конкретно : функциональные изменения, сопровождающие определенный синдром или заболевание.

Журнал открытого доступа от MDPI

Задний план.Постэндоскопический ретроградный холангиопанкреатит (ERCP) панкреатит (PEP) остается распространенным явлением, а тяжелые осложнения связаны с ERCP. Нет предыдущих исследований, подробно описывающих влияние расы и пола среди населения США на риск ПКП. Методы. Данные были собраны по 269 «первым проведенным» последовательным ERCP с последующим разделением по расе (белые против афроамериканцев) и полу (женщины против мужчин). Всего 53 вероятных фактора риска были оценены с помощью одно- и многофакторного анализа с последующими результатами, выраженными в виде отношения шансов (ОШ) (с 95% доверительным интервалом, 95% доверительным интервалом).Наконец, был проведен анализ основных компонентов, чтобы построить модель прогнозирования риска для ПКП, которую могут использовать врачи у постели больного. Результаты. После анализа факторов риска, основанных на расе и гендерных группах, мужчины европеоидной расы с ПКП с большей вероятностью имеют в анамнезе панкреатит ( p = 0,009), более низкий гемоглобин ( p = 0,02) / азот мочевины крови (BUN ) ( p = 0,01) / креатинин до ERCP ( p = 0,07) и более низкой АМК ( p = 0.01) / креатинин после ЭРХПГ ( p = 0,07), в то время как у женщин европеоидной расы с ПКП с большей вероятностью будет более высокое количество лейкоцитов (WBC) до ERCP ( p = 0,08) и более низкое содержание амилазы ( p = 0,10). ) / билирубин ( p = 0,09) / аспартатаминотрансфераза (AST) после ERCP ( p = 0,08). Афро-американские мужчины с ПКП с большей вероятностью будут иметь более низкий вес ( p = 0,001) / меньший рост ( p = 0,0005) / более низкую щелочную фосфатазу ( p = 0.002) / AST ( p = 0,04) / аланинтрансаминазы (ALT) ( p = 0,03) до ERCP и низшей щелочной фосфатазы ( p = 0,002) / AST ( p = 0,01) / ALT ( p = 0,004) после ЭРХПГ, в то время как афроамериканские женщины с ПКП с большей вероятностью имеют в анамнезе панкреатит ( p = 0,004) / более высокий уровень липазы до ( p = 0,0001) и после ( p = 0,05). ) ERCP наряду с повышенным риском при канюлировании протока поджелудочной железы ( p = 0.0001) и инъекция ( p = 0,0001) / билиарная сфинктеротомия ( p = 0,0001). Важно отметить, что предыдущая история ERCP, повышенный уровень AST после ERCP и BUN до ERCP оказались важными клиническими признаками, прогнозирующими пост-ERCP панкреатит. Насколько нам известно, это первая известная попытка разработки системы оценки рисков для PEP среди населения США с обучением по дереву решений. Выводы. Совершенно очевидно, что факторы риска, связанные с пациентом и процедурой, различаются в зависимости от расы и пола среди населения США, что привело к разработке нового инструмента оценки риска для ПКП, который можно использовать в клинической практике.Нам необходимо продолжить более крупное проспективное исследование, чтобы подтвердить эту новую расовую и гендерную систему оценки риска для ПКП. Полная статья .