|
Форма |
Локализация поражений |
Клинические проявления, сопутствующая симптоматика | |
| Афферентная моторная афазия | Обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга |
Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное от-ношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или иначе артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в: • отсутствии артикулированной речи; • искаженном воспроизведении поз; • поисках артикуляции. Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции. |
|
| Эфферентная моторная афазия | Обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны |
В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно последовательно организованные ряды — «кинетические двигательные мелодии». При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким об-разом, в отличие от афферентной моторной афазии, где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз |
|
| Динамическая афазия | Обусловлена поражением мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных впереди от зоны Брока |
Речевой дефект проявляется главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены два варианта динамической афазии |
|
|
Вариант I характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге. Произносительные трудности незначимы |
При варианте II преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности незначимы. |
||
| Сенсорная (акустико-гностическая) афазия | Возникает при поражении верхневисочных отделов зоны Вернике |
В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смыслоразличительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи— понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими — вербальные и литеральные парафазии. |
|
| Акустико-мнестическая афазия | Обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области |
В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухоречевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. |
|
| Семантическая афазия | Возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария |
Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно способности к симультанному синтезу. Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной (пространственные предлоги, наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию формально-грамматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной. |
|
|
Форма |
Локализация поражений |
Клинические проявления, сопутствующая симптоматика | |
| Афферентная моторная афазия | Обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга |
Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное от-ношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или иначе артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в: • отсутствии артикулированной речи; • искаженном воспроизведении поз; • поисках артикуляции. Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции. |
|
| Эфферентная моторная афазия | Обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны |
В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно последовательно организованные ряды — «кинетические двигательные мелодии». При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким об-разом, в отличие от афферентной моторной афазии, где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз |
|
| Динамическая афазия | Обусловлена поражением мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных впереди от зоны Брока |
Речевой дефект проявляется главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены два варианта динамической афазии |
|
|
Вариант I характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге. Произносительные трудности незначимы |
При варианте II преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности незначимы. |
||
| Сенсорная (акустико-гностическая) афазия | Возникает при поражении верхневисочных отделов зоны Вернике |
В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смыслоразличительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи— понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими — вербальные и литеральные парафазии. |
|
| Акустико-мнестическая афазия | Обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области |
В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухоречевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. |
|
| Семантическая афазия | Возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария |
Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно способности к симультанному синтезу. Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной (пространственные предлоги, наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию формально-грамматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной. |
|
Классификация афазии. Основные формы афазии, выделенные в классификации Лурии, и их характеристика.
Существуют различные состояния вопроса о классификации афазий. Топическая классификация афазий А.Р.Лурия.
Классификации афазий: классическая, неврологическая классификация Вернике—Лихтгейма, лингвистические классификации X. Хэда, В. К Орфинской и других, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психологической, физиологической и лингвистической наук, характерный для того или иного исторического периода развития учения о речи.
В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия. Нейропсихологический подход к организации высших корковых функций А. Р. Лурия является продолжением нейрофизиологических открытий И. П. Павлова, Н. А. Бернштейна о системной организации функций и «обратной афферентации», а также нейропсихологических и психологических взглядов Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева и других психологов. В 1947 г. А. Р. Лурия формулирует принцип системного строения и динамической, поэтапной локализации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений психической деятельности, различных познавательных процессов человека. Нейропсихологическая методика, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возникающие при поражении тех или иных структур мозга; применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той или иной формы афазии, но и диагносцировать место поражения головного мозга. Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализация речевой деятельности.
А. Р. Лурия различает шесть форм афазий:
1. акустико-гностическая (22,- Вернике-задняя треть верхней височной извилины левого полушария) м-зм: нарушение фонематического восприятия) Не критичны к своему состоянию. Жаргоназия, логорея, парафазии вербальные (словесные, литеральные (звуковые), аграмматизмы, чтение, письмо, слуховая агнозия (нарушено понимание речи)
2. акустико-мнестическая афазии (21, 37- средние и задние отделы височной доли левого полушария)- ритм, понимание, парафазии, нарушение слухо-речевой памяти), — повторная речь, трудности актуализации слова (мучительно ищет слово), контоменации (слипание), аграмматизмы в роде, числе, падежном окончании), вербальные парафазии, не грубые нарушения понимания речи, отчуждения слова, много глаголов, мало сушествительных, письмо, счёт (переход через 10)
3. семантическая афазия (39-зона перекрытия, зона височно-теменных долей) м-зм-нарушение одновременных пространственных синтезов) — понимания сложных логико-грамматических конструкций, трудности родительного и творительного, на понимают метафор, пословиц, симультанная агнозия, астереогнноз узнавание на ощуп), апраксия, акалькулия. Трудности на географических картах.
4. афферентная моторная афазия(7,40, частично 5-нарушение адресаций импульсов к двигательным системам, возникающие в результате нарушения кинестетического восприятия), возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга,- дефекты артикулемы, парафазии, литеральные, трудности понимания личных местоимений, речь может отсутствовать, эмболы, конструктивно-простраственная агнозия, кинестетическая апраксия импрессивные аграмматизмы.
5. эфферентная моторная афазия(44, 45-нарушение временной организации двигательного акта, трудности переключения с одного артик.движения к другому, просодика, понимание, речевая память, аграмматизмы), эхолалии, гипомомия (снижение мимики), телеграфный стиль, персеверации, контоменации, обратный счёт, просодика, темп, много пауз.
6. динамическая афазия,(10, 46. частично 45, регуляторная апраксия, трудности проявления речевой инициативы, планирования, регуляции и контроля речевых действий) возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей), экфарии (актуализация слов, пассивны, эхопраксия, гипомимия, эхолалии, интонация, нарушение динамики, снижена речевая активность, псевдоамнестические нарушения (называние годов, имён, знакомых)
Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящих во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок, называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические» соотношения. При поражении речевых зон происходит нарушение так называемой первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, экспрессивной речи, чтения и письма зависят прежде всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.
Формы афазии.
В результате локальных поражений мозга возникают тяжелые расстройства речи, самые распространенные из них являются афазии. При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции. Клиника афазии неоднородна, различия обусловлены локализацией очага поражения.
Классификация А.Р.Лурия:
1.Моторная афазия афферентного типа. Обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны левого полушария (у правшей). Центральное расстройство – нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений (оральная апраксия). Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции (непроизвольно эти движения выполняются). Оральная апраксия лежит в основе артикуляторной апраксии, которая имеет непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Дефекты артикуляторного праксиса приводят к распаду артикуляторных поз (артикулем). В устной речи, в зависимости от грубости апраксии: отсутствие артикулем, их искаженным воспроизведением, поисками артикуляции.
2.Моторная афазия эфферентного типа. Обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны левого полушария (у правшей). Эта зона обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляторного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в последовательные сукцессивно организованные ряды – «кинетические двигательные мелодии». При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, которые препятствуют свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. Поэтому речь становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фрагментах высказывания. Это отражается на чтении, письме и понимании речи. Апраксия артикуляторного аппарата проявляется по отношению к серии артикуляторных актов. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают затруднения при произнесении слов и фраз.
3.Динамическая афазия. Обусловлена поражением в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока». Отмечается речевая спонтанность и инактивность. Различают 2 варианта: первый характеризуется нарушением функции речевого программирования (пользуются речевыми штампами), речь бедная и односложные ответы в диалоге; второй характеризуется нарушением грамматического структурирования, в речи экспрессивный аграмматизм «согласования», «телеграфный стиль». Произносительные трудности в обоих вариантах не значимы.
4.Сенсорная (акустико-гностическая) афазия. Обусловлена поражением верхне-височных отделов («зона Вернике»). Первичный дефект – нарушение фонетического слуха (распад способности к акустическому анализу звуков речи). Это приводит к грубым нарушениям импрессивной речи – понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова» (расслоение звуковой оболочки и его предметной отнесенности; звуки теряют своё стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно). Поэтому появляются в экспрессивной речи характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции), как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими (вербальные и литеральные парафазии).
5.Акустико-мнестическая афазия. Обусловлена поражением в средних и задних отделах височной области. Дефект проявляется в слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости акустических следов. Это приводитк трудности понимания развернутой речи. В собственной речи словарный дефицит, из-за вторичным обеднением ассоциативных связей слова внутри данного семантического куста и с недостаточностью зрительных представлений о предмете.
6.Семантическая афазия. Обусловлена поражением теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основное проявление речевой патологии – импрессивный аграмматизм (невозможность понимания сложных логико-грамматических оборотов речи). Этот дефект является одним из видов общего расстройства пространственного гнозиса (способности к симультанному анализу).
Область поражения | Центральный механизм (фактор) | Центральный симптом (первичный нейропсихологический симптом) | Клиническая картина | Клинико-психологическая характеристика |
Сенсорная афазия | ||||
Задняя треть верхней височной извилины левого полушария (41, 42, 22). Данные поля имеют тесные связи с нижними отделами премоторной области (44, 46, 10). | Нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи, проявляющееся в нарушении фонематического слуха. Нарушение различения звуков. | Нарушение понимания речи по типу отчуждения смысла слов; нарушение понимания обращённой речи (импрессивной речи). | — Трудности дифференциации фонем (оппозиционных и дизъюнктивных), но в первую очередь оппозиционных! — Трудности самостоятельного правильного произнесения фонем — Множество литеральных парафазий в самой речи-Речь по типу «словесного салата» с относительной сохранностью в произнесении упроченных стереотипов — Нарушение экспрессивной речи — Нарушение повтора слов и называния предметов (вследствие акустического дефекта) — В грубых случаях трудности понимания обращённой речи не зависят от сенсибилизации условий — Есть вторичные дефекты навыков чтения и письма вследствие нарушений операций звукового анализа и синтеза (парадигматические нарушения) | — Нарушение воспроизведения ритмов и ритмических структур — Трудности операций устного счёта — Нарушения функций памяти и внимания по модально-специфическому типу — Сохранны: слуховой, зрительный, зрительно-пространственный, кинестетический и тактильный анализаторы. — Сохранно восприятие интонационно-мелодической стороны высказывания (общий контекст высказывания доступен для понимания). |
Акустико-мнестическая афазия | ||||
Средние отделы коры левой височной области, расположенные вне ядерной области слухового анализатора (верхние отделы 21 и частично 37). Эта область имеет тесные связи со слуховым и зрительным анализаторами и медиобазальными отделами височной коры. | Нарушение слухоречевой памяти и зрительных предметных образов представлений. | Нарушение понимания речи, приводящее к вторичным расстройствам устной спонтанной речи. | — Вербальные парафазии — Номинативные нарушения — Нарушения понимания речи и не грубо выраженный симптом отчуждения значения слов, засчёт сужения объёма акустического восприятия — Негрубые нарушения устной речи — Повышенная тормозимость следов памяти — Парадигматические нарушения речи Все нарушения носят модально специфический характер | — Нарушение слухоречевой памяти — Дефекты оценки и воспроизведения ритмов — Нарушения внимания по модально специфическому типу при сохранности анализаторных систем — Сохранны: фонематический слух и артикуляторные функции; — Интонационно-мелодическая сторона высказывания; — Навыки чтения/письма. |
Оптико-мнестическая афазия | ||||
Задние нижние отделы височной области левого полушария (нижние отделы 21 и 37 полей на конвекситальной поверхности и нижние отделы 20 поля на конвекситальной и базальной поверхности). | Дефект оптического восприятия предмета в связи с трудностями выделения существенных признаков предмета вследствие слабости зрительных представлений. | Трудности называния предметов | — Поиск номинаций — Опора на функциональное описание предмета — Негрубые нарушения устной речи (паузы, спотыкания) — В речи встречаются вербальные парафазии — Трудности изображения предметов (невозможность выделить существенные признаки) — Расстройства парадигматических аспектов речи | — Возможны дефекты памяти и внимания по модально-специфическому типу Сохранны: — Функции зрительного и зрительно-пространственного, кинестетического и тактильного анализаторов; — Фонематический слух и артикуляция; — Восприятие и опора на интонационно-мелодическую сторону высказывания; — Спонтанная речь. |
Афферентно-моторная афазия | ||||
Нижнетеменные отделы (нижние отделы потцентральной области; 40 поле, примыкающее к 42 и 22). Данная область имеет тесные связи с височными зонами коры). | Нарушение кинестетических ощущений, обусловливающих дефекты выполнения тонких артикуляторных движений. | Нарушение правильного произнесения звуков, их замена → нарушение правильного произнесения слов. | — Трудности дифференциации артикулем — Дефекты артикулирования звуков — Нарушение устной экспрессивной речи — Превалирование литеральных парафазий (вербальных парафазий нет) — Трудности восприятия слов (первичного симптома отчуждения смысла слов нет). | — Дефекты кинестетического праксиса — Возможны симптомы нарушения пространственной ораганизации — Затруднён оральный праксис (тонкие артикуляторные движения языка; неспособность правильно поставить язык) — Вторичные нарушения счёта и дефекты образной сферы Сохранны: — Слуховой, двигательный и зрительный анализаторы; — Восприятие интонационно-мелодической стороны речи и непроизвольный уровень организации высказывания. |
Афазия и её виды — MedPsy.World
Речь — это психическая функция человека, которая представляет собой процесс общения посредством языка. Нарушения речи изучают многие дисциплины, нейропсихология же исследует разные формы патологии речи, которые возникают при локальных поражениях головного мозга.
Афазии – это системные нарушения всех видов речи (сюда относится не только высказывание, но и понимание чужой речи). Это нарушения уже сформировавшейся речи, которые возникают при поражениях левого полушария головного мозга. То есть в большинстве случаев афазии возникают у взрослых людей, у детей они возможны только при поражении мозга после того, как речь уже сформировалась. Как правило, афазии возникают у 90% правшей и 9% левшей. Мужчины ими страдают чаще, чем женщины (Например, в результате сосудистой патологии афазии возникают в 60% у мужчин и лишь в 8-12% у женщин).
Почему возникают афазии?
Афазии могут появляться по различным причинам, например из-за сосудистой патологии (инсульты, инфаркты, нарушение мозгового кровообращения), при черепно-мозговых травмах и опухолях.
Какие виды афазии бывают и как их выявляют?
- При сенсорной афазии (поражение задней трети верхней височной извилины только левого полушария) у человека нарушается фонематический слух, то есть он не различает мягкость и твердость звуков (например «пыл» и «пыль»), не улавливает звонкость и глухость букв, а также не понимает ударность слов. На понимание речи особенно влияет темп. При сенсорной афазии больной не узнает не только отдельные звуки, но и целые слова. Он также не может подобрать нужное слово (обычно это существительное), не видит разницу между «б-п», «ц-з», «к-г-х», для него эти буквы звучат одинаково (то есть он не может различить, например забор – собор – запор или голос — колос — холост). Кроме того, для сенсорной афазии характерна «словесная окрошка», когда больной произносит непонятный набор слов или же звуков, в его речь изобилует литеральными и вербальными парафазиями. Наблюдается и отсутствие связи между звучанием и значением слов. Итогом нарушаются чтение и письмо. В тяжёлых случаях понимание речи на слух затруднено, больной не может выполнить инструкцию, которую даёт ему нейропсихолог. Когда человек с сенсорной афазией слушает собеседника, он обращает особое внимание на мимику, жесты и интонацию, которые помогают ему уловить суть.
Как проверяют?
Для диагностики сенсорной афазии человеку показывают специальную карточку из нейропсихологического альбома, называют громко и чётко слова, обозначающие изображения на картинке и просят показать нужный объект. Больные с сенсорной афазией путают «коса» и «коза», «бочка» и «почка», «миска» и «мишка».
Из нейропсихологического альбома Лурии- При оптико-мнестической афазии(поражение задне-нижних отделов височной доли, 21 и 37 полей по Бродману) больные называют предметы по их признакам и функциям (Например, больной не произносит слово «стакан», а лишь обозначает, что «это то, из чего пьют» или вместо слова «стул» говорит «это то, на чём сидят»). Речь больного звучит примерно так: Я проснулся, пошел в комнату, в которой моются, почистил то, чем едят, а дальше пошёл туда, где готовят. При этой форме афазии ориентация в пространстве сохранна, чтение возможно, а письмо нарушено (аграфия). Рисунок доступен лишь в форме копирования, нарисовать что-то по памяти больной не может.
Как проверяют?
Используют всё тот же нейропсихологический альбом Лурии, показывают различные картинки, просят назвать изображённые предметы. Больной затрудняется называть необходимое слово, заменяет его другим. Также во время обследования нейропсихолог может попросить обследуемого нарисовать курицу, больной с оптико-мнестической афазией изображает её с хвостом петуха (это происходит по причине замены слова).
Классификация афазий по А.Р. Лурия. Краткая характеристика основных симптомов разных форм афазии.
В соответствии с классификацией А. Р. Лурия, базирующейся на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая из них связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса. Все афазии можно разделить на два класса, а именно: речевые нарушения, связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев речевой функциональной системы, и афазии, возникающие вследствие поражения ее эфферентных звеньев. При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие
формы афазий (у правшей): сенсорная, акустико-мнестическая, оптико-мнестическая, афферентная моторная или кинестетическая афазия и так называемая семантичекая афазии.
Сенсорная афазия –
(в тетр. кратко : отдел поражения: вторичные отделы височной области (левое полушарие) 22, 42; нарушение: понимания речи из-за невозможности выделить из речевого потока смыслоразличительных признаков речи (фонем), т.е. нарушение фонематического слуха; основной дефект — нарушение речевого слуха; основные симптомы — 1) литеральные парафазии (замена звука или буквы другой) – подсказка не поможет, 2)нарушение чтения вслух и письма под диктовку, 3) отчуждение смысла слов?
– связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов. Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы. Как уже говорилось выше, человек, помимо неречевого слуха, обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы. Речевой слух— всецело прижизненное образование— образуется только в определенной речевой среде и формируется по ее законам. Высказанные некоторыми авторами гипотезы о существовании врожденных прототипов языка, которые после рождения лишь развертываются под влиянием речевых воздействий, не получили экспериментального подтверждения. Большинство крупнейших лингвистов считают, что в качестве врожденных задатков речи можно рассматривать лишь некоторые особенности работы слухового анализатора, например, способность к большему или меньшему запечатлению слуховой информации, к более или менее быстрому овладению речью как таковой, но отнюдь не какие-то врожденные безусловные речевые рефлексы, которые после рождения только проявляются под влиянием речевых воздействий.
Речевой слух— это фонематический слух, т. е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, к
различению фонем данного языка.
Каждый язык (русский, английский, немецкий и др.) характеризуется своим набором фонематических
признаков, которые создают звуковую структуру языка, т. е. имеет свою фонематическую систему.
Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, сочетания определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка. Фонемы— это различительные единицы звукового строя языка. Таким образом, в каждом языке одни звуковые признаки выступают как смысло-различительные, а другие— как несущественные с точки зрения смысла слов.
Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных различающихся по одному или по нескольким признакам— по их звонкости (глухости) или твердости (мягкости), — меняет смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым, или фонематическим слухом— по отношению к русскому языку. Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности: устной речи, письму, чтению,— поэтому фонематический слух является основой всей сложной речевой системы. Ранняя потеря слуха (или врожденная глухота) ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы(глухонемоте) в отличие от ранней потери зрения, которая не ведет к речевым расстройствам.
Овладение иностранным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слуховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух по отношению к данному языку.
Речевой, или систематизированный, слух— весьма сложное образование. Существуют два уровня
восприятия звукового состава речи. Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий отнесения их к определенным буквам, т. е. речевой квалификации звуков. При имитации звуков речи латентные периоды речевых ответов равны приблизительно200 мс. Это очень быстрые ответы, если учесть, что время простой двигательной реакции в условиях, когда нет никакой проблемы выбора, равно 150-180 мс. Когда же стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к определенным звукам речи (буквам или категориям), то латентные периоды ответов резко возрастают. Испытуемому требуется 400 мс и больше, чтобы определить тот или иной звук речи как букву. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне— в форме квалификации звуков.
При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, 42
И 22-го полей) левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в
невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других
форм речевой деятельности.
41-е первичное и 42-е и22-е вторичные поля слухового анализатора, по классификации А. Р. Лурия, входят
в зону Т1, при поражении которой возникает сенсорная афазия. В классической неврологии эта область коры носит название «зона Вернике» — по имени немецкого невролога, впервые в 1874 году описавшего больного с сенсорными нарушениями речи вследствие поражения этой зоны.
Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека полностью исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое или несколько людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т. п., так как звуки«г—к—х» и «с—з» они не различают; слова «забор—собор—запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, т. е. вторично страдают и все другие формы речевой деятельности. В грубых случаях у больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда они правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название литеральных парафазий (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются вербальные парафазии (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральные парафазии, так как при этой форме афазий распадается первичный звуковой состав слова, т. е. восприятие тех элементов (звуков), из которых оно складывается.
У больных с сенсорной афазией резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен образец,
который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и
чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения
фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранна артикуляция, им доступны любые оральные движения (по образцу).
В клинике локальных поражений головного мозга нередко встречаются стертые формы сенсорной афазии, когда для выявления сенсорного дефекта требуются специальные усложненные (сенсибилизированные) пробы. К их числу относятся пробы на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слов, на подсказку слов, на письмо под диктовку слов с оппозиционными фонемами и др.
Акустико-мнестическая афазия –
(из тетр. кратко: отдел поражения – средние отделы височной области 21 и частично 37 поля; нарушение (основной дефект) – нарушение слухоречевой памяти в следствие повышенной тормозимости следов интерферирующими воздействиями; основные симптомы – 1) сужение объема воспроизведения, 2) «краевой эффект» запоминания, 3) нарушение порядка воспроизведения, 4) нарушение понимания речи, 5) нарушение устной экспрессивной речи) –
возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора. Это верхние отделы 21-го и частично 37-го полей, которые А. Р. Лурия относит к зоне Т2.
Акустико-мнестическая афазия как самостоятельная форма афазии впервые описана А. Р. Лурия(1947). Раньше она обозначалась как амнестическая афазия. Некоторые авторы продолжают употреблять это название до сих пор. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.
Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении на слух десяти слов, не связанных между собой по смыслу, шесть-семь слов(7±2). «Магическая» цифра 7, как известно, определяет объем оперативной кратковременной памяти (в том числе и слухоречевой). У некоторых людей объем кратковременной слухоречевой памяти достигает десяти-двенадцати слов, а иногда и больше. У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до трех, а иногда и до двух элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить длинную фразу, возникает вторичное— из-за слабости слухоречевых следов— непонимание устной речи, поскольку ее понимание в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом и/или скоростью речевого сообщения. У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазий и др., т. е. нарушения речи амнестического типа. Их речь характеризуется скудностью, частыми пропусками слов (обычно существительных). Центральным симптомом является снижение объема запоминания, проявляющееся в различных пробах. В опытах на повторение и сохранение серий слов у больных наряду со снижением объема воспроизведения, как правило, нарушается и порядок воспроизведения, поскольку сохранение последовательности слов также зависит от состояния мнестических процессов.
Вследствие акустико-мнестической афазии у больных снижается скорость переработки словесной информации. Для правильного воспроизведения образца (слова, слога или буквы) им требуется предъявлять задание медленно и с небольшими интервалами, так как в противном случае может возникнуть уже вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают усиление процессов ретроактивного и проактивного торможения следов. Ретроактивное торможение проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывания предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов «дом, лес, стол, кот» больной может повторить только последнее слово «кот»). Это торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв) «назад».
Феномен проактивного торможения заключается в невозможности больного повторить какие-либо
элементы словесного последовательного материала кроме одного-двух первых слов. Так, при предъявлении
той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом». Это торможение, направленное в ряду
речевых элементов (слов, слогов, букв) «вперед».
Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции— лучшего
воспроизведения словесного материала через несколько часов после его предъявления.
Все эти феномены отражают нарушения работы слухоречевой системы на мнестическом уровне.
Физиологические механизмы этих нарушений изучены пока недостаточно. Предполагается, что одним из них является механизм «уравнивания интенсивности следов», в связи с чем и новые, и прежние («побочные») следы воспроизводятся с равной вероятностью (А. Р. Лурия и др., 1967).
Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой системе четко проявляются во всех формах речевой деятельности: в устной активной речи, при повторении слов, письме под диктовку и др.
Следует отметить, что больные и с сенсорной, и с акустико-мнестической афазией активно используют в
своей речи интонацию, пытаясь с ее помощью передать содержание сообщения. Часто слова
сопровождаются усиленной жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой
дефект.
Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти две формы афазий отражают разную степень патологии данного звена.
Другое афферентное звено речевой системы— зрительное. Поражение этого звена приводит к другим
речевым расстройствам.
Оптико-мнестическая афазия – (тетр. кратко: отдел поражения – заднее-нижний отдел височной области (у правшей) – 21, 37 и 20 поля; основной дефект – распад зрительно-мнестического звена речевой системы; основные симптомы — 1) неспособность правильно назвать предмет, 2) слабость зрительных образов слов, 3) попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета, 4) невозможность нарисовать даже элементарные предметы) –
возникает при поражении задненижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся нижние отделы 21-го и 37-го полей на конвекситальной поверхности полушария и задне-нижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхностях мозга. В классической неврологии эта форма афазий носит название номинативной амнестической афазии (или оптической амнезии). Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, при которой больные неспособны правильно называть предметы. В основе этой формы афазий лежит слабость зрительных представлений— зрительных образов слов.
В исследованиях А. Р. Лурия (1975 и др.) и его сотрудников установлено, что в этих случаях распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительными образами слов и их наименованиями. В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В описаниях нет четких
зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета.
У больных с оптико-мнестической афазией нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств: они хорошо ориентируются и в зрительном пространстве, и в зрительных объектах. Однако у них часто нарушена способность изображать объекты. Специальное изучение их рисунков показало, что в ряде случаев они не могут нарисовать даже элементарные предметы (например, стол, стул, дом и т. п.), что доступно любому здоровому человеку, не имеющему специальных художественных способностей и не обученному рисованию. Этот дефект связан с нарушениями зрительных образов и входит в один комплекс симптомов вместе с расстройством называния предметов. Больные могут копировать рисунки, но не могут рисовать предметы по инструкции, т. е. по памяти (А. Р. Лурия, 1962). Более грубо у этой категории больных страдает называние объектов при относительной легкости называния действий. Нарушение называния объектов у больных с оптико-мнестической афазией является центральным симптомом; другие речевые функции страдают при этом вторично.
В целом, в соответствии с классификацией А. Р. Лурия, амнестическая афазия встречается в двух формах: в виде акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии. Очаги поражения в пределах левого полушария (у правшей), расположенные ниже, сопровождаются более грубыми нарушениями зрительного звена речевой системы. При поражении нижних отделов коры затылочных (или затылочно-теменных) областей левого полушария возникает первичная оптическая алексия (нарушение чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв (оптическая литеральная алексия), либо целых слов (оптическая вербальная алексия). В основе этого
расстройства лежит нарушение зрительного восприятия букв или слов. Таким образом, нарушение чтения в этом случае входит в синдром гностических расстройств. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария (у правшей) нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта. Реже встречается правосторонняя оптическая алексия.
Афферентная моторная афазия – связана с выпадением (или ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), а именно 40-го поля, примыкающего к 22-му и 42-му полям, или задней оперкулярной области коры. В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит какое-либо слово, конечно, не осознаются. Однако кинестетическая речевая афферентация играет очень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности (произношении слов) у взрослого. Существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием; это, в частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если у детей, которые только обучаются грамоте, затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или зажать язык зубами), то у них резко возрастает количество ошибок, потому что артикуляция необходима для анализа звукового состава слов, особенно у детей. В результате можно констатировать, что на первых этапах формирования речи связь звукового и артикуляционного анализа слов прослеживается очень четко.
На важную роль кинестетической речевой афферентации в нормальном функционировании всей речевой системы указывают данные изучения последствий поражения ее кинестетического афферентного звена. При выпадении артикуляционного звена речевой системы — кинестетической основы речи— нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими (по типу литеральных парафазий) вследствие трудностей дифференциации близких артикулем (т. е. артикуляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков образуется преимущественно при участии передней части языка: («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другие звуки— заднеязычные— образуются при преимущественном участии задней части языка(«г», «х», «к»). Звуки каждой из этих групп, различные по звуковым характеристикам, произносятся с помощью близких артикулем. При снижении способности к дифференциации артикулем возникает феномен смешения этих звуков (внутри каждой группы). Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат» как «хадат», слово «слон», как «снол» или «слод» и т. п. Нарушение произношения слов является первичным симптомом поражения речевой системы, поэтому афазия, которая возникает в этих случаях, называется моторной. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики. Эти нарушения отчетливо проявляются при письме. Важно отметить, что такие больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, т. е. сходно артикулируемые слова, но и неправильно воспринимают их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. Поэтому поражение нижнетеменной коры ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.
Кинестетическая моторная афазия впервые описана А. Р. Лурия как особая форма моторной афазии. Раньше предполагалось, что существует только одна форма моторной афазии. Некоторые авторы до сих пор придерживаются этой точки зрения. Моторную афферентную афазию можно сопоставить с апраксическими мануальными расстройствами. Это своего рода речевая апраксия, или апраксия речевого артикуляторного аппарата. У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис. У них затруднено произвольное выполнение разных оральных движений по инструкции, а также по показу. Например, больной не может надуть одну или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т. п. Эти движения не входят в состав речевой деятельности, они более просты, примитивны, тем не менее часто и такие движения распадаются вследствие общих трудностей произвольного управления оральным аппаратом. Однако нередко афферентная моторная апраксия протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса. В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями. Нарушения только орального праксиса при сохранности речевой моторики наблюдаются при поражении нижнетеменных отделов правого полушария (у правшей).
Трудности артикулирования звуков речи у больных с афферентной моторной афазией проявляются в разных заданиях, например в задании повторить определенные звуки речи (несколько гласных звуков). Быстрое повторение гласных звуков обычно выявляет артикуляционные дефекты даже у больных с тонкими симптомами моторной афферентной афазии. Еще большие трудности возникают в случае повторения согласных звуков, произносимых с помощью близких артикулем, а также слов с сочетанием согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа
«пропеллер», «пространство», «тротуар» и др.). Характерно, что такие больные обычно понимают, что они произносят слова неверно, чувствуют свою ошибку, но их язык как бы не подчиняется их волевым усилиям. При афферентной моторной афазии вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются и другие формы речи. Как уже говорилось выше, у подобных больных нарушено письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем даже при тонком речевом дефекте затруднение артикуляции ведет к ухудшению написания слов. Чтение вслух хорошо упроченных (привычных) слов более сохранно, но сложные слова так же, как и в активной устной речи, произносятся неверно, с литеральными заменами.
Семантическая афазия (или «так называемая семантическая афазия» — по А. Р. Лурия (некоторые авторы выделяют как самостоятельную форму «проводниковую афазию», однако А. Р. Лурия рассматривал ее как вариант афферентной моторной афазии.)) возникает при поражении зоны ТРО(temporalis-parietalis-occipitalis) — области коры, находящейся на границе височных, теменных и затылочных отделов мозга: 37-го и частично 39-го полей слева. Зона ТРО относится к третичным областям коры, или к заднему ассоциативному комплексу. Название «семантическая афазия» А. Р. Лурия считал неудачным, так как в этом случае распадается не вся речевая семантика, а лишь строго определенные семантические категории; в связи с этим А. Р. Лурия нередко обозначал ее «так называемая семантическая афазия». Поскольку речевая семантика в той или иной степени страдает при любой форме афазий, обозначение ее как семантической неправильно и по существу. Тем не менее, это название вошло в литературу. Долгое время нарушения, возникающие при этой форме афазий, описывались как интеллектуальный дефект. Так, К. Гольдштейн предполагал, что у данной категории больных имеется общее снижение интеллектуальных функций, или общее снижение «абстрактной установки». Таким образом, считалось, что это нарушение характеризует интеллектуальную, а не речевую сферу. Однако при специальном анализе этого дефекта А. Р. Лурия удалось доказать, что нарушения у этих больных отнюдь не распространяются на любые интеллектуальные операции, а касаются лишь понимания определенных грамматических конструкций. Оказалось, что в этих случаях страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, т. е. когда для понимания каких-либо слов или выражений требуется одновременное мысленное представление нескольких явлений.
Определяя основной дефект, характерный для больных с семантической афазией, А. Р. Лурия отмечал, что у них страдают симультанный анализ и синтез, или возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. Данный фактор также можно отнести к афферентным, но он, безусловно, имеет более сложную природу, чем все предыдущие, и связан с целым комплексом афферентаций, опосредующих у человека пространственные (гностические) и «квазипространственные» (интеллектуальные) функции.
Больные с семантической афазией не понимают многих грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения. Это следующие конструкции.
♦ Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или«крест под кругом», т. е. не понимают пространственных отношений, выраженных с помощью предлогов.
♦ Слова с суффиксами, например, «чернильница», «пепельница», где суффикс «ца» означает вместилище, т. е. выражает пространственные отношения.
♦ Сравнительные отношения. Больные не понимают предложений типа «ручка длиннее карандаша», «карандаш короче ручки» или «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?» (тест Бине). Понимание такого рода конструкций требует мысленного сравнения двух или трех объектов, т. е. Симультанного (одновременного) анализа. В данном случае слова связаны «квазипространственными» отношениями, поскольку в подобных конструкциях отсутствует собственно пространственное содержание.
♦ Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата», «мамина дочка», «дочкина мама» и т. д. Для больных эти выражения непонятны. Им понятны слова «мама» и «дочка» по отдельности, но не
сочетание слов «мамина дочка», выражающее отношение между ними.
♦ Временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями. Например: «Перед завтраком я прочитал газету» или«Прежде чем поехать в город, он зашел к товарищу» и т. п.
♦ Пространственные конструкции, например: «Солнце освещается Землей. Земля освещается солнцем. Что верно?» В этом случае больные не могут выбрать правильный ответ.
♦ Выражения, в которых имеются логические инверсии, например: «Колю ударил Петя. Кто драчун?» Для понимания таких предложений надо мысленно представить двух действующих субъектов.
♦ Выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга, например: «В школу, где учится Ваня, пришел лектор, чтобы сделать доклад». В этой фразе выражение «где учится Ваня» — только определение школы. Такого рода конструкции со сложными определениями тоже непонятны больным.
♦ Предложения с «переходящими» глаголами, например: «Вера одолжила деньги Маше. Сережа одолжил
деньги у Коли. Кто кому должен?»
Понимание всех перечисленных выше речевых конструкций, которые в большинстве случаев отражают «коммуникацию отношений», а не«коммуникацию событий», основано на сохранном симультанном пространственном анализе и синтезе, т. е. способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу.
Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром вместе с семантической афазией входят также нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса. Изучение расстройств понимания определенных грамматических конструкций при «так называемой семантической афазии» представляет большой интерес для современной лингвистики, поскольку помогает понять сущность тех вербально-логических операций, которые их объединяют, и тем самым вскрыть закономерности построения языка.
Итак, все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентации (пространственной и «квазипространственной»), которая лежит в основе симультанного анализа и синтеза.
Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.
Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны)— 44-го и частично 45-го полей. Это зона Брока, названная так по имени ученого, впервые описавшего в 1861 году нарушения речевой моторики у больного с поражением данной области мозга. В литературе эта форма афазий нередко называется афазией Брока. При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определенной степени понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова, и целые фразы). Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип («эмбол») «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с разной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль. При менее грубых поражениях этой зоны моторная эфферентная афазия протекает иначе. В таких случаях звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, нет и четко выраженной оральной апраксии. Однако страдает собственно двигательная (или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. Этот тип нарушения речи А. Р.Лурия описывал как нарушение «кинетической мелодии» речевого акта. Данная форма афазий входит в синдром премоторных нарушений движений (кинетической апраксии), когда центральным дефектом являются трудности переключения с одного движения на другое, т. е. невозможность выполнения серийных двигательных актов. Существует большое сходство между нарушениями речевой моторики и нарушениями движений рук, которые возникают при поражении премоторной области левого полушария мозга (у правшей). В этих случаях нарушения как речевой, так и мануальной моторики характеризуются двигательными персеверациями, инертным повторением движений. При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому— возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии. Характерно, что отдельные звуки больные артикулируют верно, могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или в более легких случаях слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элементов. Даже при тонких, стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и сочетания слов (типа скороговорок и т. п.). Нарушения плавного протекания активной устной речи (дефекты ее автоматизированности) приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности: письма, чтения и даже понимания речи (при определенных сенсибилизированных условиях). Как известно, зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга, и эти области работают вместе как единая система. Поэтому поражение зоны Брока отражается и на работе височных структур левого полушария, что приводит к трудностям восприятия устной речи (вторичный симптом). Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазий, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи.
Динамическая афазия – связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля премоторной области коры, непосредственно примыкающие к зоне Брока спереди и сверху. Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария (у правшей) приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К. Кляйстом в 1934 году под названием «дефекта речевой инициативы». Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. На вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно. Сначала было принято считать, что этот дефект -проявление общей адинамии, характеризующей всю психическую деятельность таких больных, в том числе и речевую сферу, и не является самостоятельной формой афазий. Однако А. Р. Лурия впервые доказал, что «дефект речевой инициативы» представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазий. Основой этой формы афазий являются нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, связанные с трудностями ее порождения: больные не могут составить элементарную фразу, не в состоянии развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы (например, рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. И уже совсем недоступно для них написать сочинение на заданную тему (или рассказать его).
Один из методов, выявляющих этот дефект, — это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5-7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, острых и т. п.) или перечислить животных, обитающих на севере, и т. п. В этих случаях больные могут назвать 1-2 предмета и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Нередко при выполнении заданий типа «назовите семь красных предметов» больные называют только те, которые находятся непосредственно перед ними («Красная книга, красная кофточка». — «Еще?» — «Красная кофточка». — «Еще?» — «Красная кофточка» и т. д.). Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предлагается вспомнить несколько существительных, а затем несколько глаголов, то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни одного глагола (или1-2). Эта диссоциация, характерная для больных с динамической афазией, противоположна той, которая наблюдается у больных с оптико-мнестической («амнестической номинативной») афазией, когда больным труднее актуализировать существительные, чем глаголы. Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях высказывания, связана прежде всего с дефектами внутренней речи. Для нормальной внутренней речи, как известно, характерна предикативность. Согласно Л. С. Выготскому (1960), внутренняя речь состоит из «психологических сказуемых» (не обязательно глаголов). У больных с динамической формой афазий предикативность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания. Трудности речевого высказывания у таких больных связаны с нарушениями не только внутренней речи как внутренней программы высказывания, но и процесса реализации этой программы во внешней речи. Больным с динамической афазией свойственны нарушения грамматической и
синтаксической организации речи. Аграмматизм у них проявляется в виде пропусков глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, неразвернутости коротких и простых предложений, более частого употребления существительных в именительном падеже и др. Эти дефекты речевого высказывания, связанные с инактивностью и нарушениями внутренней планирующей речи, с трудностями перешифровки замысла в грамматические структуры языка, проявляются в различных формах экспрессивной речевой деятельности (устной и письменной), отражаясь также и на интеллектуальной сфере больных в виде обеднения и снижения уровня вербально-логических операций.
Афазия – ответы на главные вопросы
С тех пор множество ученых уточняли и расширяли представления о проявлениях и мозговых основах афазии. Из российских ученых нужно выделить нейропсихолога Александра Романовича Лурию. Во время Великой Отечественной войны он руководил крупным госпиталем в Челябинской области, куда попадали солдаты с огнестрельными ранениями головы, часто вызывавшими афазию. Во многом основываясь на этих клинических наблюдениях, Лурия разработал свою классификацию афазии, которая принципиально отличается от западной и до сих пор используется в клинической практике в России.
Симптомы афазии
Один из наиболее распространенных симптомов афазии — это сложности с тем, чтобы вспомнить слово. Наверное, каждому человеку знакомо ощущение, когда знаешь слово, оно вертится на языке, но не можешь его в нужный момент вспомнить. Люди с афазией постоянно испытывают это неприятное чувство.
Но при афазии может встречаться и множество других симптомов в зависимости от типа. При небеглых типах афазии, подобных описанному Полем Брока, у пациентов нарушена беглость речи. Они говорят мало, запинаются, а в самых тяжелых случаях совсем не могут говорить или используют всего одно слово или слог в любых ситуациях общения. Иногда это бывает даже нецензурная лексика, что шокирует их родственников. При небеглых типах афазии сложно соединять слова в связные предложения, использовать слова в правильном порядке и в нужных грамматических формах. Человек хочет сказать: «Моя жена вчера ходила в магазин», а вместо этого получается: «Жена магазин ходить».
При беглых типах афазии, подобных описанным Карлом Вернике, люди говорят бегло, без сильных запинок, но при этом речь может напоминать «словесный салат», используются неподходящие или несуществующие слова. Например, вместо того же предложения «Моя жена вчера ходила в магазин» человек произносит: «Мама вчера ходила за лапамасин». Также людям с беглой афазией сложно понимать чужую речь. Сам по себе слух не нарушен, но родной язык начинает звучать как иностранный, смысл непонятен.
Очень важно, что при любых типах афазии пациенты испытывают сложности именно с тем, чтобы облечь свои мысли в слова и понять смысл чужих слов. Сами по себе мыслительные процессы при этом не нарушены, все знания о мире сохраняются. Даже если человек смотрит на тарелку и называет ее «чашка», «ларетка» или никак не может назвать, он все равно прекрасно понимает, что это предмет посуды, в него можно налить суп и поесть из него ложкой. То есть знания о мире и мышление остаются прежними, а теряется лишь словесная оболочка.
Классификация афазии
В России и на Западе используются принципиально разные классификации афазии. Западная классификация основывается на трех простых критериях: насколько человек способен порождать речь, понимать чужую речь и повторять услышанное. При афазии Брока нарушены порождение речи и повторение, при афазии Вернике — понимание речи и повторение, при проводниковой афазии — только повторение, а порождение и понимание сохранны.
В России используется принципиально другая классификация Лурии. Она основана на синдромном подходе. То есть выделяется единый механизм, который обуславливает наблюдающиеся у пациента нарушения на всех уровнях. Например, при эфферентной моторной афазии человеку сложно составлять из слогов слова, а из слов — предложения. Точно так же на невербальном уровне, в других психических функциях ему сложно повторять серию движений или выполнять действия в определенной последовательности. Выстраивание элементов в последовательности — это единый нейропсихологический механизм, обуславливающий нарушения.
Что происходит с мозгом при афазии
Афазия возникает, когда поражена какая-либо область мозга, вовлеченная в речь. У правшей, как правило, афазия возникает при поражении левого полушария, поскольку у них именно оно играет основную роль в речевых процессах. У левшей речь может больше полагаться и на правое полушарие, и на оба сразу.